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颞下颌关节疾病

作者: Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Tufts University School of Dental Medicine

  • 颞下颌关节疾病是由于颌骨肌肉或者关节或者纤维结缔组织存在问题所致。

  • 患者出现头痛、咀嚼肌肉紧张或者听到关节的咔嗒响。

  • 通常情况下,牙医根据体检就能对该疾病做出诊断,但有时也需要进行影像检查。

  • 治疗措施通常包括夹板疗法和疼痛缓解。

颞下颌关节连接颅部的颞骨和下颌骨,在面部两侧双侧耳前各有一关节,韧带、肌腱和肌肉将此关节固定住并决定该关节的运动。

颞下颌关节是人体内最复杂的关节之一:其开合如同一个铰链,还可向前、后及侧方滑动。在咀嚼时,关节承受着巨大的咀嚼压力,压力的大小取决于上下牙齿的位置和健康,关节闭合时,牙齿所起的作用像制门器一样。关节内部有一个称为关节盘的特殊软骨,可以防止下颌骨与颅骨间相互摩擦。

颞下颌紊乱,亦称颞下颌关节紊乱症(TMD),最常见于20岁出头和40~50岁女性,在极其罕见的情况下,婴儿一出生便有颞下颌关节的异常。TMD包括关节周围的肌肉异常或关节本身异常或两者皆有。

病因

在大多数情况下,颞下颌关节紊乱是肌肉张力和关节解剖结构异常共同作用的结果,有时尚有精神因素的影响。本病包括肌肉疼痛和紧张、关节内紊乱、关节炎、关节强直和关节动度过大。

肌肉疼痛和紧张

颌周的肌肉疼痛和紧张(肌筋膜疼痛综合征)主要是由上下颌牙列不匹配、牙齿缺失、头颈部外伤甚至由牙痛所导致的肌肉过度使用引起的。过度张口、精神因素或睡眠相关性精神压力导致的夜磨牙也可导致肌肉疼痛和紧张。睡眠时磨牙产生的肌力比清醒时大得多。

颞下颌关节的定位

关节内紊乱

在关节内紊乱时,关节盘的位置比正常时往前移。关节内紊乱分为可复位性和不可复位性关节内紊乱。前者较为常见,约占所有成年患者的1/3,关节盘只在闭口时位出现位置前移,在开口下颌前伸时,关节盘又会退回原来的位置,下一次闭口时,关节盘又会前移。在不可复位性关节内紊乱病人,关节盘的位置始终不正常,同时还有不同程度的开口受限。

关节炎

骨关节炎、风湿性关节炎、感染性关节炎和创伤(尤其在创伤造成关节内出血时)都可导致颞下颌关节的炎症。创伤所致的关节炎多见于下巴侧方受伤的小孩。

骨关节炎关节软骨在本病中发生退行性变(见 骨关节炎 (OA))。本病多见于老年人。颞下颌关节的关节软骨不如其他关节的坚韧,在关节盘缺如或有发育性小孔的患者最容易发生本病。

风湿性关节炎风湿病患者的身体内会出现机体对自身细胞的攻击(自体免疫反应),引发炎症(见 类风湿性关节炎 (RA)),约有17%的风湿病人会出现颞下颌关节的症状。总的来说,颞下颌关节是风湿病最不容易累及的部位。

感染性关节炎其感染源可由头颈部邻近部位的感染扩散而来,也可为远处感染灶的血性播散所致(见 感染性关节炎)。

关节强直

关节强直是由关节处发生骨融合或关节周围韧带发生钙化而来,关节动度消失。

关节动度过大

支持关节的韧带被拉长时就会发生关节的动度过大(下颌松脱)。关节形态、韧带的松动度和肌张力共同决定了发生关节脱位的可能性。此外,张口过大或者颌骨受到打击也可能导致关节动度过大。

临床表现

颞下颌关节紊乱症的表现有头痛、咀嚼肌压痛、关节弹响和关节绞锁。有时疼痛不一定出现在关节内而是出现在关节的周围。颞下颌关节紊乱症有可能是常规治疗无效的反复头痛的症状所在。本病的其他表现还有:颈部疼痛僵硬并向臂部放射、眩晕、耳痛或耳部闷热、睡眠受阻等。

颞下颌关节紊乱症患者常有张口困难。正常人大张口时可以轻易地将食指、中指和无名指并拢来竖放在上下颌的牙齿之间,而颞下颌关节紊乱症患者(关节动度过大除外)却往往很难做到。

肌肉疼痛和紧张

肌肉疼痛的患者本身往往很少出现疼痛症状。晨起时或白天紧张工作后,患者会出现脸部两侧的疼痛紧张感。夜磨牙也可导致患者晨起时的头痛,疼痛在白天会逐渐消失。开口时下颌可关向一侧稍微偏斜。本病的典型表现为咀嚼肌的触痛明显。

关节内紊乱

可复位性关节内紊乱患者在大张口时下颌向一侧偏斜运动时,关节内会发出弹响或爆破音。上述关节杂音是本病大多数患者的唯一症状,但有些病人还可出现关节疼痛,疼痛在咀嚼硬物时更为明显。在牙齿缺失或有磨牙症的一少部分患者,其关节杂音还可逐渐进展为关节绞锁。

与大多数颞下颌关节紊乱症患者一样,不可复位性关节内紊乱往往会导致关节疼痛和张口困难。6~12个月后,关节的疼痛症状会逐渐减轻,但是张口困难还会持续存在。

关节炎

关节炎一般出现在关节盘缺失或有发育性小孔的患者,在开闭口时,患者会感觉到关节内有摩擦感。在严重的骨关节炎患者,颌骨的顶部形状扁平以至于患者无法大张口。下颌还可能出现向患侧的偏斜且难以纠正。

风湿性关节炎对双侧颞下颌关节的影响差不多,但这在其他的颞下颌关节紊乱症中极为罕见。在严重风湿性关节炎病人,尤其在年轻人,颌骨的顶端会退化变短,这会造成部分或全部上下颌牙的咬合错乱。病情严重者,颌骨还会与颅骨发生融合,形成关节强直。

关节强直

关节外韧带的钙化(关节外强直)一般不会造成疼痛,但是病人的开口度可能连2.5cm都不到。而骨性融合(关节内强直)不仅会导致疼痛,而且病人的开口度会更为受限。

关节动度过大

关节动度过大的患者,其下颌前伸时可完全脱离出关节囊之外(下颌脱位),引发疼痛,患者不能闭口。下颌脱位可反复的突然发生。

诊断

口腔医师一般是根据患者的既往史和体格检查的结果来诊断颞下颌关节紊乱症。可在脸部侧方轻轻加压,也可将小指伸入患者耳内,在患者开闭口时向前方轻轻加压以行检查。医师也可以压咀嚼肌来检查是否有触痛、肌紧张和咬合时下颌偏斜的方向。

怀疑患者有关节内紊乱时,医师可做一些检查来明确诊断。磁共振(MRI)是目前诊断关节内紊乱的标准,通过这项检查,医师可以确定患者是否有关节内紊乱以及患者为什么会对治疗没有反应。有肌电图(见 检查脑、脊髓和神级功能紊乱 : 肌电图和神经传导速度)也可用来监测治疗的过程或用以辅助治疗。实验室检查在本病的诊断中作用不大。

患者张口时发出捻发样的声音时,可怀疑有骨关节炎。X线检查和计算机体层摄影(CT)可以确定诊断。当患者出现关节上方或周围有炎症、运动时关节疼痛和关节活动受限时,可怀疑感染性关节炎的存在。身体其他部位的感染也是一个线索。为确诊该病,可将一针头刺入关节内抽吸关节内液并做细菌性检查。

I如果患者的关节动度过大,则可出现开口度大于三指和慢性的关节脱位现象。在关节强直的病人,下颌的运动幅度会出现很大程度的降低。

治疗

根据病情不同,治疗方法变化很大,其中主要包括咬合垫治疗和镇痛治疗。

肌肉疼痛和紧张

主要使用咬合垫治疗。对于紧咬牙和磨牙症患者,咬合垫可以帮助患者纠正该习惯。用塑料做的薄咬合垫与上颌或下颌牙相适应并使患者的咬合达到平衡。咬合垫一般在夜间佩戴,可减少磨牙,使咀嚼肌得到休息和恢复。白天出现疼痛的病人,佩戴咬合垫可使咀嚼肌保持在放松的状态,使咬合更加的稳定以减少不适。咬合垫还可保护牙齿不受夜磨牙时产生的异常咬合压力的损伤。白天咬合垫一直要戴到症状消失,一般不超过8个星期,但根据病情需要,可以适当延长使用时间。

物理治疗也是不错的选择,其中包括:超声波治疗、生物反馈肌电治疗(患者通过学习来放松肌肉)、喷雾和肌伸张训练(使用皮肤制冷剂对疼痛区的皮肤进行喷雾或用冰块使该区的皮肤麻木后,通过下颌运动仪使下颌被动性的开口)、摩擦按摩和经皮神经电刺激(TENS)。压力控制可与生物反馈肌电治疗一同使用,其效果显著。

此外还可行药物治疗,比如,像环苯扎林之类的肌松剂可用于缓解肌肉的疼痛和紧张,尤其是患者等待咬合垫的时候更为适用。但是,这些药物并不能治愈疾病,不能长期应用,如果要使用,也最好不要超过1个月,另外,我们也不推荐在老年人使用这些药物。像阿司匹林之类的镇痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)都有良好的疗效。因为阿片类镇痛药有成瘾性而治疗又需要一定的时间,一般我们不考虑使用这些药物。对那些因疼痛而无法入睡的患者可适量用些安眠药(镇静剂)。

不管使用的是哪种治疗方法,绝大多数患者的病情在3个月内一般都会有很大的改善。如果症状并不是很严重,即使不接受治疗,大多数患者也会在2~3年内自行康复。

关节内紊乱

可复位性及不可复位性关节内紊乱患者只在有下颌疼痛或下颌运动困难时才需要接受治疗。如果患者一出现症状即来就诊,医师可以对移位的关节盘进行手法复位。如果患者的症状出现不到3个月,可用咬合垫将患者的下颌保持在前伸位,让关节盘处在正常的位置,使关节韧带紧张,2~4个月后,关节盘的位置可保持不变,这时医师可调整咬合垫使下颌退回原位。

关节内紊乱患者应尽量避免做大张口运动——例如打呵欠和咬又厚又硬的三明治——因为受伤的关节在做这些运动的时候不能像正常时那样受到保护。我们建议患者将食物切成小块并尽量吃些好嚼的东西。

有些时候,移位的关节盘会卡在颞下颌关节的前分,造成患者的开口困难,这时可用下颌被动运动器械来逐步增加下颌的运动度。螺纹钉开口器是其中的一种,它主要是放在上下颌前牙之间,再慢慢旋转,就像是一个千斤顶一样,可将下颌逐渐撑开。如果没有这种器械,医师可用一叠压舌板放在前牙之间,再往中间慢慢增加压舌板的数量。

如果必须进行手术治疗,那么口腔颌面外科医师可以将关节盘缝回原位。但是,自从关节内镜等技术介绍以来,基本上已经不需要做(见 肌肉骨骼疾病检查 : 关节镜检查)手术治疗了。所有的外科手术都需要和咬合垫配合使用。

关节炎

颞下颌关节骨关节炎患者需要尽可能的休息下颌,使用咬合垫及其他器械来控制肌肉张力,使用药物(如阿司匹林、对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药)来缓解疼痛。即使不行治疗,疼痛也可在6个月内自行消失。绝大多数的患者就算不经治疗,其症状也会逐渐消失,这可能是因为关节盘后分的组织产生瘢痕后可像正常时那样行使功能。下颌的一般运动通常不受影响,但是下颌的开口度可能不如以前。

发生在颞下颌关节的风湿性炎症其药物治疗与全身其他部位的风湿性关节炎(见 治疗类风湿性关节炎的药物)无异。必须要重视保持关节动度和防止出现关节融合的重要性,这通常需要患者在医师的指导下进行下颌的运动训练。夜间佩戴不限制下颌运动的咬合垫有助于缓解疼痛。如果关节已经出现了融合,则需手术治疗,有时还需要使用人工关节来恢复关节的动度。

感染性关节炎通常使用抗生素治疗。在感染细菌种类的检查结果明确之前,一般先使用青霉素,之后再有针对性的用药。如果关节内有脓液,可用针头抽吸。

关节强直

虽然有时伸张训练对关节内钙化的病人有所帮助,但关节内钙化和骨融合的患者通常还是需要行手术治疗来恢复关节的动度。

关节动度过大

关节动度过大造成的下颌脱位,其治疗方法与其他原因造成的下颌脱位(见 下颌脱位)基本相同。发生脱位时一般需要医师将下颌推回原位,但是在反复发生下颌脱位的患者,病人可通过有意识地放松肌肉并轻轻将下颌往上抬的方法来自行将脱位的关节复位。有时还需行手术来增加颞下颌关节韧带的紧张程度,以此来避免出现反复发作的下颌脱位。

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