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移植概述

作者: Martin Hertl, MD, PhD, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

移植是从机体切除存活的有功能的细胞、组织或器官,然后将其植入同一机体或不同机体。

最常见的移植类型是输血(见 输血概述)。每年输血用于治疗数百万的病人。移植更多指转移器官(实体器官移植)或组织。

器官移植不同于输血,它需要行手术,以及应用免疫抑制剂,有移植排异和严重并发症甚至死亡的可能性。然而,对于重要器官衰竭的病人来说,器官移植是其生存的唯一机会。

供者

组织或器官供者可以是存活个体或者近期死亡者(死亡供者)。

由于存活者相对健康,存活供者的组织器官首选。存活供者常常捐献干细胞(骨髓或血)和肾脏。通常,肾脏可以安全捐献,因为一个人有两个肾脏,并且仅有一个就可以完成其功能。存活供者还可以捐献部分肝脏或肺脏。存活供者的器官通常在切除后几分钟完成植入。在美国,付费捐献器官是违法的,但是有偿捐献细胞和组织是允许的。

有些器官,诸如心脏,显然不能从活体中取。死亡供者的器官通常取自先前同意捐献器官者。在美国很多州,人们可以将其捐献器官的意愿标注在驾照上,不过在捐献前仍然会征求家属的同意。当死者意愿不明时,可以通过死者近亲得到捐献许可。死亡供者可以是发生严重事故的健康人,也可以是死于某种疾病。当医生推荐终末期疾病或脑死亡者撤除生命支持时,不应该把器官捐献作为考虑的因素(见 意识障碍的变化)。

一个供者可以提供多个病人需要的器官。例如,一个供者可以提供两个角膜、一个胰腺、两个肾脏、两个肝段、两个肺脏和一个心脏。当一个人去世后,器官迅速衰竭。某些器官在体外仅能生存几小时。有些器官在冷冻下可以存活几天。

美国,一个国家机构(器官分享联合网络)通过应用计算机数据库匹配移植的供者和受者。数据库中有所有等待移植病人的名单,以及他们的组织配型。当获得器官时,其信息输入进行匹配,使移植几乎没有延迟。

你知道吗……

  • 有些病人也可以捐献器官。医生在病人死亡后评估其器官的状态,以判断是否可以应用。

移植前筛查

因为移植有一定风险并且供者器官稀少,可能的受者要筛查可能影响成功几率的因素。

组织配型

正常情况下免疫系统攻击外来组织(见 细胞),包括移植物。这种反应被称为排异。当免疫系统将细胞表面的某些分子识别为外来时,触发排异。这些细胞表面的分子被称为抗原。

对于输血,由于红细胞表面仅有三种主要抗原,排异相对容易避免。其三种主要抗原决定了血型,分别被称为A,B和Rh。医生要通过检验来确保供者血液和受者血液的抗原完全匹配。

理想情况下,供者组织配型要和受者组织配型完全一致。然而,理想的HLA匹配非常罕见,而病人难以等到高度相合的供者。这种情况下,医生有时应用不是完全相合而是接近相合的供者组织。供者和受者HLA近似相合减少了排异的频度和严重性,改善了长期预后。由于免疫抑制剂的应用,移植成功率受相合程度的影响减小。

在移植前,要筛查受者血液有无抗供者组织的抗体。由于输血、先前的移植或妊娠,机体可能会产生抗体。如果存在这些抗体,会出现严重的排异。尽管有一些清除这些抗体的方法和药物,这些技术的经验不多,应用不广。

疾病筛查

有些疾病,特别是恶性肿瘤和感染,可以通过移植传播。医生通过细致了供者病史以及在移植时在手术室里仔细观察器官以筛查供者恶性肿瘤。有恶性肿瘤的器官显然不能用于移植。对于有其他器官恶性肿瘤的供者器官是否应用,其判断基于肿瘤细胞持续存在以及播散到要移植器官的可能性。

医生基于供者的全面健康状况,多数细菌感染很容易判断,在决定捐献器官前常已经诊断和治疗。如果治疗充分,器官移植是安全的,尽管受者可能需要继续抗生素治疗。为了防止病毒感染(常表现不明显),医生常会检测供者血液。血液检测的病毒感染包括巨细胞病毒(CMV),Epstein-Barr病毒(EBV),乙型和丙型肝炎病毒,人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T淋巴细胞病毒(HTLV)。有些供者病毒感染,诸如HIV和HTLV,意味着不能移植。其他病毒感染,诸如CMV和EBV,不影响移植,但是受者必须应用抗病毒药。

因为器官移植受者在移植时需要应用大剂量免疫抑制剂,有活动性感染或者恶性肿瘤的受者在其疾病控制或者治愈前不能进行移植。许多免疫抑制剂对胎儿不安全,因此妊娠女性不能行移植。然而,有些接受器官移植的女性一旦移植器官稳定并且免疫抑制剂可以特别调整的话,可以怀孕并分娩健康婴儿。

有些健康程度差的人,除了单个器官衰竭可能有其他疾病,以及某些病毒感染,使其移植效果差。这时移植的决策要根据病人的特定情况个体化考虑。

心理社会筛查

要保持移植器官的功能良好必须坚持终生药物治疗和随诊,但是并非所有的病人愿意或者能够遵从。除了护士和医生,心理学家和社会工作者也参与帮助病人及其家庭理解接受移植的长期遵从及困难。每个人的意见对于决定一个人是否适合器官移植都非常重要。

抑制免疫系统

即使组织配型密切相合,移植器官与输血不同,如果不采取预防排异的措施,通常会出现排异。排异导致移植器官的破坏,并导致发热、寒战、恶心、疲劳和血压突然改变。如果出现排异,通常是在移植后不久,但是也可以发生在移植后几周、几个月甚至几年。排异可以轻微、容易控制,也可以严重、即使治疗仍然恶化。

通常应用抑制免疫系统和机体识别和破坏外来物质能力的药物控制排异。在应用这些免疫抑制剂的情况下,移植器官更容易存活。免疫抑制剂必须长期应用。通常仅在移植后开始几周或排异发作期间需要应用大剂量免疫抑制剂。之后,较小的剂量通常能防止排异(维持免疫抑制)。如果受者出现严重的感染或者副作用,可能需要进一步减轻免疫抑制,但是减少免疫抑制剂用量可能会增加排异风险。在出现排异征象时,医生会增加免疫抑制剂用量,改变免疫抑制剂类型或者增加另外一种免疫抑制剂。

并发症

免疫抑制剂抑制免疫系统对移植器官的反应,但是它们也减低免疫系统抗感染和破坏恶性肿瘤细胞的能力。因此,移植受者发生感染和某些肿瘤的风险增加。

受者可能会出现任何手术病人可能发生的感染。这种感染包括手术部位或移植器官的感染、肺炎或尿路感染。同时病人有主要见于免疫系统功能低下病人的少见(机会性)感染风险。这种感染的原因可能是细菌(例如,李斯特菌诺卡菌),,病毒(例如,CMV或EBV),真菌(例如,肺孢菌真菌)或寄生虫(例如,弓形虫)。

免疫抑制导致的恶性肿瘤包括某些皮肤癌、淋巴瘤、子宫颈癌和Kaposi肉瘤。

防止排异的药物

药物

可能的副作用

说明

皮质激素(强效抗炎药物,全面抑制免疫系统)

地塞米松

泼尼松龙

泼尼松

面部毛发过多

满月脸

皮肤脆弱

高血糖(如发生在糖尿病中)

肌肉无力

骨质疏松

胃溃疡

水潴留

在移植时大剂量静脉应用

逐渐减少剂量直至维持剂量口服,通常无限期应用

多克隆免疫球蛋白(直接作用于特殊免疫系统细胞的抗体)

抗淋巴细胞球蛋白

抗胸腺细胞球蛋白

严重过敏(超敏)反应,伴发热、寒战,通常仅出现在第一次或第二次用药后

对药物中外来蛋白的反应,包括发热、皮疹和关节痛(血清病)

静脉用药

在移植时或排异发作时应用

单克隆抗体(靶向淋巴细胞的抗体)

巴利昔单抗(basiliximab

达利珠单抗(daclizumab)

英夫利昔单抗(infliximab

莫罗单抗(muromonab,(OTK3))

药物耐受(在之后的排异发作时药物效果下降)

发热

消化道不适

关节痛

肌肉疼痛

抽搐

严重过敏(超敏)反应

震颤(寒战)

静脉用药

在移植或排异发作时应用

严重副反应通常出现于开始几次用药时

钙调神经磷酸酶抑制剂(防止免疫系统激活和扩大的药物)

环孢菌素

多毛症

牙龈增生

高血压

恶性肿瘤风险增加

肾损害

肝损害

震颤

口服给药

用于实体器官移植病人的维持免疫抑制治疗

他克莫司(tacrolimus

腹泻

头痛

心脏增大

高血压

淋巴瘤风险增加

失眠

肾损害

肝损害

恶心

震颤

口服用药

用于实体器官移植病人的维持免疫抑制治疗

雷帕霉素(防止淋巴细胞增生的药物)

依维莫司(everolimus

西罗莫司(sirolimus

贫血

腹泻

高血压

胆固醇水平增加

淋巴瘤风险增加

关节痛

血钾水平低

皮疹

口服用药

对于肾移植或肝移植病人与皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂合用

依维莫司通常用于肝移植病人

有丝分裂抑制剂(抑制细胞分裂从而抑制白细胞生成的药物)

硫唑嘌呤

肝炎(罕见)

增加感染风险

白细胞计数减低

恶心

出血倾向

疲劳

呕吐

口服用药

实体器官移植病人维持免疫抑制治疗

霉酚酸酯

血液感染(全身性感染)

腹泻

淋巴瘤风险增加

恶心

呕吐

口服用药

实体器官移植病人维持免疫抑制治疗

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