默沙东 诊疗手册

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青光眼

作者:

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

全面审查/修订4月 2023
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青光眼是一类以进行性视神经损害(往往但却并不一定与眼压升高有关)为特征的眼部疾病,可引发不可逆的视力丧失。

  • 当眼内压升高,可出现视神经的损害。

  • 视力损失比较缓慢,因而患者可能在很长时间不能察觉。

  • 有青光眼危险因素的患者应行全面的眼部检查,包括眼压、视野等。

  • 青光眼患者常需终生控制眼压,降眼压眼药水最为常用,有时可能还需要手术治疗。

美国大约有 300 万青光眼患者,而全世界范围内大约有 6400 万。青光眼是世界上排名第二的主要致盲性眼病,在美国是第二位致盲原因,而在黑人和西班牙裔中,青光眼是主要致盲原因。只有一半青光眼患者知道自己患有此病。青光眼可发生于任何年龄,但 60 岁以上老人的发病率是其他年龄人群的6倍。

患此病风险最高的人群具有以下特征:

房水的产生与排出之间不平衡,到达一定的程度即可导致眼内压升高,发生青光眼。滋润眼睛的房水由虹膜后的睫状体产生,从后房经瞳孔流入前房,然后经虹膜和角膜之间的引流通道(“房角”)排出眼外。正常工作时,该系统像水龙头(睫状体)和水槽排水(引流通道)一样运作。房水产生和排出之间的平衡—打开的水龙头和正常排水的水槽—保持房水自由流动,防止眼睛内部的压力聚集。

正常房水引流途径

房水由虹膜后方的睫状体(后房中)产生,进入眼睛的前部(前房),然后通过引流通道或葡萄膜巩膜通道(黑色箭头)流出。

正常房水引流途径

在青光眼中,引流通道堵塞、阻塞或覆盖。即使后房不断产生新房水,但房水无法离开眼睛。换言之,水槽“堵住了”,而水龙头仍在流动。由于眼睛内没有其他地方可容纳房水,因此眼睛内的压力升高。当压力超过视神经的耐受范围时,会对视神经造成伤害。这种损伤会导致青光眼。

有的患者眼压升高并没有超过正常范围,但仍然超出了视神经的耐受范围,也可发生青光眼,称为低压性青光眼或正常眼压性青光眼。在美国,大约三分之一的青光眼患者有低眼压性青光眼。低眼压性青光眼在亚洲人中更为常见。

青光眼
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青光眼类型

成人和儿童青光眼的形式多种多样。大部分青光眼分为两类:

  • 开角型青光眼

  • 闭角型青光眼(闭角青光眼)

开角型青光眼比闭角型青光眼更常见。此型患眼房水引流通道在数月或数年内逐渐阻塞,而房水产生正常,因而眼压逐渐升高。此类型青光眼为“开角型”,是因为引流通道没有明显阻塞(使用 裂隙灯 裂隙灯检查 出现眼部症状的患者应由医生进行检查。但有些眼部疾病在早期很少有或根本没有症状。因此,应由眼科医生或验光师定期进行眼部检查(每 1~2 年检查一次,或当有眼部疾病时,检查应更为频繁)。眼科医生是专门进行眼部疾病评估和治疗(手术或非手术治疗)的医生。验光师是专门进行视力或屈光问题(... 阅读更多 放大检查时),但通过通道进行引流仍存在障碍。由于房水以正常速率产生,但引流速度缓慢,导致眼睛压力缓慢升高。

闭角型青光眼较开角型青光眼少见。对于闭角型青光眼而言,房水引流通道因角膜与虹膜之间的房角太窄而阻塞或关闭,房角阻塞的发生可急可缓。此类型青光眼为“闭角型”,是因为引流通道明显阻塞。阻塞可以是突然发生的(称为急性闭角型青光眼)或缓慢发生的(称为慢性闭角型青光眼)。如果房角阻塞突然发生,则眼压迅速升高。如果房角阻塞慢慢发生,则眼压缓慢升高,与开角型青光眼相似。

青光眼的症状

开角型青光眼

开角型青光眼无眼痛,因而早期没有任何的症状。双眼通常均受影响,但一般不同。开角型青光眼的主要症状是,数月至数年后,出现盲点或部分视力丧失。盲点慢慢变大并融合在一起。通常首先丧失周边视力。患者可能会踏错楼梯,阅读时看不到部分字,或者开车时有困难。视力丧失发展缓慢,以至于通常只有在大部分视力丧失后才会注意到。因中心视野常最后受累,很多患者最后发展成管状视野,即患者注视正前方时,中心视力良好,但看不见周围的物体。如果未得到及时的治疗,仅有的管状视力也将受损,患眼将完全失明。

闭角型青光眼

急性闭角型青光眼中,眼压急剧升高,患者常感觉剧烈的眼痛伴头痛、眼红、 视物模糊 视力模糊 视力模糊是最普遍的视力症状。当医生谈及视力模糊时,他们通常指锐度下降或逐渐显现的清晰。单眼或双眼突发视力完全丧失( 失明)被认为是不同的情况。 视力模糊有四种通用机制: 影响视网膜——眼睛后部的感光结构的疾病 正常情况下透明的眼睛结构浑浊(角膜、晶状体和玻璃体——充满眼球的胶状物质),光线必须通过这... 阅读更多 视力模糊 、彩虹色 光晕 眩光或光晕 许多其他症状和异常也可能影响眼睛,包括眼睛外观的改变、色盲、干眼、眩光和光晕、深度感觉受损、眼睛发痒、光敏感和夜盲。 深度感是指判断物体在空间内的相对位置的能力。深度感异常的患者可能难以分辨两个物体哪个更近。 视网膜是眼睛后部的感光结构。视网膜就像照相机的底片一样,是一个二维的平面,仅能产生二维图像... 阅读更多 突发视力下降 突发性视力丧失 如果视力丧失在几分钟到几天内发展,则被认为是突发的。它可能影响单或双眼、全部或部分视野。视野仅一小部分丧失(例如,由于小部分 视网膜脱离)可能看起来像 视物模糊。还可能有其他症状,例如 眼痛,取决于视力丧失的病因。 突发性视力丧失有三个一般病因:... 阅读更多 。急性闭角型青光眼青光眼属于眼科急症。发作后如果不及时治疗,视力可在 2~3 小时内完全丧失。

若闭角型青光眼眼压缓慢升高,即慢性闭角型青光眼,开始时症状通常与开角型青光眼类似。一些患者可能会出现眼红、不适、视力模糊或头痛(入睡后头痛减轻)。眼压可能正常,但患侧眼睛通常较高。

对于单只眼睛患有开角型或闭角型青光眼的患者,另一只眼也有可能出现此病。

青光眼的诊断

  • 医生检查眼睛

如果医生怀疑青光眼(例如,根据他们在常规眼科检查中发现的情况),他们会对青光眼进行全面的眼科检查。全面的青光眼眼睛检查由五部分组成:

  • 眼压测量

  • 视神经评估

  • 视野检查

  • 前房角镜检查

  • 测量角膜

医生可采用一种特制的透镜——前房角镜来观察眼睛的引流通道,即前房角镜检查。该检查可鉴别青光眼属于开角型还是闭角型。

医生还会测量角膜厚度。如果角膜较薄,青光眼更有可能发生。但是,薄角膜并不意味着存在青光眼。

你知道吗……

  • 产生抗胆碱作用的药物(如含抗组胺成分的过敏、感冒或安眠药)可扩张瞳孔,因此在老年人使用这些药物前,应先行眼部检查看是否可能发生闭角型青光眼。

筛查

大多数青光眼可在数年间导致慢性进行性无症状性的视力下降,因而早期发现和诊断极为重要。所有存在青光眼高风险(见 风险因素列表 青光眼 )的人应每 1~2 年进行一次常规的全面眼科检查。

青光眼的治疗

  • 药物

  • 有时需要进行手术

青光眼的损伤一旦形成,则不再可逆。但是若青光眼能及时诊断并合理治疗,则可以阻止视力的进一步损失。因此,青光眼治疗的目的是预防视力损失的发生或阻止其进一步发展。

青光眼的治疗是长期的和终生性的。降低眼压有两类方法,即增加液体从眼球排出和减少眼球内的房水生成。少数人眼压较高但视神经并未见到明显的损害,称为可疑青光眼,可暂不治疗,随访观察。

药物(通常为滴眼剂)和手术是青光眼的主要治疗方法。青光眼的类型和严重程度决定什么治疗是合适的:

  • 治疗所用药物对多数开角型青光眼的效果良好。

  • 闭角型青光眼患者也可使用这些药物,但手术治疗(而非滴眼液)才是主要治疗方法。

药物

通常使用含有β受体阻滞剂(如 timolol)的眼药水、前列腺素类化合物、α肾上腺素受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂治疗青光眼。过去常使用胆碱能药物(如毛果芸香碱),但现在已经很少用。

抗青光眼眼药水比较安全,但也可能导致一些副作用。青光眼患者可能需要终身用药,因此定期检查眼压、视神经和视野状况非常有必要。通常,这些药物起初只用于单眼(称为单眼试验),或双眼。如果接受治疗的眼睛在1至4周后有所改善,则对两个眼睛均进行治疗。

急性闭角型青光眼是医疗急症,因此医生可使用强效和速效药,快速降低眼压。患者立刻接受多种药物,先从滴眼液开始(如噻吗洛尔、溴莫尼定或毛果芸香碱)。如果医生认为眼睛容易出现高压,则可给予乙酰唑胺片和利尿药,如甘油或异山梨醇(口服)或甘露醇(静脉注射)。尽快对双眼进行紧急激光手术。双眼均接受治疗是因为如果不予以治疗,健侧眼睛可能也会受影响。

表格

手术

对于眼压极高的患者、眼药水无法有效控制眼压的患者、无法使用眼药水的患者、因使用眼药水产生不耐受副作用的患者、或者第一次看医生时已存在严重视野损害的患者,可能需要手术。

激光手术可用于增加开角型青光眼患者房水的引流(激光小梁成形术),或在急性或慢性闭角型青光眼患者的虹膜上开口(激光周边虹膜切开术)。激光手术非常方便,常在医生办公室、门诊或诊所进行,手术时表面麻醉即可预防疼痛,术后当天即可回家,不用住院。使用麻醉眼药水来预防疼痛。术后当日患者即可回家,不需住院。有证据表明,激光手术治疗开角型青光眼时至少与药物治疗一样有效。对于新近确诊的患者,开始激光小梁成形术治疗是可以接受的,并且通常是可取的。

青光眼激光治疗后最常见的并发症是一过性眼压升高,可使用抗青光眼眼药水进行降眼压治疗。偶尔,激光治疗可能出现角膜灼伤,一般情况下可迅速愈合。

青光眼滤过手术是治疗青光眼的另一种手术方式。经典的青光眼滤过手术是人为地建立一条新的房水引流通道(小梁切除术或引流阀植入术),使得房水能绕过阻塞的通道滤出眼外。传统青光眼滤过手术一般需在医院完成。患者通常当天即可回家。

部分厚度手术(黏小管切开扩张术、深部巩膜切除术和黏小管成形术)是另一种滤过手术,仅去除部分引流系统以增加房水的流出。这些手术可以在医院或门诊手术中心完成。患者通常当天即可回家。

继发性青光眼

继发性青光眼应根据病因进行治疗。

若因感染或炎症所致,可给予抗生素、抗病毒药物或皮质类固醇眼药水进行治疗。

应治疗阻塞液体引流的肿瘤,也应治疗因过大以至于导致眼压增高的白内障。摘除此类白内障有助于预防继发性青光眼,但偶尔会使眼压升高。若白内障手术后继发性眼压升高应使用降眼压眼药水进行治疗。若药物不能控制眼压,则可行青光眼滤过手术。

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