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淹溺

作者: Norman L. Dean, MD, American College of Chest Physicians;American College of Physicians

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淹溺(溺水,接近溺死)是在水中没有引起死亡的窒息;溺水会导致缺氧,继而损伤包括肺和脑在内的多个器官。治疗是支持性的,包括逆转心跳呼吸骤停,通气不足和低体温。

溺水是在美国意外死亡的主要原因之一。在儿童1~14岁是第二个最常见的死亡原因。以下情况发生率较高:

  • 儿童<4岁

  • 非裔美国人,移民,贫困家庭的儿童

  • 男性

  • 使用酒精或镇静剂的人

  • 存在可能导致暂时失能的疾病(如癫痫发作、低血糖、中风、心肌梗死、心律失常)

  • 患有长QT综合征(游泳能引发心律失常引起长QT综合征患者不明原因溺水,特别是LQT1)

游泳池,热水浴缸,天然水设置,其中婴幼儿在马桶,浴缸,水桶的水和清洗液出现溺水是常见的。非致命性溺水为致命性溺水的约4倍,很多人因此而住院。

病理生理学

缺氧

缺氧是溺水导致的主要后果,可以影响脑,心,和其他组织;呼吸受到影响后紧接着会发生心跳停止。脑缺氧会导致脑水肿,有时会导致永久性神经后遗症。组织的普遍性缺氧会导致代谢性酸中毒。即刻的缺氧是因为吸入液体或胃内容物,急性反流性喉痉挛,或者两者都有。来自呼吸或缺氧本身的肺损伤可导致晚发的缺氧。呼吸,尤其是吸入一些特殊的物质或化学品,可导致化学性肺炎。(有时原发的,有时继发于细菌性肺炎),它可以损害肺泡分泌表面活性物质,形成斑片状肺不张。更严重的肺不张可使肺僵硬,没有顺应性,通气变差,( 急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF, ARDS))潜在地导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒的呼吸衰竭,通气差的肺部分的血流灌注(VQ不相配)可加重缺氧。肺泡缺氧可形成非心源性肺水肿。

低温

冷水引起全身亚低温( 体温过低),这是一个重要的问题。可是,低体温也可以刺激潜水反射,降低心率,收缩外周动脉,使氧合血绕过末梢和肠道到达心脏和脑,起到保护作用。而且,低温降低组织的O2耗,可能延长生存时间,延缓缺血组织的损伤。潜水反射和冷水的临床保护作用在幼儿中十分显著。

液体抽吸

喉痉挛常可限制吸入的液体量,可是溺水中也会吸入大量的水,改变电解质的浓度和血容量。海水可以轻度增加钠和氯离子浓度,相反,大量的淡水能减少电解质浓度,增加血容量,而导致溶血。

合并伤

骨骼,软组织,头部和内部损伤都会发生,人们潜入浅水导致颈部和脊柱其他部位损伤(这也可以是溺水的原因)。

在极少数情况下,有些人在一条船的排气口附近游泳出现一氧化碳中毒时发生溺水,只要几口气就有可能会导致昏迷。

症状和体征

出现恐慌和空气稀缺。不会游泳的儿童可能<1分钟就被淹没,这比成人快得多。获救后,焦虑,呕吐,喘鸣及意识改变都很常见。病人可有呼吸急促、蜷缩、发绀的呼吸衰竭的表现。有时候,呼吸道症状直到浸入水中几小时后才出现。

诊断

  • 对于合并伤,需临床评价,有时需要影像学检查

  • 脉搏血氧饱和度,如果结果异常或呼吸道症状和体征存在,需要动脉血气和胸片检查

  • 核心温度测量,以排除低温

  • 评估可能致病的疾病(如低血糖,心肌梗死)

  • 持续的监测可提示延迟呼吸系统并发症

大多数人被发现在水中或在水边,可以轻易地诊断。复苏应在完善诊断之前需要进一步完善诊断。如果脊柱不能活动伴有意识改变或与潜水有关的损伤机制,就要考虑颈椎损伤。将水从肺中排出的措施通常没有帮助,头部的继发损伤及那些有加重溺水的情况(低血糖,中风,心梗)都要考虑。

所有的病人都经过血氧仪给予评价,如果存在呼吸症状或表现,还要做动脉血气和X线检查。由于呼吸症状会较晚出现,无症状的病人被转运至医院观察几小时。

有症状的和淹入水中时间较长的,要测中心体温,心电图,电解质,持续的血氧监测和心脏监护。有可能颈椎损伤的要完成影像学检查( 脊柱外伤 : 诊断)。

有意识改变的要做脑CT。还可以用适当的检查来评价其他可疑因素和继发因素(快速血糖,怀疑心肌梗死应做心电图)。患者无明显风险因素出现溺水的应排除长QT综合征。肺部有渗出的通过血培养痰涂片及培养将细菌性肺炎和化学性肺炎区分开。

预后

增加溺水者的生存率而没有永久性的损伤的因素有:

  • 浸入水中的时间较短

  • 水温较冷

  • 年龄较小

  • 没有潜在的疾病、继发创伤以及吸入特殊物质和化学物质

  • 更重要的是,更快的复苏

在冷水中浸入>1小时也有可能存活,尤其是儿童。因此,对浸入时间较长的病人仍然要积极抢救。

治疗

  • 复苏

  • 纠正生理异常

  • 强化呼吸支持

治疗目的主要是纠正心脏停搏,缺氧,过度通气,低体温和其他一些生理后果。

复苏

如果病人有呼吸暂停,可能的话,在水中就应该给予人工呼吸。如果脊柱要固定,那就采取中性体位和无需头部倾斜,下巴抬高的推下颌法的人工呼吸。呼叫医疗紧急救护系统。必要时,先进行心脏按压再进行高级生命支持( 心肺复苏 (CPR));吸氧、气管插管,或者两者尽快进行。低体温者要尽快复温( 体温过低 : 治疗)。

医疗护理

所有缺氧和轻度患者都住院治疗,住院期间,持续进行支持治疗,目的主要是争取较好的动脉O2和CO2水平。机械通气也是必要的。要给予百分之百的O2,然后根据血气结果边观察边降低。( 呼吸机设置)呼气末正压通气和间断正压通气对帮助肺泡开放和维持开放而保持充足的氧合是必要的,肺部支持可以是几小时或是几天。β2阻滞剂的气雾剂可以减少气管痉挛和喘鸣,合并细菌性肺炎的要应用针对确切组织及痰液分析和血培养可疑结果基础上的抗生素治疗,皮质醇激素通常不用。

很少需要液体和电解质纠正显著的电解质失衡,即使发生了肺水肿和脑水肿,也很少表明限制液量。对持续的大脑缺氧,治疗同心跳停止后脑缺氧类似( 复苏后治疗 : 神经支持)。伴随疾病(例如,头部或颈椎损伤,一氧化碳中毒),需要治疗。

出院

有轻微症状的和正常氧分压的可以在急诊室观察几小时,如果症状消失,血氧保持正常,即可出院,建议再有症状复诊。

预防

在游泳、划船之前及过程当中和监护水中的儿童时都应避免饮酒,吸毒等主要的危险因素。

游泳应和一个有经验的人同行,或者只在能被监护的区域游泳。如果人看起来或感觉很冷,应该停止游泳,因为低体温会影响判断力。在海里游泳应该学会躲避海浪,与岸边平行游动而不是朝向岸边游动。船排气口附近可能会导致一氧化碳中毒,应该避免在此处游泳。

儿童在水中或接近水边时,应该戴上漂浮装置。水旁,包括岸上,游泳池,池塘,应有一个成人监护。小婴儿,初会走路者接近卫生间和浴室时也要被监护,最好是前臂所及范围内。大人应在用完后立即将盆中和桶中的水倒掉。不建议儿童游泳课<4岁。年幼的孩子已经上过游泳课或婴儿水安全类课程仍需要监护,因为这些课不能保证减少溺水风险。游泳池边上要围上1米5的锁上的围栏。

在船上,应鼓励所有人及要求不会游泳的和儿童穿上漂浮装置。

那些疲惫的,年龄大的,有惊厥及其他疾病影响意识者在游泳和乘船时应有特殊照顾。

那些有不能归因于酒精、使用药物使用或因癫痫症而出现不明原因的溺水史或家族史的应进一步排除长QT综合征。

社区的游泳场所应有经验的救生员监护。详尽的社区防范法案应该针对高危险人群,教育儿童尽早学会游泳,教育尽可能多的青少年和成人学会心肺复苏。