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疾病临终表现

作者: Elizabeth L. Cobbs, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Karen Blackstone, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Joanne Lynn, MD, MA, MS

很多疾病临终时都有相似症状,包括疼痛、呼吸短促、消化问题、失禁、皮肤破溃和乏力。抑郁、焦虑、迷惑、意识和活动能力丧失。

疼痛

大多数人都惧怕临终时的疼痛。但疼痛通常可控,这样会让临终者保持清醒以及对外界的知觉和舒适。但强化的疼痛的治疗可能使一些患者镇静或意识模糊。

医生主要依据患者的疼痛程度和病因选择止痛药,医生可通过观察并同患者交流而作出判断。阿司匹林、对乙酰氨基酚和非甾类消炎药(NSAID)是缓解轻度疼痛的有效药物。然而多数患者需更强的镇痛药如阿片样物质控制中到重度疼痛。口服的阿片样物质,如羟可酮、氢吗啡酮、吗啡、美沙酮可有效缓解疼痛达数小时,而更强的阿片样物质可由皮肤贴片、注射或持续静脉滴注的方式给予。肌肉注射给药可致疼痛同时吸收不佳。

适当的药物治疗应及早给予,这比一直撑下去直到疼痛无法忍受时要好。用药没有常规剂量。有人需小剂量,而另一些人需要的剂量则大得多。如果小剂量阿片类药物无效,医生一般应增加剂量。药物信赖可能是规律阿片类药物应用所致,但除需要突然停药和有不适症状外,对于临终患者并无大碍。一个人濒临死亡时,药物成瘾这一概念并不适用。

阿片类药物可能导致诸如恶心、镇静、意识模糊、便秘或呼吸浅慢(呼吸抑制)等副作用。除了便秘外,大多数副作用一般在用药一段时间或换成另一种阿片类药物后可缓解。对于有严重或持续的副反应或疼痛不能完全缓解的患者,疼痛专家的治疗可获益。

使用阿片类药物基础上加用其他药物常可增加舒适感并减少阿片类药物用量和副反应。皮质类固醇(如波尼松和多塞平)或加巴喷丁有助于缓解由神经、脊髓或大脑异常引起的疼痛。某些抗抑郁药如多塞平,夜间给药还有助患者睡眠。苯二氮䓬类(如劳拉西泮)对于焦虑加重疼痛的患者有效。

针对位于一点的重度疼痛,由麻醉师(专门处理疼痛以及手术支持的人员)在局部把麻药注射到神经中或周围(神经阻断)可能缓解疼痛同时副反应少。

对有些人,疼痛缓解技术(如导引影像、催眠、针灸、松弛法和生物反馈—见 补充和替代医学概述 : 替代医学的类型)有益。同时心理咨询对缓解压力和焦虑可能非常有益。

你知道吗......

  • 大多数临终前的痛苦症状可被缓解,至少可获很大程度缓解。

气短

虽然临终的人对气短和拼命呼吸(呼吸困难)特别恐惧,但一般是可被缓解的。通常有各种缓解呼吸困难的方法—例如减少体液潴留、改变患者体位、充足给氧。阿片类药物(如吗啡)可帮助有轻微持续性呼吸困难的患者(即使他们没有痛苦的感觉)呼吸变得更容易。睡觉时服用阿片类药物可通过防止患者呼吸因困难而经常醒来,使睡眠变得舒适。苯二氮䓬类(如劳拉西泮)一般有助于缓解由焦虑所致的呼吸困难。其他有效方法包括开窗或用风扇采凉风和保持环境安静。

这些疗法无效时,大多数临终关怀医院的医生都会同意给这些痛苦的患者(即便是患者可能失去意识)使用阿片类药物,缓解呼吸困难。想避免呼吸困难的临终患者应当明白医生可完全控制症状,但这样处理的手段可能造成意识丧失,甚至加快死亡来临。

消化道问题

消化问题,包括口干、恶心便秘、肠梗阻和厌食在病情很严重的人群中很常见。其中有的问题由疾病造成。其他的,比如便秘,可能是药物的不良反应。

口干

可用湿口拭子、冰片或硬糖来缓解。很多种商品都可能用来润湿干裂的嘴唇。为了预防牙齿问题,应经常刷牙或使用口腔海绵来清牙齿、牙床、颊内侧和舌头。

恶心和呕吐

可能由药物、肠梗阻、胃病、电解质紊乱、颅内压增高(发生在特定的脑瘤)或既往疾病导致。明确病因的便秘和呕吐一般应予以处理。医生可更换药物或给予止吐(制吐)药。

肠梗阻可导致恶心和呕吐。癌症是造成临终患者肠梗阻的最常见病因。由肠梗阻所致的恶心呕吐经止吐药和某些皮质激素处理后可好转。然而,症状缓解仅是暂时的。可能有必要进行手术缓解梗阻。然而,根据患者的一般状况,可能生命预期和梗阻原因,药物性肠麻痹和胃液分泌减少,有时通过从鼻腔伸入胃内的管子(鼻胃管)持续抽吸胃分泌物效果可能更好。阿片类药物对缓解疼痛有帮助。

便秘

相当不舒服同时在临终患者又很常见。限制食物液体和膳食纤维的摄入、缺乏身体活动,以及一些药物使肠运动缓慢。腹部痉挛可能发生。便秘(尤其当便秘由阿片类药物造成时)可能需服用粪便软化剂、轻泻药或使用灌肠剂。即便在疾病晚期,缓解便秘也有益。

吞咽困难

吞咽困难可见于一些临终患者,尤其在卒中后、老年性痴呆,或由食管癌的阻塞引起。有时患者在进食时保持某种姿势,或选择易于吞咽的食物可恢复吞咽能力。如果这个问题无法完全解决,就必须决定是否需要管饲。

厌食

厌食最终会发生在大多数临终患者。很多导致厌食水摄入的原因可被缓解,如胃炎、便秘、牙痛、口腔真菌感染、疼痛和恶心。一些人口服皮质醇激素(地塞米松或沷尼松)、甲地孕酮或屈大麻酚可改善食欲。不宜强迫临终患者进食,但有时他们可能会想吃一点自己最喜欢的家常小菜。

对于还能生存超过数小时或数天的患者,通过静脉或鼻胃管给予人工营养或水,同时也要定期观察患者是否舒服,神志是否清晰或精力是否改善。如没有改善,很多人不再选择继续。临终者和家属与医生之间应有明确协议,什么时候应该做什么,如果无效,什么时候停止人工营养和补水。

在生命的最后几天,厌食症状很常见,尽管患者缺少饮食和饮水可能让家属感到担心,但不会导致新的疾病或身体不适。随着心肾功能衰竭,额外的液体摄入使体液在肺中蓄积,可能会导致呼吸困难。减少食物和液体的摄入,胸腔渗出变少,进而引流减少,同时因减少肿瘤周组织水肿而使癌症患者疼痛减轻。脱水治疗有助于身体释放大量机体天然镇痛物质(内啡肽)。因此,临终者不宜被强制吃喝,尤其对那些需留置静脉导管或鼻胃管或住院的患者。

失禁

很多临终者都会失去控制肠道和膀胱的能力(失禁),其原因既可归咎于疾病也可能只是一般的虚弱。一次性成人尿布和加强卫生一般可解决这一问题。失禁患者应尽可能保持干燥,一般应常换床单和尿布。只有当换床单时疼痛或当临终者或家属强烈要求时才应用导尿管(插入膀胱中的小管子)。

褥疮

临终者容易患褥疮(也叫压力性溃疡),褥疮会造成不适,还可能导致感染。病重、活动很少、不能离床、失禁、营养不良或大多数时间都坐着的人患褥疮危险最大。经常坐着对皮肤的压力或在床单上移动时的摩擦都可能造成皮肤损伤或撕伤皮肤。要尽一切努力保护皮肤,皮肤发红或破损应迅速报告医生(见 褥疮)。每2小时改变一次姿势能减少褥疮发生的危险。特制床垫可持续充气床可能有益。

疲乏

大多数重症患者都会有疲乏感。临终患者可集中只做该做的事,节省精力。通常走很长的路去看医生或坚持一项已不再有用的锻炼都没有必要,这样做反而浪费了必须要做事件的精力。有时,兴奋剂可能有帮助。

抑郁与焦虑

想到生命即将终结,伤心是正常反应,但伤心不是抑郁。处于抑郁状态的人可能对正在进行的事缺乏兴趣,只看到生活的阴暗面,或觉得没有情绪(见 抑郁症)。提供心理上的支持和他们表达自己的关注的事和感情是常见的好方式。娴熟的社会工作者、医生、护士或牧师有助于缓解这些关注。临终者和他的家属应当和医生谈论这样的感觉,这样抑郁就可被诊断和治疗。结合药物和心理咨询的治疗,通常都很有效,即便在生命的最后几周,也增进余下时间的生活质量。

焦虑远重于正常的忧虑:焦虑是过度的担忧和恐惧的感觉,以至于影响了日常生活(见 焦虑障碍概述)。感到信息不畅和压力可能造成焦虑,可通过向护理人员要求更多信息和帮助来缓解。平常在压力大时就感到焦虑的人,临终时更可能出现焦虑。对一些人可能有帮助的方法—包括安慰、药物以及改善引起焦虑动因等—可能会在临终时对他有帮助。被焦虑缠身的临终患者除了应当从咨询者获得帮助外,还可能需要抗焦虑药物。

意识障碍和意识丧失

病情严重的患者很容易出现意识障碍。可能由一次用药,一个小感染,甚至生活中一个小的改变而突然诱发。安慰和恢复原有的方式,有可能缓解这种障碍,但医生应当评估可能被治疗的病因。意识障碍的患者可能需要小剂量镇静剂,并需要有人经常护理。

有意识障碍的临终患者,常常不会感觉到死亡来临。有时,临近死亡时,一个有意识障碍的人,可能会出现让人吃惊的清醒。这状况对家属而言很有意义,但可能误解为病情有了起色。家属应当为这些状况做准备,却不应对此抱有希望。

一半临终的人在他们最后几天的大多数时间都可能已没有意识。但如果家属相信失去意识的临终者仍然可以听得到他们的说话,那他们可以跟患者做最后的告别。在无意识情况下离开是一个平静的死亡方式,尤其当患者和家人都很平静,而且所有计划都已完成的时候。

丧失活动能力

随着致命性疾病的进展,患者的活动能力逐渐丧失,可能渐渐变得无法料理一座房子或一间房,准备食物,处理财务问题,步行或照料自己。大多数临终者在他们最后几周常需他人照顾。预见到这样的情况,可能就需要选择靠近家属和合适轮椅活动的住宅。职业或物理治疗,以及家族保健服务可能帮助那些因活动受限进一步加重而留在家中的临终患者。

压力

一些人平静地走向死亡,但大多数临终者和其家人经历紧张时期。当人际冲突使得临终者和家人不能平静共享最后的时光时,死亡尤其沉重。这样的冲突可以导致生者过度内疚或无能力感到悲伤,导致临终者的痛苦。一个在家关心临终亲戚的家庭成员可能有生理和心理的压力。通常,资讯或简短的心理治疗可以在某种程度上缓解临终者和家庭成员的压力。社区服务可以帮助减轻照料者的负担。如果镇静剂为处方药,应少量、暂时使用。

当配偶去世时,生者可能因做有关法律或财产问题、家庭管理的决定而不知所措。对于年老的夫妇,一方的去世可能导致生者的思想损伤。如果可能出现此情况,朋友和家人应在死亡发生之前告诉护理组,防止可能出现的过度悲痛和功能障碍。

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