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烧伤

作者: Steven E. Wolf, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

烧伤是由高温、电流、放射线或化学物质引起的组织损伤。

  • 烧伤引起不同程度的疼痛、水疱、肿胀或皮肤缺损。

  • 深度、大面积烧伤可引起严重并发症,如休克和严重感染。

  • 表浅性的小面积烧伤只需要保持洁净和应用抗生素软膏即可。

  • 深度或大面积烧伤患者常需要在烧伤治疗中心接受静脉补液、手术或组织修复。

烧伤通常由高温引起(热烧伤),如火、蒸汽、焦油或高温液体等。化学物质引起的烧伤与热烧伤相似;而与由放射线(见 放射损伤)、日光(见 日光与皮肤损伤的概述)和电流(见 电击伤)引起的烧伤则有明显的区别。当烧伤与其他意外情况同时发生时,如从着火建筑上跳下、被燃烧的碎片击中或遭遇机动车撞击,可能会引起其他损伤。

热烧伤和化学性烧伤通常是由于体表部位(最常见的是皮肤)与高热或化学物质接触引起。因此,皮肤常是受损最重的部位,但严重体表损伤也能波及深部组织如脂肪、肌肉、骨骼等。

烧伤时,从血管渗出的液体进入组织,引起肿胀。另外,受损的皮肤和其他身体创面由于他们失去了防止细菌入侵的屏障,很容易发生感染。

在美国每年约有200万人因烧伤需要治疗,3000~4000人因严重烧伤而死亡。老年人和幼儿特别容易烧伤,因此,我们要关注这两个年龄段的群体。

烧伤分类

医师是按照严格的、公认的标准来进行烧伤分类,这种分类是根据烧伤的深度和组织损伤面积来进行的。

烧伤深度

烧伤深度被分为I度、Ⅱ度和Ⅲ度:

  • I度烧伤是最表浅的(表面的)烧伤,只影响到皮肤的最上层(表皮)。

  • Ⅱ度烧伤(通常称部分皮层烧伤)的范围波及到皮肤的中层(真皮);Ⅱ度烧伤有时被进一步分为为浅Ⅱ度烧伤(主要为真皮浅层)和深Ⅱ度烧伤(包含了真皮的浅层和深层部分)。

  • Ⅲ度烧伤(也叫全层皮肤烧伤)包括皮肤全部的三层组织(表皮、真皮和脂肪层)。汗腺、毛囊和神经末梢也通常都受到破坏。

评估烧伤程度

为了确定烧伤的严重程度,医生要评估Ⅱ度及Ⅲ度烧伤面积占体表面积的百分比。成人用九分法来估计。该法几乎是将身体的各个部位,都按体表的9%或9%的两倍(18%)来划分。儿童是按可根据儿童年龄调整的图标(伦-白表)来估计,因为身体各部分的生长速度不同,所以需要调整。

烧伤程度

烧伤又分为轻度、中度和重度烧伤。这种分类可能与人们的理解不同。比如,尽管患者疼痛难忍,医生可能会将其烧伤类型归为轻度。烧伤的严重程度决定着烧伤的预后和是否出现并发症。医生根据烧伤的深度以及Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤占体表面积的百分比来进行分度。有专门的图表来显示身体不同部位占体表面积的比例。比如,成人的一侧手臂约占体表面积的9%。因为儿童身体的比例与成人不同,儿童使用的是另外一种单独的图表。

  • 轻度烧伤:所有I度烧伤和不到体表面积10%的Ⅱ度烧伤通常归为轻度烧伤。

  • 中度和重度烧伤:手部、足部、面部或会阴部的烧伤;Ⅱ度烧伤面积超过体表面积的10%;以及Ⅲ度烧伤面积超过体表面积的1%,归类到中度,或更常归为重度烧伤。

症状和诊断

烧伤的临床症状因烧伤深度不同而不同:

  • I度烧伤,皮肤发红、肿胀、疼痛。轻压烧伤部位时,皮肤变白(发白),但不出现水疱。

  • Ⅱ度烧伤,皮肤呈粉红或红色、肿胀、疼痛,可以出现水疱,水泡可渗出清亮的液体。压迫烧伤部位时,皮肤发白。

  • Ⅲ度烧伤,常因神经已被破坏,而没有疼痛感。皮肤呈皮革样,可能呈白色、黑色或亮红色。压迫烧伤部位,皮肤不变白,毛发很容易从根部拔出,且没有疼痛。

深度烧伤的临床表现与症状可能在烧伤后几小时甚至几天后会加重。

你知道吗……

  • 由于痛觉神经被破坏,最深度的烧伤有可能只引起最轻微的疼痛。

医生经常检查住院病人有无并发症,并评估烧伤的深度和广度范围。大面积烧伤的患者,监测其血压、心率和尿量,有助于评估患者脱水或休克程度以及是否需要静脉补液。医生通过检测血液,可以观察患者电解质和血细胞计数情况。心电图和X线胸片也需要做。进行血液和尿液检测,可以监测发生在一些Ⅲ度烧伤患者中,由于肌肉组织破坏(横纹肌溶解)而释放蛋白质的情况。

并发症

轻度烧伤比较表浅,通常不引起并发症。然而,深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤时,皮肤肿胀并且需要很长时间才能痊愈。另外,较深的烧伤可能形成瘢痕组织。随着烧伤的愈合瘢痕组织发生挛缩(收缩)。如果瘢痕挛缩发生在四肢或手指就可能使其关节活动受限。

重度烧伤和一些中度烧伤由于大量体液丢失和广泛组织损伤,可引起严重的并发症。其并发症可在烧伤后几小时或几天后出现,烧伤深度越深、面积越广,引起的问题有可能越严重。并发症对婴幼儿和老年人的影响更严重。以下是一些中度和重度烧伤患者出现的并发症:

  • 由于液体会从血管中渗入烧伤的组织,大面积烧伤患者可能发生脱水,如果烧伤较深而且面积大,全身各部位都会发生渗出。

  • 如果脱水严重会导致休克发生(见 休克)。

  • 大面积烧伤可引起体内化学物质失衡。

  • 较深的Ⅲ度烧伤有时可引起肌肉组织破坏(横纹肌溶解)。破坏的肌肉组织会释放出肌红蛋白(一种肌肉蛋白)入血。如果肌红蛋白浓度过高,会引起肾脏损害。

  • 烧伤可并发感染。有时,感染可随血流扩散而导致病情加重甚至死亡。

  • 深Ⅲ度烧伤表面形成较厚的结痂(焦痂)。焦痂紧缩,可压迫阻断健康组织的血液供应,也影响正常呼吸。

治疗

治疗烧伤前,首先应消除火源以免引起更严重的损伤,如灭火。立即脱掉被烧伤沾染的衣物,特别是熏烧过的衣物(如已熔化的合成纤维衬衣)、黏附热的物质的衣物(如焦油)或化学物质浸泡过的衣物。

为了得到最好的治疗,有时需要住院。例如,将严重烧伤的手臂或腿部抬到高于心脏水平的位置,以防止水肿,这些只有住院治疗才能更容易做到。另外,那些基本日常活动如吃饭、行走等受到限制的烧伤患者,也要住院治疗。重度烧伤、深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤、婴幼儿和老年人的烧伤以及涉及手、足、面部或生殖器的烧伤最好到烧伤中心接受治疗。医院烧伤中心常配备有治疗烧伤的专门设备和烧伤患者护理的专业医务人员。

浅表的小烧伤

浅表的小烧伤应立即浸泡在冷水中,仔细地清洁创面,以防感染。如果污物嵌入较深,可给予止痛药或局部麻醉后清洗创面。

通常只需要涂敷抗生素软膏治疗,如磺胺嘧啶银软膏。软膏可预防感染,并使创面封闭,防止细菌侵入。然后用消毒绷带包扎以免污染或再度损伤。如有必要,应接种破伤风疫苗(见 常规疫苗接种 : 破伤风)。

家庭的护理包括:保持烧伤部位的清洁,防止感染。许多患者需要给予止痛药,通常是给予阿片类止痛剂,至少要服用几天。烧伤创面用没有粘胶的绷带或消毒纱布包扎。没有粘胶的纱布浸泡在水中就可以除掉。

小面积的深度烧伤

小面积的深度烧伤和浅表小面积烧伤一样都可以用抗生素软膏治疗。但在涂敷软膏前应首先清除坏死的皮肤和已破的水疱。此外,最初几天应将深度烧伤的手臂或腿的位置保持在高于心脏的水平,可以减少水肿和疼痛。需要经常到医院或诊所检查,最初几天尽可能每天一次。

有的烧伤需要进行植皮。对一些烧伤部位的植皮并不能治愈烧伤,这些植皮是为了暂时覆盖创面,保护烧伤的皮肤,以便它自身愈合。植皮中需要的健康皮片可取自患者本人未烧伤的部位(自体植皮);也可取用尸体的皮肤(异体植皮);或用其他种类的动物皮(异种植皮),最常用的是猪皮,因为它与人皮很相似。在清除所有坏死组织,保证创面干净后再植皮覆盖烧伤区域。人造皮肤也可以用来代替烧伤皮肤。自体植皮是永久性植皮。异体植皮和异种植皮在术后10~14天,就会被患者的自身免疫系统所排斥。这些皮肤可暂时覆盖创面,保护烧伤的皮肤,以便它自身愈合。但最终仍需要进行自体植皮。在烧伤后几天内都可以进行烧伤皮肤的替换。

为了预防由关节周围瘢痕引起的关节活动受限以及帮助患者恢复受限的关节功能,通常需要采取物理治疗和康复训练。在烧伤后的前几天就应开始伸展练习。用夹板固定活动受限的关节,使之引起关节的挛缩最小,并在关节活动时,夹板应保持不动。如果做了植皮手术,在植皮后的3~5天不能进行这些治疗,以保证植皮的愈合不受干扰。用大块敷料压迫烧伤部位,可预防瘢痕形成。

重度烧伤

危及生命的重度烧伤,必须立即治疗。静脉补充大量的液体,治疗脱水。脱水导致休克的患者还要用面罩给氧。

对于脱水、休克和大面积烧伤的患者,应立即大量静脉补液。肌肉组织受损的患者也需要静脉补充大量的液体,稀释血中的肌红蛋白,避免造成严重肾损害。有时,静脉给予一种化学物质(碳酸氢钠),可以帮助溶解肌红蛋白,从而防止进一步损害肾脏。

焦痂可能导致肢体血液供应中断或呼吸损害,应该手术切除,称为焦痂切除术。切除焦痂常常会引起一些出血,因为烧伤产生的焦痂已经破坏了皮肤的神经末梢,可能仅有轻微疼痛。

皮肤护理极为十分重要。由于受伤的皮肤很容易感染,必须保持烧伤部位洁净。可以定期用清水轻轻地冲洗创面保持清洁。每天清洁创面和更换绷带1~3次。对于不能自愈的烧伤部位,需要进行植皮。

膳食中足够的热量、蛋白质和营养素对烧伤的愈合十分重要。不能进食足够热量的患者,可饮用营养补充剂或通过鼻胃管注入营养补充剂,也可通过静脉补充营养。此外,还应补充维生素和矿物质。

物理治疗和康复训练是必要的。

治疗抑郁。严重烧伤要花很长时间才能治愈,还可能引起毁容,患者容易产生抑郁的情绪。可用药物或心理治疗,或者两者同时使用来治疗抑郁症。

预后

Ⅰ度和一些Ⅱ度烧伤可在几天到几周内治愈,不留瘢痕。深Ⅱ度烧伤和面积小的Ⅲ度烧伤需要几周才能治愈,常留有瘢痕。烧伤面积大于90%的患者或烧伤面积大于60%的老年患者常引起死亡。

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