老年人的步态失调

一些疾病可能造成步态失调或不安全的步态。主要包括

致病的神经系统疾病包括 痴呆 痴呆 痴呆(dementia)是慢性的、全面的、通常是不可逆性的认知功能衰退。依据临床诊断，实验室和影像学检查通常用以排除可治的病因。治疗以支持为主。胆碱酯酶抑制剂有时可以短暂的改善认知功能。 （参见 谵妄与痴呆的概述。） 痴呆可发生于任何年龄，但主要影响老年人。养老院收住的患者一半以上是痴呆患者。... Common.TooltipReadMore ， 运动和小脑疾病 运动障碍和小脑疾病概述 随意运动的执行需要皮质脊髓束（锥体束）、基底节及小脑（运动协调中枢）之间复杂的相互作用，以确保流畅完成目的性动作而无其他多余肌肉收缩。 锥体束通过延髓锥体连接大脑皮质和脑干及脊髓的下运动神经元。 基底节（尾状核、壳核、苍白球、底丘脑核和黑质）组成锥体外系。它们位于前脑和中脑延髓的深处。基底节位于前脑... Common.TooltipReadMore 和 感觉或运动神经病变 遗传性周围神经病 遗传性神经病包括一系列先天性退行性周围神经变性病变(如腓肠肌萎缩症)。 (参见 于周围神经系统疾病概述。） 遗传性周围神经病可分为： 运动和感觉 感觉和自主神经 Common.TooltipReadMore 。一项研究比较了有和没有认知障碍的老年人的步态平滑度，发现除了已知的步态速度和步幅变化外，早期认知障碍的老年人更可能在步态平滑度方面有显著降低（1 参考文献 步态失调包含一系列的问题，包括步行速度变慢、流畅性、对称性或身体运动同步。 对于老年人来说，行走，从椅子上起身站立，转弯和倾斜对于独立活动是必需的。 步行速度，从椅子上起身站立速度和做纵列站姿（一脚在前一脚在后站立——一种平衡的方法）的能力是工具性日常生活活动能力（如购物、旅行、烹饪）、护理之家入院... Common.TooltipReadMore )。

步态异常有很多表现。一些可能提示某些特定的原因。部分异常步态的视频演示可从神经学检查网站查看。

缺乏运动的对称性及左右侧的时序常提示疾病。健康时身体运动对称；步长、节奏、躯干运动和踝、膝、髋和骨盆运动左右对称。 有规律的不对称性常伴随单侧神经或肌肉骨骼疾病（如疼痛的脚踝造成的跛行）发生。不可预知的或高度可变的步态节奏、步长或步幅宽度提示由于小脑或额叶综合征或使用多种精神活性药物所造成的步态运动控制障碍。

起步或维持步态困难可能发生。当患者开始起步，他们的脚好像粘在地上，通常是因为患者不把自己的重心移到一条腿上从而允许另一条腿向前运动。这个问题可能代表孤立的步态启动失败， 帕金森病 帕金森病 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手... Common.TooltipReadMore 或额叶或皮质疾病。一旦步态启动后，步伐应该是连续的，步伐间的时间控制很少发生变化。 僵住、停止或几乎停止通常提示谨慎步态，害怕跌倒或额叶步态障碍。拖步走是不正常的（也是绊倒的危险因素）。

后退是指起步时向后走或步行过程中向后退。可能伴随额叶步态障碍、震颤麻痹、中枢神经系统 梅毒 梅毒 本病是由梅毒螺旋体引起的，其特征是三个连续的症状阶段，由无症状潜伏感染期分隔开来。常见症状包括生殖器溃疡、皮肤病变、脑膜炎、主动脉疾病和神经系统症状。通过血清学试验和根据疾病分期选择的辅助试验来诊断。青霉素是首选的治疗方法。... Common.TooltipReadMore 和 进行性核上性麻痹 进行性核上性麻痹（PSP） 进行性核上性麻痹是一种罕见的中枢神经系统变性疾病，它可以引起眼球随意运动障碍、运动迟缓、伴有进行性躯干肌张力障碍的肌强直、假性延髓麻痹和痴呆。 诊断是基于临床的。治疗以缓解症状为主。 （参见 运动障碍和小脑疾病概述。） 引起进行性核上性麻痹的原因尚不清楚。... Common.TooltipReadMore 发生。

足下垂导致脚趾拖动或踏步步态（即避免碰到脚趾夸张地抬腿）。 可能继发于胫前肌无力（如膝盖外侧的腓总神经外伤或通常糖尿病相关的腓神经单一神经病变），小腿肌肉痉挛（腓肠肌和比目鱼肌），或站立侧近段肌肉（特别是臀中肌）无力造成的骨盆降低。 低位脚摆动（如由于膝关节屈曲减少）可能很像足下垂。

短步长可能是非特异的，可能代表害怕跌倒或是神经系统或骨骼肌肉系统疾病。短步长侧往往是健康侧。短步长通常是由于对侧（问题）腿站立阶段的问题。比如左腿弱或疼痛的患者花在左腿上的单腿站立时间是较少的，花更少的力气使身体向前，导致右腿摆动时间较短和右腿步长更短。正常的右腿有正常的单腿站姿时间，导致异常左腿的正常摆动时间以及左腿的步长要长于右腿。

宽基步态（增加的步宽）通过观察患者在12英寸（30cm）的瓷砖地上行走的步态决定的。如果患者的脚外侧没有在瓷砖宽度以内，即认为宽基步态。当步态速度降低，步态宽度轻度增加。宽基步态可由小脑疾病或双侧膝关节或髋关节疾病引起。步宽变化（倾斜向一侧或另一侧）提示运动控制弱，可能由于额叶或皮质下步态障碍导致。

环行（向前行走时脚步移动不按直线而成弧线）发生于骨盆肌肉无力或膝盖弯曲困难的患者。伸膝肌痉挛是一个常见的原因。

前倾发生于脊柱后凸以及 帕金森病 帕金森病 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手... Common.TooltipReadMore 或痴呆相关的帕金森样疾病（特别是 血管性痴呆 Vascular Cognitive Impairment and Dementia 血管性痴呆是由与脑血管疾病最常见的弥漫或局灶性大脑梗死导致的急性或慢性认知衰退。 （参见 谵妄与痴呆的概述和 痴呆。） 痴呆是慢性的，通常不可逆的全面的认知下降。 在老年人中，血管性痴呆是痴呆的第二大原因。男性多发，好发于70岁以后。 有血管危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的人群，以及有过数... Common.TooltipReadMore 和 Lewy小体痴呆 路易体痴呆和帕金森病痴呆 路易体痴呆包括经临床诊断的路易体痴呆和帕金森氏病痴呆。路易体痴呆是一种慢性认知障碍，其特征为神经元内存在称为路易斯小体的包涵体帕金森病痴呆 以在黑质出现路易体为特征的认知恶化;它出现于帕金森病晚期。 （参见 谵妄与痴呆的概述和 痴呆。） 痴呆... Common.TooltipReadMore ）。

慌张步态是逐渐加快的步伐（通常前倾），使患者为防止向前跌倒突然开始跑。慌张步态可发生于 帕金森病 帕金森病 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手... Common.TooltipReadMore 患者，罕见于多巴胺受体阻断剂（典型和不典型抗精神病药物）的不良反应。

侧倾支撑腿侧连贯和可预测的降低是由于髋关节或不太常见的膝关节炎引起的关节疼痛动作（疼痛步态）。在偏瘫步态中，躯干可向肌力强的一侧倾斜。在这种情况下，患者倾向于抬起对侧的骨盆使在摆动期允许痉挛的肢体（膝盖不能弯曲）接触地面。

不规则和不可预知的躯体不稳可由小脑、皮质下或基底神经节功能障碍引起。

偏离路径强烈提示运动控制障碍。

摆臂在 帕金森病 帕金森病 帕金森病是一种缓慢进展的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓，最终导致步态、姿势不稳为特征表现。诊断是基于临床的。 治疗旨在利用左旋多巴加卡比多巴和/或其它药物（如，多巴胺激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂，金刚烷胺）重建脑内多巴胺能功能。对于无痴呆患者的难治性，致残性症状，立体定向脑深部刺激或病灶手... Common.TooltipReadMore 和 血管性痴呆 Vascular Cognitive Impairment and Dementia 血管性痴呆是由与脑血管疾病最常见的弥漫或局灶性大脑梗死导致的急性或慢性认知衰退。 （参见 谵妄与痴呆的概述和 痴呆。） 痴呆是慢性的，通常不可逆的全面的认知下降。 在老年人中，血管性痴呆是痴呆的第二大原因。男性多发，好发于70岁以后。 有血管危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的人群，以及有过数... Common.TooltipReadMore 时减少或消失。摆臂功能障碍也可能是多巴胺受体阻断剂（典型和非典型抗精神病药物）的不良反应。

1.Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor.Sensors 20(12):3577, 2020.doi: 10.3390/s20123577.PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.

除了标准病史，还应该询问患者步态相关问题。首先对于任何行走、平衡或两者皆包括的障碍，包括是否曾有跌倒（或害怕跌倒）进行开放性提问。然后评估特定的能力；包括患者是否能上下楼；从椅子、淋浴房、浴缸里站起或坐下；当需要购物、准备食物和做家务时能否行走。如果他们报告任何困难，探究发作的细节、持续时间和进展。神经系统疾病史和肌肉骨骼症状和已知的疾病很重要。

重点在于肌肉骨骼系统检查和 神经系统检查 体格检查 肌肉骨骼疾病主要累及关节，导致关节炎。其他则主要累及骨骼（如 骨折、 Paget病、 肿瘤）、肌肉或关节外软组织（如 风湿性多肌痛， 肌炎）、肌炎，或关节周围软组织（如 滑囊炎、 肌腱炎、 扭伤）。 关节炎可由多种原因导致，包括感染、 自身免疫性疾病、... Common.TooltipReadMore 的全面的 体格检查 神经系统检查简介 神经系统检查的目的是确定患者的大脑、特殊感觉、脊髓、外周神经、肌肉和皮肤受体是否功能正常。在进行检查时，临床医生应将检查结果与神经系统的解剖结构联系起来。有了这些信息，对导致患者症状的疾病的鉴别诊断可以更加集中。反复进行神经系统检查有助于评估患者的病程和/或对治疗的反应。... Common.TooltipReadMore 。

评估下肢力量。让患者不使用手臂从椅子里站起来测试近端肌力。通过让患者面向墙壁，手掌置于墙壁上(以帮助保持平衡)，抬高脚趾，先用双脚，然后每次用一只脚来测量小腿力量。评估髋关节内旋力量。

常规步态评估由初级保健医生完成；需要专科医生来评估复杂的步态失调。评估需要没有干扰或障碍物的直走廊和秒表。

患者应为检查做准备。患者应该被告知穿可以暴露膝盖的短裤，可能需要做好几个观察，但是如果身体虚弱的话可以休息。

辅助设备提供稳定性但也影响步态。使用助行架可能导致姿势屈曲，步态不连贯，特别是助行架没有轮子的时候。如果安全的话，医生应该让患者在没有辅助设施的情况下行走，医生应该在患者身边或出于安全考量和有转位腰带的患者一起走。如果患者使用拐杖，医生站在患者拐杖侧或扶着他们的手臂和他们一起走。怀疑周围神经病变的患者应触及医生的前臂一起走。如果步态通过这种干预得到改善，手臂的本体感觉正用于补充缺失的腿部本体感觉，这类患者常能从使用拐杖中获益，拐杖将表面或地面类型信息传到了住着拐杖的手中。

平衡可以通过测量患者能双足纵列站姿（脚跟对脚尖）以及单足站立（单足站姿）的时间来评估；正常≥5s。

步行速度通过秒表来测量。记录患者按他们自己的速度用走完固定距离（最好6或8m）的时间。此项检查需要重复多次，需要患者尽可能地走得快。健康老年人的正常步行速度在1.1～1.5m/s。

步行节奏以步/分钟来衡量。根据腿长的不同可能有差异。身高高大的成年人（1.83m[72 in]）大约90步/分钟，身材矮小的成年人（1.5m[60 in]）约125步/分钟。

步长可以通过测量行走10步的距离除以10来确定。因为矮小的人步子更小，脚的尺寸也与身高直接相关，正常步长是3倍的脚掌长度，异常的步长一般< 2倍的脚掌长度。经验表明，如果患者步伐之间至少有一个脚掌长度，那么步长是正常的。

步高通过观察摆动腿评估；如果脚特别是在摆动中期时碰触地面，患者可能会摔倒。一些害怕跌倒或谨慎步态综合征的患者故意让腿滑过地面。这种步态形式在平整的表面可能是安全的，但是在地毯上行走就是危险的举动，因为患者可能会摔倒。

步态节奏的不对称或变异性可通过患者每走一步，医生即默念打拍子“嗒......嗒......嗒...... ”发现。一些医生对于步态节奏的判定，听力比视力敏锐。

有时需要一些检查。

常需要做脑部的CT或MRI检查，特别是患者起步困难、步行节奏无序或外观非常僵硬的步态出现时。这些检查可以帮助确定腔隙性脑梗死、脑白质病、局灶性萎缩，能帮助确定是否为正常颅压脑积水。单侧下肢无力的患者尤其是存在感觉缺陷的情况下，应考虑腰骶椎的影像学检查。

行动不便的虚弱的老年人能从运动训练中得到适当的好处。有关节炎的老年人，行走或抗力训练能降低膝关节疼痛，改善步态。

抗力训练能改善力量和步行速度，特别是步态缓慢的虚弱患者。通常需要一周2～3次；阻抗训练每一个训练期由3组运动组成，重复8～14次。负重每一到二周增加一次，直到达到平台期。在每次运动保持良好的姿势对减轻疼痛或伤害非常重要。

腿部推蹬机训练所有的腿部肌肉群，在推举过程中提供背部和骨盆的支持。然而，这些机器并非适合所有老年患者。穿负重背心或也可以将砝码连接到腰部（腰带）。需要指导降低由于过度腰椎前凸引起的背伤风险。上阶训练和负重相同重量的登楼训练也非常有用。也可以用同样的重量作踝关节趾屈。

使用膝关节伸展机加强股四头肌肌力是有效的。将重物附在脚踝上可以增强非常虚弱的老年人的四头肌肌力。对于平时身体虚弱的人开始负重为3kg（7磅）。所有练习的阻力应每周增加或者在患者能完成10～12次重复动作时增加，直到达到患者力量的平台期。然后，继续以最大可承受的重量进行维持锻炼。

许多有平衡障碍的患者能从平衡训练中获益。首先教导良好的站立姿势和静态平衡。然后教导患者意识到双足的压力点以及压力点如何通过在向左看或向右看时缓慢倾斜或转动躯干转移。前倾（使用支持的墙面或柜台），向后（背后直接靠墙），然后每个方向训练。我们的目标是能够单腿站立10秒。

动态平衡训练包括单一步伐的缓慢移动，简单的太极拳，纵列散步，一边走一边转身，倒着走，在虚拟的物体上走（如地板上15cm的条纹），缓慢向前箭步走以及缓慢的舞蹈动作。多组平衡训练可能是最有效改善平衡的方法。

北欧式健走是一种全身健走运动，结合了可调节长度的步行杆。步行运动包括肩带肌肉（胸肌、背阔肌）和三头肌，与传统步行相比，需要更大的骨盆旋转，这导致步长略长，速度更快。对北欧式健走的 12 项试验的系统回顾发现，在统计上有显著改善，包括步行时心率增加、耗氧量增加，以及 6 分钟步行距离、步行速度、上身肌肉耐力和训练期间能量消耗的改善（1 治疗参考文献 步态失调包含一系列的问题，包括步行速度变慢、流畅性、对称性或身体运动同步。 对于老年人来说，行走，从椅子上起身站立，转弯和倾斜对于独立活动是必需的。 步行速度，从椅子上起身站立速度和做纵列站姿（一脚在前一脚在后站立——一种平衡的方法）的能力是工具性日常生活活动能力（如购物、旅行、烹饪）、护理之家入院... Common.TooltipReadMore )。虚弱的步行者需要监督和培训才能安全地使用手杖。

辅助设施 治疗及其辅助性器械 矫形器可对受损的关节、韧带、肌腱、肌肉和骨提供支持。大部分是根据病人需要和解剖情况定做的。专门设计成适合鞋子的矫形器能帮助患者把体重转移到脚的不同部位以代偿其功能的丧失，并能预防畸形或伤害、协助持重或缓解疼痛。矫形器价格比较昂贵且不包括在医保范围内。... Common.TooltipReadMore 能帮助保持活动能力和生命质量。必须学习新的训练策略。在选择辅助设施的训练时需物理治疗师的辅助。

拐杖对于因膝或髋关节炎或足部周围神经病的疼痛患者特别有帮助，因为拐杖能将表面类型传递到握着拐杖的手中。四角拐杖可使患者行走稳定，但通常只能慢步行走。拐杖通常在疼痛或虚弱腿的对侧使用。许多店售的拐杖太长，不能通过剪切或祛除调节钉头设置（一种可调节拐杖）到合适的长度（见图 合适的手杖高度 合适的手杖高度 ）。为了提供最大的支撑，拐杖的长度应该是患者握着拐杖时手肘屈曲20°～30°。

助行架比拐杖更能降低关节炎关节的受力和疼痛，提供足够的手臂和肩部力量。助行架提供良好的侧边稳定性和防止向前摔倒的适度保护，但是对于有平衡障碍的患者，防止向后跌倒的作用很少或没有。当处方助行架时，物理治疗师有时应该考虑提供稳定性和步行最佳效能（能源效益）之间的竞争需求。有大轮子和刹车的带轮助行架能将步行效能最大化，但只能提供很少的侧边稳定性。这类助行架还有个额外的优点，但患者疲劳时能提供小座位坐。

1.Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27(12):3733-3737, 2015.doi:10.1589/jpts.27.3733