发作包括≥5个精神或躯体症状并且持续≥2周可被列入重性抑郁。症状必须包括很严重的悲伤达到失望或绝望的程度（通常被称作抑郁情绪）或是对通常的活动失去兴趣或是愉快感（快感缺失）。其他精神症状包括无价值感或内疚、反复想到死或自杀、集中注意力的能力减退和时常易激惹。躯体症状包括体重或是食欲变化、精力丧失、疲劳感、精神运动性抑制或激越以及睡眠紊乱（如失眠、睡眠过多、早醒）。患者可能看起来很痛苦、眼中含泪、眉头紧皱、嘴角下垂、萎靡的姿势、眼神接触差、缺乏面部表情、肢体活动和语言变化（如声音很小、缺乏韵律、使用单音节词）。外表看起来可能会和帕金森氏病混淆。有些患者的抑郁情绪如此之低以至于眼泪都哭干了，他们觉得不能体验通常的情感而感到世界变得没有颜色和生气。营养情况可能严重受损，需要立即干预。有些抑郁病人忽略了个人卫生，甚至忽略了他们的孩子、其他所爱的人或宠物。

重性抑郁通常分为几个亚型：

程度低或是阈值下，且持续时间超过2年的抑郁症状被列入心境恶劣。典型的恶劣心境症状在青少年期逐渐起病，在接下来的多年或是十来年病程病情变化很少（诊断需要病程≥2年）。心境恶劣的病程中会有间歇性的严重的抑郁发作。患者存在习惯性的忧郁、悲观、缺乏幽默、被动、嗜睡、内向、对自我和他人吹毛求疵而且抱怨。慢性抑郁状态的患者，不论出于恶劣心境还是重性抑郁发作中，都更可能伴发焦虑、物质滥用或人格障碍（如边缘性人格障碍）。

不满足抑郁症标准的抑郁症状群被划分为NOS抑郁，如轻度抑郁症需要满足病程≥2周，但症状不达到5条。短暂的抑郁具有与重症抑郁症相同的症状，但仅持续两天到两周。经前期焦虑综合征包括抑郁情绪、焦虑、活动兴趣下降，仅出现在多数月经周期中，从黄体期延续到月经后的数天内。

在DSM-IV中没有被作为抑郁症的一种类型，在此仍将其称为焦虑抑郁，指轻度的焦虑和抑郁症状混杂在一起，呈断续的慢性病程。因为混合性焦虑抑郁中的抑郁症状更严重，所以应当作抑郁症进行治疗。

抑郁需要和颓废相鉴别，其他的精神障碍（如焦虑）也可能混淆诊断。有时可能存在不止一种诊断，但重性抑郁症（单相抑郁）一定要和双相障碍区别开（ 双相障碍）。

老年患者中，抑郁症有时会表现为抑郁性痴呆（以往称假性痴呆）与痴呆的表现极其类似，如注意力下降、精神运动性迟滞（ 痴呆）。另外，早期的痴呆也可以存在抑郁。总体而言，如果诊断不明确，应先尝试抗抑郁治疗。

鉴别慢性抑郁障碍（如恶劣心境）与物质滥用有时很困难，特别是两者可能合并存在并相互影响。

应排除可能导致抑郁的躯体疾病。甲状腺功能低下是常见的导致抑郁的疾病，特别是在老年人中。帕金森病的表现与抑郁症类似（如乏力、缺乏表情、行动减少），需进行详细的神经系统体检排除该疾病。

抑郁症没有特异性的实验检查。间脑边缘系统功能障碍检查很少能确诊疾病或有帮助。但实验室检查对于排除引起抑郁的躯体疾病是必需的，包括血常规、促甲状腺激素水平、常规电解质、维生素B₁₂,、叶酸水平。另外，有时也需要检查毒品滥用的情况。

医生需要每周一次或每两周一次对患者的病情进行了解，提供支持和教育直到疗效稳定。电话访问可以作为门诊的补充。

患者或其家人可能会对患有精神障碍感到担心或尴尬。医务人员可以向患者作以下解释：抑郁症是由生物学紊乱引起的严重疾病，需要专业治疗并且预后比较好；并可以告诉患者及其家人抑郁症不是患者性格缺点（如懒惰、虚弱）的反应；还应告诉患者病情的恢复过程会有波动，让他们事先所准备提高依从性。

鼓励患者逐渐增加活动（如散步、有规律的锻炼等），通过社会交往来平衡他们活动退缩的欲望。医生应提醒患者不要自责，告诉他们这些想法也是疾病表现的一部分，随着疾病的好转会消失的。

个人或团体的认知-行为治疗对于轻度的抑郁症患者有效。认知-行为疗法越来越多的用于治疗抑郁症患者的惰性和自我否认。对于抗抑郁药物治疗的中到重度抑郁症患者合并认知-行为疗法也有效。认知-行为疗法可以提高应对技巧，通过支持和引导提高受益，改善认知曲解，鼓励病人逐渐的重建社会和职业角色。夫妻治疗有助于减轻夫妻之间的紧张和不协调。长期的心理治疗不必要，除非患者的人际交往长期具有问题或患者对短暂的治疗没有反应。

SSRIs抑制5-TH再摄取，包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林。SSRIs拥有相同的作用机制，但由于存在不同临床特性，选择药物很重要。SSRIs的治疗窗较广，且服药容易，很少需要进行剂量调整（除氟伏沙明外）。

SSRIs通过抑制突触前5-HT再摄取，致使更多的5-HT作用于突触后5-HT受体。SSRIs选择性作用5-HT系统，但对不同5-HT受体却没有特异性。因此，SSRIs作用5-HT₁受体，发挥抗抑郁和抗焦虑作用；也作用5-HT₂受体，常引起焦虑、失眠、性功能障碍；作用5-HT₃受体，导致恶心和头痛。所以SSRIs一方面缓解焦虑，另一方面又引起焦虑。

在开始使用SSRIs一周内或增加剂量时，不少患者似乎更易激惹、抑郁、焦虑。因此患者及其亲属应被告知这种可能性，在治疗中出现症状恶化，应求助医生。易激惹、抑郁、焦虑应被密切观察，如果这些情况没有被观察并被迅速处理，一些年幼的儿童和青少年将可能自杀。最近的研究显示在服用SSRIs起始的几个月内，存在自杀观念、自杀行为、自杀未遂的儿童和青少年比率日益增加（5-HT调质、5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂也应观察此类情况）。临床医生应根据风险权衡利弊。

超过1/3或以上的患者会出现性功能障碍（尤其达到高潮困难、性欲降低和勃起功能障碍）。一些SSRIs也能引起体重增加，其他药物特别是氟西汀在起始几个月内可导致厌食症状。SSRIs很少存在抗胆碱能、抗肾上腺素作用和影响心肌传导，镇静作用很小或没有，但是SSRIs治疗前几周，一些病人出现嗜睡的情况。另外，有人发生腹泻。

药物的相互作用一般不常见，然而氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明能抑制CYP450酶。此情况能导致严重的药物相互作用。例如，帕罗西汀、氟伏沙明能抑制某些β阻滞药的代谢，包括普萘洛尔和美托洛尔，可能引起低血压和心动过缓。突然停药会引起停药反应（如激惹、焦虑、恶心），氟西汀的停药反应较轻。

这些药物主要阻止5-HT₂受体以及抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取。5-HT调质包括萘法唑酮、曲唑酮、米氮平。此类药有抗抑郁和抗焦虑作用，但不引起性功能障碍。与多数抗抑郁药不同，萘法唑酮不遏制快眼动相睡眠，并促进静息睡眠。萘法唑酮能干扰肝药物代谢酶，且与肝衰竭有关。

曲唑酮与萘法唑酮相似，但不抑制突触前5-HT再摄取。与萘法唑酮不同，曲唑酮能引起阴茎异常勃起（发生率为1/1000），并且作为α₁去甲肾上腺素能阻滞剂，可引起体位性低血压。曲唑酮有非常强的镇静作用，它治疗抑郁的剂量（>200mg/d）受到限制。对于失眠的抑郁症病人，在睡前常给予50～100mg。

米氮平抑制5-HT再摄取和阻止α₂肾上腺素受体、5-HT₂受体、5-HT₃受体。这导致更有效的5-HT功能和去甲肾上腺素功能，且无性功能障碍和恶心。米氮平无心脏方面的不良作用，与肝药物代谢酶作用小，一般有很好的耐药性，但可通过阻断H₁引起镇静和体重增加。

这类药物（如文拉法辛和度洛西汀）有双重的5-HT和去甲肾上腺素作用机制，与三环抗抑郁药作用相同。然而，它们的毒性与SSRIs接近；在起始2周，最常出现恶心。文拉法辛略优于SSRIs，对于严重的或难治性抑郁症的患者有较好的疗效。文拉法辛没有强的蛋白结合作用，实际上也不与肝药物代谢酶作用。与其他药物合用几乎不存在危险。可是突然停服此药则会出现停药症状（易怒、焦虑、恶心）。度洛西汀与文拉法辛在疗效和不良反应方面相似。

机制尚不清楚，可以影响儿茶酚胺能、多巴胺能和去甲肾上腺素能系统的功能，但不影响5-HT能系统。

这类药物中目前只有丁氨苯丙酮，适用于伴有注意力缺陷且活动增多的抑郁症患者、可卡因依赖的患者和尝试戒烟的患者。丁氨苯丙酮可以引起少数患者血压升高，但无其他心血管方面的不良反应。大剂量的丁氨苯丙酮可以引起0.4％的患者癫痫发作，如日剂量>mg/次×3次/天或服用维持释放（sustained-release）的制剂大于200mg/次×2次/天，或服用缓释片>450mg/天，对于处于饥饿状态的患者风险增大。丁氨苯丙酮对性功能没有影响，尽管它对肝脏的CYP2D6酶存在抑制作用，但与其他药物的协同作用较少。丁氨苯丙酮的精神激动作用很常见，但是维持释放或缓释片时这一作用将明显减少。

这一类药物曾经是主要的抗抑郁药，包括三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙米嗪和地昔帕明）、改良的三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁药。这些药物增加了去甲肾上腺素的获得，在一定程度上阻断了突触间5-HT的再摄取。长期使用可以下调突触后膜α₁肾上腺受体的功能，是常见抗抑郁药的最终作用机制。

尽管有效，但这类药物现在很少用，因为与其他抗抑郁药物相比剂量较大时容易引起中毒反应。杂环抗抑郁药的不良反应与对毒蕈碱、组胺和α₁肾上腺的阻断作用有关。许多类杂环抗抑郁药具有较强的抗胆碱能作用，因此不适用与老年患者、前列腺增生患者、青光眼患者或慢性便秘的患者。所有杂环抗抑郁药，尤其是马普替林和氯米帕明，容易降低癫痫发作阈值。

这些药物抑制3类生物源性胺（去甲肾上腺素、多巴胺、5-TH）和其他苯乙胺氧化脱氨基反应。MAOIs对正常情绪有很少或无影响。当其他抗抑郁药无效时，使用此类药治疗抑郁（如在SSRIs对非典型抑郁症无效时）。

在美国已作为抗抑郁药进入市场的MAOIs（如苯乙肼、反苯环丙胺、异唑肼）作用是不可逆转的和非选择性的（抑制单胺氧化酶-A和B）。另一种MAOIs（司来吉兰）的贴剂在小剂量下仅抑制MAO-B，可以用药。

同时抑制MAO-A和MAO-B的MAOIs，如果同时食用一种拟交感神经药或含有酪胺或多巴胺的食物会引起高血压危象。这种影响被称为奶酪反应，因为熟奶酪含有很多酪胺。由于考虑到此反应，所以MAOIs不能作为一线用药。小剂量的司来吉兰不需要控制饮食，大剂量时才需要注意（6mg贴剂）。更具有选择性和可逆性的MAOIs（如吗氯贝胺、贝氟沙通）只抑制单胺氧化酶-A，同时药物间的相互作用相对较少，但这些药物在美国仍然不能获得。为了防止发生高血压和热危象，服用MAOIs的病人应该避免服用拟交感神经药（如伪麻黄碱）、右美沙芬、利舍平、哌替啶，还应避免食用麦芽制的啤酒、基安堤葡萄酒、雪利酒、甜酒、含有酪胺或多巴胺过多的食物（如香蕉、蚕豆、发酵物、罐装无花果、葡萄干、酸奶酪、奶酪、酸奶油、黄豆酱、酒熏鲱鱼、鱼子酱、肝制食品、肉）。这样的高血压反应体征一出现，要立即送往最近的急救中心，患者也可以携带1或2片25mg片剂的氯丙嗪立即口服。

常见的不良反应包括勃起功能障碍（反苯环丙胺很少见此不良反应）、焦虑、恶心、头昏、失眠、足部水肿和体重增加。MAOIs不应该与其他抗抑郁药合用，且两种药的使用间期至少为两周（氟西汀需5周，因其有较长半衰期）。MAOIs与影响5-TH系统的抗抑郁药（如SSRIs、萘法唑酮）合用能导致恶性综合征（恶性过热现象、肌肉断裂、肾衰、癫痫发作、死亡 神经阻滞剂恶性综合征）。正在服用MAOIs同时需要止喘、抗变应性、局部或全身麻醉的患者应该在精神科医生治疗的同时请内科医生、牙科医生或专长于神经精神药理学的麻醉医生会诊。

选择药物可以依据既往对某种特定抗抑郁药的反应。另外，SSRIs是一线选择的药物。虽然不同SSRIs对典型的抑郁症有相同的疗效，但是那些药物某些特性使之或多或少适合某种特定患者（见 抗抑郁药）。

如果一种SSRI无效，那么可以用另一种SSRI代替，但是选用另一种作用机制的抗抑郁药可能更有效。对于其他抗抑郁药序贯试验，高剂量的反苯环丙胺（20至30mg/每日两次口服）常能有效治疗难治性抑郁。这应由一名使用MAOIs有经验的医生实施。在难治病例中，病人和家属的心理治疗特别重要。

SSRIs常见的副作用之一——失眠，能通过降低药物剂量或加用小剂量曲唑酮或另一种镇静抗抑郁药。初期的恶心和腹泻通常能解决，但搏动性头痛却始终不能削除，迫使换用其他药物。如一种SSRI引起精神激动，则停用此药。在服用SSRIs过程中发生性欲减退、阳痿或性快感缺失时，应降低药物剂量或选择另一种药物。

SSRIs因其有兴奋作用应在早晨服用。在睡眠时服用杂环抗抑郁药对于镇静没必要，但可使白天的不良反应降至最小，提高依从性。为避免过度兴奋，MAOIs通常也在早晨或中午服用。

大多数抗抑郁药在2～3周内产生治疗作用（有时早至4天或晚至8周）。对于首发轻或中度抑郁症，应给予抗抑郁药治疗6个月，然后2个月内逐渐减少。如果首发严重或复发或存在自杀风险，能使症状完全缓解剂量也应保持不变。

对于精神病性抑郁，阿米替林比其他种类的抗抑郁药更有效。药物的剂量应根据学要浓度调整。抗精神病药物能改善症状，但单一用药无效。

为了阻止复发，抗抑郁药治疗通常持续6～12个月（在50岁以上的病人中有达到2年）。多数抗抑郁药尤其是SSRIs，应逐步减少剂量（大约每周减少剂量的25％）而不是突然停服。突然停药可以导致停药反应（恶心、寒战、肌痛、眩晕、焦虑、易怒、失眠、疲劳）。症状的严重程度和持续时间取决于药物的半衰期。

有些病人可使用中草药治疗。圣约翰草（ 圣约翰草）对轻度抑郁可能有效，但数据是矛盾的，圣约翰草也可能与其他抗抑郁药相互作用。一些ω-3补充物的安慰剂对照研究显示，其可以作为增效剂，也可以单一治疗，每天补充1～2g的十二碳五烯酸有抗抑郁作用。

严重自杀倾向性抑郁、具有易激惹或精神运动迟滞的抑郁、孕期抑郁或在药物治疗无效时，常采用电休克治疗。已经绝食的病人也需要进行电休克治疗以挽救生命。电休克治疗对精神病性抑郁也有效。6～10次电休克治疗的疗效显著，可以挽救患者。在电休克治疗后疾病常常会复发，所以电休克治疗后常用药物维持治疗。

季节性抑郁的病人可以使用光疗。此治疗能在家里进行，在30～60cm距离用2500～10000流明的光每天治疗30～60分钟（距离越大，光强度就越小）。对于晚睡晚起的患者，早晨进行光疗最有效，有时在下午3～7点补充治疗5～10分钟；对于早睡早起的患者，下午3～7点进行光治疗最有效。

有时可将精神活性物质（如右旋安非他明、哌甲酯）与抗抑郁药合并使用。但没有很好的临床对照研究证明。

迷走神经刺激包括植入脉冲仪间隙的刺激迷走神经，对于其他方法无效的难治行抑郁持续治疗3～6个月可能有效。

深部脑刺激以及经颅磁刺激尚在研究中。