未找到
地点

查找为卫生保健专业人员撰写的医学专题、症状、药物、手术、新闻等信息。

骨髓炎

作者: Steven Schmitt, MD, Cleveland Clinic

点击此处
进行患者培训

骨髓炎是由细菌、分枝杆菌或真菌引起的炎症及骨破坏。常见的症状为局部骨痛、触痛,伴全身症状(在急性骨髓炎中)或不伴全身症状(在慢性骨髓炎中)。诊断依靠放射学及细菌培养。治疗以抗生素为主,有时需手术。

病因

骨髓炎由下列原因引起

  • 全身扩散(从感染组织或一个感染的假体关节)

  • 血源性病原体(血源性骨髓炎)

  • 开放的伤口(污染的开放性骨折或骨科手术)

创伤、缺血及异物易致骨髓炎。骨髓炎可形成深部的坏死。

大约80%的骨髓炎是由邻近感染播散或从开放的伤口而来,通常是多种微生物感染。50%的病例存在金黄色葡萄球菌感染(包括甲氧西林敏感的和耐药的)。其他常见的细菌包括链球菌、革兰氏阴性肠道微生物和厌氧菌。由邻近播散的骨髓炎通常位于足部(在糖尿病或外周血管疾病患者中)、在创伤或手术的骨穿透处,在褥疮的邻近骨如髋骨和骶骨。鼻窦、牙龈或牙齿感染也会播散至骨骼。

血行传播的骨髓炎通常由单种微生物引起。革兰氏阳性菌在儿童中最常见,通常会影响到胫骨、股骨、肱骨的干骺端。血行传播的骨髓炎在成人中常影响椎骨。成人的危险因素有:老年、体质弱、血透、镰刀细胞病及静脉使用药物。常见感染的微生物有:金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金葡菌[MRSA]多见)和肠道革兰氏阴性细菌(在老年、体质弱或接受血透的患者中);金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌黏质沙雷菌属(在静脉使用药物的人群中);沙门菌属(在患镰刀细胞病患者中)。真菌和分枝杆菌会在地方流行的组织胞浆菌病、酵母病或球孢子菌病患者中导致血源性播散性骨髓炎。多累及椎骨。

病理生理学

骨髓炎会使局部血管闭塞,引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下,并形成皮下胀肿,后者会自发性穿透皮肤而引流。在椎骨骨髓炎中,可形成椎旁脓肿或硬膜外脓肿。

如果急性脊髓炎的治疗未痊愈,可发展为低级别的慢性骨髓炎。

症状和体征

外周骨的急性骨髓炎通常会有体重减轻、乏力、发热和局部红、肿、热、痛。

椎骨骨髓炎通常引起局限性背痛、压痛伴有椎旁肌肉痉挛,保守治疗无效。病人通常不发热。

慢性骨髓炎通常引起间断性(数月至数年)骨痛,压痛和窦道排脓。

诊断

  • 红细胞沉降率或C反应蛋白

  • X线、MRI或放射性骨扫描

  • 骨培养或脓肿培养

如果出现局部的外周骨痛、发热、乏力或局部反复发作的椎骨痛,特别是那些有近期败血症风险的患者,则提示急性骨髓炎可能。持续性局限性骨痛,需怀疑慢性骨髓炎,特别是那些有危险因素的患者。

如果怀疑骨髓炎需行全血细胞计数,ESR,C反应蛋白检查及受累骨骼的X线平片检查。血白细胞计数可以正常,但ESR和C反应蛋白几乎总是增高。X线片变化在感染后2~4周出现,可见骨膜突起、骨破坏、软组织肿胀及在椎骨感染中椎骨变短,邻近感染的椎间盘间隙变窄和邻近的终板破坏。

若X线表现不明确或症状为急性的,CT和MRI检查是目前可供选择的影像学检测手段以确定病变骨骼及显示脓肿的形成(如椎旁或硬膜下脓肿)。99m锝放射性骨扫描也可选择性进行,比起X线平片可以早期发现异常,但无法区别感染、骨折和肿瘤。铟111标记的白细胞扫描可以更好地鉴别骨扫描中的感染区域。细菌学诊断对于骨髓炎的最初治疗是必要的。通过骨的穿刺或手术活检和脓肿的抽吸或清创时坏死组织可行细菌培养和药敏试验。从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。活检和培养应该在抗生素治疗之前进行,除非患者出现休克或神经功能障碍。

治疗

  • 抗生素

  • 对于脓肿、全身症状、潜在的脊髓不稳定或大范围坏死骨组织需要进行外科手术

在培养及药敏结果出来之前,应选择对革兰氏阳性及阴性菌均有作用的抗生素。针对急性血源性骨髓炎,最初的抗生素应包括耐青霉素酶的半合成青霉素(如:萘夫西林或苯唑西林2g,静脉用,q4h)或万古霉素1g,静脉用,q12h(当社区MRSA流行时)及三代或四代的头孢菌素(如:头孢他啶2g,静脉用,q8h或头孢吡肟2g,静脉用,q12h)。由邻近组织感染引起的慢性骨髓炎的经验性治疗除了覆盖革兰氏阳性和阴性菌外,还需覆盖厌氧菌,特别是那些糖尿病患者。常用氨苄西林三唑巴坦3g,静脉用,q6h或哌拉西林他唑巴坦3.375g,静脉用,q6h,如果感染严重或MRSA流行可加用万古霉素1g,静脉用,q2h。抗生素必须肠道外给药,疗程4~8周,根据培养结果调整。如果症状持续(如发热、无力、体重下降)或存在大范围骨破坏,就需对坏死组织行外科清创术。要对脊柱旁或硬膜外脓肿进行外科清创引流,以预防脊柱受累。较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口。术后需持续应用广谱抗生素>3周。在慢性骨髓炎中,可能需要长期抗生素治疗。