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老年患者评价
进行患者培训
- 针对老年患者的诊察方法
- 引言
- 衰老的改变
- 老年患者评价
- 疾病在老年患者中的特殊表现
老年患者的评估通常不同于标准的医学评估。对于老年患者,特别是非常高龄或虚弱的患者,病史采集和体格检查可能不得不在不同的时间完成,体格检查也可能因为患者的疲劳分2部分完成。
老年人可能也有不同的通常更复杂的健康问题,比如同时患有需要使用许多药物(多重药物)的多种疾病,诊断可能很复杂,从而造成误诊和漏诊,有时药物使用不当。早期发现问题,早期干预,往往可以通过相对较小、较廉价的干预手段(如改变生活方式)防止恶化,提高生活质量。因此,一些老年患者,尤其是年老体弱或慢性病者,最好由( 老年患者的全面评估)跨学科团队进行包括功能和生活质量评价在内的老年患者的全面评估。
多种疾病
老年患者平均有6个可诊断疾病,但初级保健医生往往会忽略其中的一些。一个系统中的一种疾病能削弱另一个系统的功能,加剧两个系统的恶化,导致残疾、依赖,如果不干预,可能导致死亡。多种疾病复杂的诊断与治疗及疾病的影响还被社会化不利因素(如孤立)、贫穷(如患者活得比他们所能承受的及供养者所能负担的时间长)及职能经济问题放大。
医生还应特别关注一些共同的老年疾病症状(如突发意识混乱、头晕、晕厥、跌倒、行动不便、体重下降、胃纳差、大小便失禁),因为这些症状可能由多器官系统疾病引起。
如果患者有多种疾病,必须很好地整合安排相应的治疗(如卧床休息、手术、药物);治疗一种疾病而不处理相关疾病可能加速功能的衰退。此外,也需要小心监测避免医源性不良后果。卧床休息的老龄患者每天损失5%~6%肌肉量和体力(导致肌肉减少症),因此单纯卧床休息最终会导致死亡。
漏诊或误诊
老年患者的疾病经常容易漏诊或误诊。医生应该通过病史、体格检查和简单的实验室检查对仅仅发生于老年人的疾病或老年人的常见疾病进行积极地监测(见 老年人的常见疾病);一旦早期诊断,这些疾病会相对更容易治疗。早期诊断通常取决于医生对患者行为、病史,包括精神状态的熟悉程度。一般来说,疾病的首发症状是精神或情绪方面的。如果医生没有意识到这种可能性,将这些症状归咎于痴呆,诊断与治疗就会延误。
多重药物
应经常审查处方药和OTC药物的使用,特别注意药物相互作用,也要在使用老年人并不适宜的药物时特别注意( 老年人需要关注的药物种类)。使用多种药物时,基于计算机的管理更为有效。
护理人员问题
通常老年患者的问题与护理人员的忽视及虐待有关( 虐待老人问题)。如果有相关情况证据,医生应考虑到患者被护理人员虐待或药物滥用的问题。一些损伤类型特别有提示性,包括:
病史
通常需要对老年患者多次采集病史评估病情,特别是当他们存在干扰评估的特征时:
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感觉障碍:义齿、眼镜、助听器,如佩戴方式正确,应在询问病史时佩戴以便沟通。充足的照明也有帮助。
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漏报的症状:老年患者可能不会主诉他们认为是正常老化的症状(如呼吸困难、听力或视力障碍、记忆力问题、大小便失禁、步态不稳、便秘、头晕、跌倒)。但是,除非已行彻底评估排除其他可能性,没有症状可被归咎于正常老化。
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疾病的不寻常表现:老年人中可能缺乏疾病的典型表现( 疾病在老年患者中的特殊表现),取而代之的,老年人的主诉可能为一般症状(如疲劳、意识混乱、体重减轻)。
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功能下降作为唯一表现:疾病可能仅仅表现为功能下降。在这种情况下,不适于使用标准询问病史的方法。例如,严重关节炎患者当问及关节症状时,可能不会主诉疼痛、肿胀或僵硬,但若问及活动量的变化时,他们可能会说不能再行走或不能再当医院义工。询问功能下降的持续时间(如“你不能单独购物多久了?”)可获得有用的信息。确定患者何时开始在基本日常生活活动能力(ADLs)或工具性日常生活活动能力(IADLs)方面存在障碍可能为恢复功能或预防进一步功能下降、保持独立性提供更多机会。
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回忆障碍:患者可能不能精确记住既往疾病,住院、手术或药物使用情况。医生应该从其他地方(如患者家属,家庭医生或医疗记录)获得这些信息。
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恐惧:老年人可能因为害怕住院而不愿主诉症状,而这些症状可能和死亡相关。
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年龄相关疾病和问题:抑郁症(在老年人中常见),随着年龄增长累积的功能丧失以及疾病引起的不适使得老人不太容易向医生提供健康相关信息。认知功能受损的患者可能有描述困难,会妨碍医生的评价。
询问采集病史获得的信息应记载在患者的医疗记录中。
病史采集
医生对老年患者日常关注的问题、社会环境、心理功能、情绪状态和幸福感的了解有助于定位及指导病史采集。让患者描述典型的一天,能获得他们的生活质量和身心功能等方面的信息。这种方法在第一次采集病史时尤其有用。患者应有充分的时间来谈谈对其个人重要的事情。医生也应该询问患者是否存在特别关注的问题,比如害怕跌倒。产生的融洽关系有助于医生和患者及其家属更好地沟通。
精神状态检查在病史采集的初期可能非常需要,以用于确定患者的可靠性;这项检查应巧妙婉转地进行,以免患者尴尬、生气或产生防御心。
通常,言语和非言语的线索(如讲述故事的方式、说话的节奏、语调、眼神的交流)能提供信息资料,如下所述:
除非精神状态受损,应该向患者单独采集病史,并鼓励讨论个人问题。医生也通常需要在患者不在场、在场或这两种情况下,向家属或护理人员询问病史。这些人往往能对患者的功能、精神状态和情绪状态作出不同角度的评价。
医生在邀请家属或护理人员到场前,应先征得患者的同意,并解释这样的病史采集是例行常规。当单独询问护理人员时,患者应有事可做(如填写一个标准化的评估问卷,或被跨学科团队的另一个成员询问病史)。
如果有相关证据,医生应考虑到患者有药物滥用及被护理人员虐待的可能性。
病史
当问及患者的既往疾病史时,医生应问及过去更常见的疾病(如风湿热、脊髓灰质炎)以及过时的治疗手段(TB的气胸疗法,梅毒的汞治疗)。免疫接种史(如破伤风、流感、肺炎球菌),免疫接种的不良反应以及TB的皮肤试验结果。如果患者回忆起曾行手术,但不记得具体术式或手术目的,如若可能,应查询手术记录。
医生应该按照旨在系统检查每个身体部位或系统的方式询问病史,从而能发现其他疾病或被患者忽略的常见疾病(见 老年患者的疾病线索)。
老年患者的疾病线索
用药史
用药史需被记录在案,并拷贝一份交于患者或他们的护理人员。其中包括:
所有药物都应该被记录:外用药物(那些可被全身吸收的)、OTC药物(那些一旦过量服用会产生严重后果以及与处方药物相互作用的)、膳食补充剂和草药制剂(因为许多能与处方药及OTC药物相关作用产生不良作用)。
患者或家属应被要求在初次就诊或随后定期就诊时携带上述所有药物及补充剂。医生可以确保患者有处方药,但是拥有这些药物并不能保证遵医嘱服用。在初次或随后的就诊过程中数每一瓶的药片数量可能也是需要的。如果除患者外,有专人监管药物,也需询问此人。
患者应被要求展示他们阅读标签的能力(通常用小字体打印)、打开容器的能力(尤其是防止儿童开启的容器)及辨别药物的能力。并且告知患者不要将不同药物放入同一个容器中。
酒精、烟草及消遣性毒品使用史
吸烟者应劝导其戒烟,如果他们仍继续吸烟,建议不要在床上吸烟,因为老年人吸烟时更容易睡着。
应该检查患者有无酒精使用疾病的症状,这在老年人中容易漏诊。这些症状包括意识混乱、愤怒、敌意、呼吸中的酒精气味、平衡和步态改变、震颤、周围神经病变及营养不足。筛查问卷(如CAGE问卷—见老年患者筛查推荐)及关于酒精消费量及频率的问题亦有帮助。
关于其他消遣性毒品或替代物的问题也是适宜的。
营养史
心理健康史
老年人的心理健康问题不易被发现。在相对年轻的患者中提示心理健康疾病的症状(如失眠、睡眠模式改变、便秘、认知功能障碍、食欲减退、体重减轻、乏力、过度关注身体功能、酒精消费量增加)在老年人可能由其他原因引起。悲伤、绝望、哭泣发作可能提示抑郁症。易激惹可能是抑郁症的主要情绪所在,也可能出现在认知功能障碍的患者。广泛性焦虑是老年患者中常见的精神障碍,往往伴随抑郁。
应询问患者有无错觉和幻觉,过去心理问题治疗情况(包括心理治疗、禁锢治疗和电休克治疗),精神活性药物的使用、最近周围环境的改变。许多情况下(如,最近失去心爱的人,听力下降,住所或生活环境的改变,丧失独立性)都可能导致抑郁症。
应该说明患者的宗教信仰,包括他们对于衰老、健康程度下降和死亡的个人解释。
功能状态
患者是否能独立活动,是否需要他人的帮助完成基本日常生活活动(ADL)或工具性日常生活活动(IADL)或是否需要完全的帮助都作为老年人全面性评估的一部分加以确定。患者可能会被问一些关于完成某事能力的开放性问题,或填写关于特定ADL和IADL(如Katz ADL量表[见 KATZ日常生活活动量表],Lawton IADL量表[见 Lawton工具性日常生活活动量表*])的标准化评估问卷。
社会史
医生应该确定患者的生活安排,特别是他们住在哪里,和哪些人一起居住(如独居在独栋房屋,拥挤的公寓房间),住所的便利性(如楼上还是山上),哪些交通方式可供他们选择。这些因素影响着老人获得食物医疗保健和其他资源的能力。虽然很难安排,但是家访可以提供重要信息。比如医生可以从冰箱中储藏物获得有关营养的信息,从浴室状态得到多个ADLs信息。确定房间的数目,电话的数目和种类,烟雾和一氧化碳探测器的存在以及管道和供暖系统的状态,同样还要确定电梯、楼梯和空调的可用性。家庭安全评估能确定导致跌倒的家庭特征(如照明不足,湿滑的浴缸,不固定的地毯),同时给出建议方案。
请患者描述典型的一天,包括诸如阅读、看电视、劳动、锻炼、兴趣爱好、和其他人的互动,能提供有价值的信息。
医生应该问以下内容:
也要记录患者的婚姻状况。关于性行为和性的满意度的问题,必须敏感、委婉地询问,但也要彻底问清。注明性伴的数目及性别,评估性传播疾病的风险。许多性生活活跃的老年人不知道安全性行为。
询问患者的教育程度,职业场所,放射性物质或石棉的已知暴露史,目前和过去的兴趣爱好。也要谈及因退休、固定的收入变化或配偶伴侣死亡带来的经济困难问题。经济或死亡问题可能导致家庭、社会地位或独立性的丧失。需问及患者过去与医生的关系;与医生的长期关系可能由于医生的退休、死亡或因为患者搬家而中断。
必须记录患者对延长寿命措施的意愿。问及患者当他们无行为能力时有什么替代决策的规定(事先指示— 事前指示),如果没有,建议患者做好预先指示。
关键点
体格检查
观察患者及其活动(如步入诊室、入座或从椅子上起身、上或下检查台、脱穿鞋袜)都能提供有价值的关于患者功能评估的信息。他们的个人卫生(如衣服的状态、整洁度、气味)可以提供关于他们精神的状态和自理能力的信息。
如果患者觉得疲劳,需终止体格检查,待下次就诊继续。老年患者需要额外的脱衣和转运到检查台的时间,不应该催促。检查台需调节到适应于患者身高的位置;也要安装脚凳。一定不能将虚弱的病人一个人留在检查台上。体弱患者坐于椅上完成部分检查可能更感舒适。
医生应该描述患者的一般情况(如舒适、不安、营养不良、精神不集中,脸色苍白、呼吸困难、发绀)。如果在床旁检查病人,应注意使用保护垫或床垫保护,护栏(部分或全封闭式),限制措施,导尿管或成人纸尿裤。
生命体征
每次就诊需记录体重。在测量过程中,有平衡问题的患者需要抓住秤附近或秤上的把手。每年记录一次身高以检查由于骨质疏松导致的身高变矮。
记录体温。如果温度计无法测量低于正常体温过多的温度,低温可能被漏诊。在没有发热的情况下,也不能除外感染。
测量双手的脉搏和BP。脉搏测30秒,记录下各种心律不规则。因为很多原因都能影响BP,因此在患者静息>5分钟后可多次测量BP。
老年患者的BP可能由于动脉硬化的关系高估。这种情况称之为假性高血压,如果在降压治疗开始后或为了治疗收缩压升高而加量使用降压药物而患者出现了头晕,需考虑这种情况可能。
因为常见,所有的老年患者需检查有无体位性低血压。测量患者的仰卧位BP,然后在患者持续站立3~5分钟后再次测量。若在站立后患者SBP下降≥20mmHg,体位性低血压诊断成立。对于低血容量的患者此项检查要特别谨慎。
正常老年人的呼吸频率为25次/分钟。呼吸频率>25次/分钟可能是下呼吸道感染、心力衰竭或其他疾病的首发症状。
皮肤
头和颈
脸
鼻
眼
正常年龄相关发现包括:
老花眼随着年龄的增长不断发展;晶体变得缺乏弹性,当聚焦近处的物体时难以改变形状。
眼科检查应侧重于检测视力(如使用Snellen视力表)。视野可以在床旁面对面测试——即要求患者盯着检查者,让检查者可以判断他们和检查者之间的视野差异。然而这样的测试,对于绝大部分视觉障碍的患者灵敏度较低。眼压偶尔在初级保健时测试;但是它通常作为常规眼科检查的一部分由眼科医生或验光师完成,或当临床上怀疑青光眼时由眼科医生检查。
眼底镜可用于检查白内障、视神经或视网膜黄斑变性、有无青光眼、高血压或糖尿病。由于随着老化视网膜的外观不会发生多大的改变,所以除非有疾病发生,眼底镜的观察结果改变不显著。老年患者中,轻到中度的颅内压升高可能不会导致视乳头水肿,因为随着老化,老年人会发生皮质萎缩;当颅内压显著升高时,视乳头水肿更易发生。黄斑周围区域出现黑色或出血提示黄斑变性。
对于所有老年患者,因为眼底镜检查对于眼科常见病(如青光眼、白内障、视网膜疾病)的检出相当敏感,因此推荐每1~2年由眼科医生或验光师做一次眼科检查。
耳
口腔
检查口腔有无出血或牙龈红肿,牙齿松动或破损,真菌感染和肿瘤(白斑、红斑、溃疡、肿块)征象。发现可能包括
需检查舌背部和腹侧面。常见的与年龄相关的变化包括腹面静脉曲张,游走性红斑(地图舌),舌两侧乳头萎缩。无牙患者舌头体积可能增大以便于咀嚼;然而舌体积增大也可能提示淀粉样变或甲状腺功能减退。光滑的疼痛的舌头可能提示维生素B12缺乏。
在口腔检查前应取下义齿。义齿增加口腔念珠菌和牙槽嵴骨吸收的风险。不合适的义齿可能导致腭黏膜炎症和牙槽嵴的溃疡。
触及口腔内部。肿大、质地硬、脆的腮腺可能提示腮腺炎,特别是脱水的病人;当存在细菌性腮腺炎时,脓液从腮腺管中流出。感染的病原体通常是金黄色葡萄球菌。
不戴义齿的无牙患者可在唇角发现疼痛、红肿、皲裂的区域(口角炎);这些区域常伴随真菌感染。
颞下颌关节
颈部
胸背部
对肺的所有区域进行叩诊和听诊检查。健康病人也可闻及肺底啰音,但当患者深呼吸几次后,啰音消失。应注意呼吸动作(膈肌运动和胸廓扩张的能力)的幅度。
背部主要检查脊柱侧弯和牙痛。严重的腰背、臀部、腿部疼痛伴有明显的骶尾部压痛可能提示自发性骶骨骨质疏松骨折,该疾病可发生于老年患者。
乳房
心脏
消化系统
男性泌尿系统
女性生殖系统
肌肉骨科系统
足部
足部问题(随着老化变得相当常见)的诊断和治疗能帮助老年人保持自己的独立性。常见的年龄相关的发现有拇外翻、伴有大拇趾侧偏旋转的第一跖骨内突,第五跖骨侧偏。锤状趾(近端指间关节过度屈曲)和爪状趾(近端和远端趾间关节过度屈曲)可能影响功能和日常活动。脚趾畸形可能由于多年穿着不合脚的鞋子,或由于RA、糖尿病、神经系统疾病(如Charcot-Marie-Tooth病)引起。偶尔足部问题可能提示全身性疾病( 系统性疾病的足部表现)。
有足部疾病的患者应该有足科医生做常规评估和治疗。
神经系统
老年患者的神经系统检查与任何成年人的检查相似。但老年人中常见的非神经系统疾病可能使神经系统检查更复杂化。视觉和听觉障碍可能会妨碍脑神经的评价,某些关节,特别是肩关节和髋关节周围炎(关节周围组织炎症),可能会干扰运动功能的评价。
在检查时发现的体征必须结合病人的年龄、病史及其他发现综合考虑。应注意到老年患者可能有不伴有功能丧失和其他神经系统症状体征的对称性的阳性发现。医生必须决定是否要对这些阳性发现作详细评估以确定神经系统病变。对于患者的功能性改变,不对称的和新的症状,应该定期重新评估。
脑神经
运动功能
肌力
老年人,特别是不常规进行阻力训练的人可能在常规检查中发现肌力减退。比如,尽管患者努力维持肘部屈曲,医生可以轻易地使其伸直。如果肌力减退是对称性的,没有对患者产生困扰,没有改变患者的功能或日常活动,那么可认为没有临床意义。在肘或膝关节弯曲和伸直的检测到的肌张力增高在老年人中可认为是正常的;在检查中发现抖动运动和齿轮样强直是不正常的。
肌肉减少症(肌肉量的减少)是一种正常的年龄相关发现。除非伴随功能的降低或改变(如患者必须借助扶手从椅子上起身),肌肉减少症的临床意义不大。肌肉减少症通常影响手部肌肉(如骨间肌和鱼际肌)。在使用轮椅的患者中手腕、手指和拇伸肌肌力减退是很常见的,因为扶手对手的压迫容易损伤桡神经。手臂功能可以通过让患者拿起一个餐具或用双手触摸他们的头后部来检测。
协调性
步态和姿势
步态的所有组成部分都应该评估;包括起步;步长、高度、匀称性、连续性和韵律(节奏);速度(步行速度);步幅宽度和走路的姿势(见 一些步态功能障碍的原因)。感觉、肌肉骨骼和运动控制及注意力这些独立协调步行所必需的,也必须要考虑到。
正常年龄相关的改变包括:
老化对于步行的机制或姿势影响不大。除非是有疾病,通常老年人可以挺直行走。
通常Romberg试验(患者闭眼双腿站立)评估姿势控制。随着老化,姿势控制能力常减退,姿势晃动(患者保持静止和挺直运动时的前后平面运动)可能会增加。
反射
感觉
精神状态
精神状态的检查是很重要的( 精神状态的检查)。对这个检查感到不安的患者应该放心,这是一个常规检查。检查者必须确保患者能听到;听力障碍,患者听不到,产生理解问题,可能被误认为认知功能障碍。评价有言语或语言障碍(如缄默、构音障碍、言语使用、失语)患者的精神状态是困难的。
许多老年痴呆症或其他认知功能障碍患者的定向力可能是正常的。因此,评估中需要提一些问题来确定有无意识、判断、计算、语音、语言、实践、执行功能或记忆,也包括定向力的异常。这些方面的异常不能完全归咎于年龄。一旦发现异常,需进一步评估,包括正式的精神状态的检查。
随着老化,信息处理和记忆检索的速度减慢,但基本上不受影响。给予额外的时间和鼓励,患者也能圆满地完成任务(除非目前有精神系统异常)。
营养状况
关键点
老年患者的全面评估
全面的老年人评估是一个多层面的过程,旨在评估功能能力、健康(身体、认知和精神)及老年人社会环境状态。
老年患者的全面评估除了评价身体和精神健康外,专门深入地评估功能、认知能力、社会支持、财务状况及环境因素(见 老年患者的评估项目)。理想情况下,老年患者的定期检查应包括老年患者综合评价的很多方面,使得这两种方式非常相似。根据评估的结果量身定制长久的干预措施(如复健、教育、辅导、支援服务)。
老年患者的评估成本限制了其广泛使用。因此主要用于评估高风险的老年患者,如年老体弱或慢性病患者(如通过邮寄健康问卷调查或在家中或约见的地方面谈)。家属也需要为老年患者的评估作推介。
评估可能包括以下益处:
如果老年患者相对健康的,一个标准的评估可能就可以了。
当老年患者的综合评估由跨学科团队(通常情况下,老年医学专家、护士、社会工作者和药剂师)完成时,评估最为成功,通常在门诊完成。但是,对于身体或精神障碍患者和慢性病患者可能需要住院评估。
老年患者的评估项目
评估的范围
主要范围包括
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功能:评估日常活动能力(ADL)和辅助日常活动能力(IADL)。ADL包括吃饭、穿衣、洗澡、床和椅子之间转运、使用厕所以及控制膀胱和肠道。IADL使患者能独立生活,包括做饭、做家务、服用药物、完成任务、财务管理以及使用电话。
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身体健康:包括老年人常见疾病(如,视觉、听觉、大小便失禁、步态和平衡)的病史询问和体格检查。
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认知和精神健康:使用几个验证认知功能障碍(如精神状态检查— 精神状态的检查)和抑郁(如,老年人抑郁量表[见 老年抑郁量表(短表)],Hamilton Depression Scale)的筛选试验。
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社会环境状态:确定患者的社交网络,可用的社会支持资源,特殊需要和患者环境的安全性和便利性,通常由护士或社工提供信息。这些因素影响采用的治疗方法。检查表可用于评估家居安全。
老年抑郁量表(短表)
标准化的文书时的这些方面的评估更可靠便捷(见 老年患者的评估项目)。还能协助保健医生以及患者病情监测的临床信息沟通。
- 针对老年患者的诊察方法
- 引言
- 衰老的改变
- 老年患者评价
- 疾病在老年患者中的特殊表现
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