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乳腺癌

作者: Mary Ann Kosir, MD, Wayne State University School of Medicine; Walt Breast Center, Karmanos Cancer Institute

  • 乳腺癌是女性第二大肿瘤,其致死率位于女性肿瘤的第二位。

  • 通常其首发症状为无痛性的肿块,且常常为女性自己发现。

  • 对于年龄超过50岁或者有乳癌高危因素的女性应每月自我检查,每年医生检查,每年行一次乳腺钼靶摄片。

  • 如果发现了实性的肿块可行针吸或者肿块切除等方式活检。

  • 乳腺癌需手术治疗,有些需行放疗,化疗或其他治疗或者是综合治疗。

  • 预后较难判断,与癌肿的性质及播散范围有关

乳腺癌继皮肤癌之后,位于女性恶性肿瘤发病率的第二位。同时继肺癌之后,位于女性恶性肿瘤致死率的第二位。2006年美国有213 000余万位女性被诊断出患乳腺癌。而且这些女性中约1/5可能会死于乳腺癌。

很多女性惧怕乳腺癌可能是因为其高的发病率。然而,还有些对乳腺癌的恐惧是基于对于这一疾病的误解。例如,有人说“1/8的女性会患乳腺癌”,而这一论点对于公众是误导。这一数据是在刚出生到95岁的所有女性人群中推算出的。理论上说,它是指活到95岁或者以上的女性中,约1/8的女性会得乳腺癌。然而,对于40岁的女性,其乳癌的发病率为1/1200分之一,在未来的十年乳癌的发病率为1/120分之一。但是随着女性年龄的增长其发生乳腺癌的几率也在上升。

乳腺癌发生或致死的高危因素有哪些?

风险(%)

10年后

20年后

30年后

年龄(岁)

发病

死亡

发病

死亡

发病

死亡

30

0.4

0.1

2.0

0.6

4.3

1.2

40

1.6

0.5

3.9

1.1

7.1

2.0

50

2.4

0.7

5.7

1.6

9.0

2.6

60

3.6

1.0

7.1

2.0

9.1

2.6

70

4.1

1.2

6.5

1.9

7.1

2.0

参考文献Feuer EJ et al:《一生中发生乳腺癌的机率》Journal of the National Cancer Institute85(11):892-897,1993.

有几个因素会影响乳腺癌的发生机几率。因此有些女性发生乳腺癌的几机率上升,有些女性的发生率却低于平均值。许多因素会增加乳腺癌的风险,如年龄(不可变因素)。定期运动(特别是在青春期或者成年早期)、控制体重可能降低发生乳癌的几率。习惯喝含酒精的饮料会增加乳癌的发生风险。

你知道吗……

  • 不到1%的女性带有乳腺癌的致癌基因。

比关注高危因素更重要的是警惕乳腺癌,做到早发现早治疗以期治愈。乳癌往往能在乳腺钼靶片检查或者常规自行检查时早期发现(见 钼靶摄片如何进行乳癌的自我检查)。

乳腺癌的类型:

乳腺癌通常按照其播散范围及其组织起源分类。

原位癌是指未浸润癌。是乳腺癌最早期的阶段。原位癌可能很大,可能累及大范围的乳腺组织,但是并未侵犯周围的组织或播散到身体其他脏器。在美国诊断的乳腺癌中超过15%为原位癌。且常常是在钼靶摄片时发现。

浸润性癌其分类如下:

  • 局部浸润:癌肿侵犯乳腺周围组织,但局限于乳房

  • 区域侵犯:癌肿侵犯乳房周边组织,如胸壁或淋巴结

  • 远处播散:癌细胞播散到身体其他脏器。癌细胞通过乳房的淋巴管播散到腋窝淋巴结(邻近淋巴结)。淋巴结的一个作用是滤除或破坏异常或外来的细胞:如癌细胞。如果癌细胞能通过淋巴结,那么就可能侵犯到周围任何组织。乳腺癌也可通过血管远处播散。通常播散到骨、脑,也可播散到肺、肝、皮肤及头皮。癌肿的远处播散可能在诊断及治疗后数年或数十年后发生。如果有一处转移,那么也可能转移到其他部位,尽管有些转移灶还不能被发现。

起源于乳腺腺管的癌被称作乳腺导管癌。约90%的乳腺癌为导管癌。来源为乳腺小叶的为乳腺小叶癌。来源于脂肪组织或结缔组织的乳腺癌极为少见,被称为乳腺肉瘤。

导管原位癌:局限于乳腺导管内。它并不侵犯周围的乳腺小叶组织,但可能沿导管播散,并逐渐侵犯大范围的乳房组织。这种情况发生率为20%~-30%,癌肿通常在钼靶摄片时被发现。导管癌可能演变为侵浸润性癌。

乳腺小叶原位癌:局限于乳腺小叶内。常发生于两乳的多个小叶组织中。此种癌肿每年有1%~2%的机几率在其所在的乳房或对侧乳房发展为浸润性乳腺癌。此种癌占乳腺癌的1%~2%。通常乳腺小叶原位癌在钼靶片中很难被发现,仅通过活检发现。

浸润性导管癌:起源于乳腺导管但突破导管壁,侵浸润周围的乳腺组织。它也可播散到身体其它部位,占乳腺癌的65%-~80%。

浸润性乳腺小叶癌:起源于乳腺腺泡,但浸润周边的组织并播散到身体其他部位。较其他类型的乳腺癌而言更多见于双侧乳房。约占乳腺癌的10%~15%。

炎性乳癌:指乳腺癌的症状而非累及的组织。此种类型的乳癌生长迅速并致死率高。癌细胞阻断乳腺皮肤组织的淋巴管,导致乳房炎性表现:肿胀、发红、皮温升高。通常,炎性乳癌转移到腋窝淋巴结。能扪及肿大质硬的淋巴结。然而,乳腺淋巴结往往不肿大,因为癌细胞在乳腺中广泛播散。炎性乳癌约占乳癌的1%。

乳头的Paget’s病(见 乳房Paget病)是一种乳腺导管癌。最初的症状是乳头易激惹性的疼痛或乳头皮肤多鳞屑或者有乳头溢液。约半数以上的患者在患侧乳房可触及肿块。Paget’s病可为原位癌或者浸润性癌。因为此疾病很少导致不适,患者可能忽略该疾病的初始症状,推迟1年或更长时间就诊。预后与癌肿侵犯的范围,肿块的大小及是否有淋巴转移相关。

较少见的浸润性导管癌包括:髓样癌、小管癌、粘黏液腺癌。黏粘液腺癌较常见于老年女性,生长缓慢。患此类型浸润性乳腺癌的患者较其他类型浸润性乳腺癌的患者预后好。

分叶状的乳腺肿瘤相对来说少见。约一半的此类肿瘤为癌性,起源为乳腺导管及乳腺腺体周围的组织。肿瘤发生远处转移的几机率约10%~20%。

癌症的特点

所有细胞,包括乳腺癌细胞的表面都有受体。受体是细胞表面的一种特殊分子,其作用是允许一部分能与之结合的物质进入细胞内,并影响细胞的活动。乳腺癌细胞是否含有特定的受体与癌细胞转移速度及治疗相关。

  • 雌激素及孕激素受体:有些乳腺癌细胞含有雌激素受体。此类癌细胞表面雌激素受体阳性,雌激素能刺激癌细胞的生长或播散。此类癌症更常见于绝经后女性。有些癌细胞含有孕激素受体。此类癌细胞表面孕激素受体阳性,并受到孕激素影响。含有雌激素受体及孕激素受体的乳腺癌较无此两种受体的乳腺癌生长缓慢,且预后较好。

  • HER2(HER2/neu)受体:正常的乳腺细胞含HER2受体,利于其生长。(HER:human epithelial growth factor recent,人表皮生长因子受体,主要作用于细胞的增生、存活及分化)。约20%~30%的乳腺癌癌细胞含有过多的HER2受体。该类肿瘤生长极快。

症状

乳腺癌早期并无症状。较常见的早期症状为与周围乳腺组织不一样的肿块。超过80%的乳腺癌患者是自行扪及肿块的。通常位于乳房外上象限的多发散在的肿块并非乳腺癌,而提示为腺囊样改变。单侧乳房发生的实性肿块往往提示癌。

早期癌肿与皮肤无粘连,指腹可推动肿块在皮下自由活动。

晚期肿块与胸壁或皮肤发生粘连。这时肿块完全不能推动或者不能同其上的皮肤分离。患者高举手臂就可在镜中看见由癌症导致的细微的皮肤改变。如果癌肿有皮肤或胸壁浸侵润,可导致皮肤皱褶或者患侧乳房不同于对侧乳房。

晚期乳腺癌皮肤会出现肿胀或溃疡性疼痛。有时肿块表面的皮肤会出现酒凹征,皮革样变类似橘皮。

肿块可能伴有疼痛,但疼痛并不是一个可靠的症状。无肿块的疼痛极少由癌症导致。

淋巴结特别是患侧的腋窝淋巴结可呈小的质硬肿块。淋巴结可能相互粘连或同胸壁或皮肤粘连。通常也是无痛的或者轻微疼痛。

炎性乳癌的乳房皮温升高,发红、肿胀,类似炎症改变。患侧乳房皮肤可出现凹陷及皮革样变,类似橘皮,或形成一些脊样改变。乳头发生内陷。乳头溢液也常见。通常乳房无明确的肿块。

筛查

因为乳腺癌早期极少有症状且早治疗疗效好,因此乳腺癌的筛查极为重要。筛查是指在出现症状前寻找异常。

如何进行乳癌的自我检查

站于镜前观察乳腺。正常的情况下双侧乳房的形态可能会稍微有差别。注意查看双乳有无大小,乳头(内陷)的差别或者有无乳头溢液。注意皮肤有无皱缩或者酒窝征。

仍然站于镜前,进一步观察。双手紧扣置于脑后,这样的姿势有助于时癌症导致的微小变化更加明显。仍然注意以上提到的变化特别是乳房低垂部位。

双手置于臀部,身体向镜子倾斜,肩关节及肘关节向前。同样是注意第1部步提到的变化。

很多女性会在洗澡的时候做下一部分检查,因为在润滑的皮肤上手方便移动。

有些女性可能更多在洗澡时行第4部步的检查。提高左臂,用右手的3~-4个手指的指腹完整的检查左乳。用手指呈圈的逐步检查,首先从乳头开始逐步向外扩展。于乳房上指腹轻微用力,逐步检查皮下有无异常肿块或占位。注意检查整个乳房。同时仔细检查腋窝有无肿大淋巴结,乳房与腋窝间有无皮下结节。

轻轻挤压作乳头检查有无溢液。(如果无论何时出现乳头溢液,无论是不是在自我检查时发现均应就诊)重复第4,5步检查右侧乳房。

再次行第四第五步检查右侧乳房。将右手抬起,用左手检查。

左肩下枕枕头或折叠的毛巾,平躺,高举左臂超过头部。此睡姿可使乳房平坦,更易检查。重复第4,5步。同样的方法检查右乳。

每月应重复以上步骤检查乳房。对于有正常月经的女性,月经净后2~-3天是检查的最佳时间,因为此时乳房不易出现疼痛及肿胀。对于绝经后女性,可选择每月利于记忆的日子进行检查,例如每月第一天。

此图改编于国家癌症协会出版物。

常规的自我检查使女性能早发现乳腺肿块。然而,自我检查并不能降低乳腺癌的死亡率,其对早期乳腺癌的筛查效果较常规钼靶片的筛查效果差。未自行扪及肿块的妇女仍应到医生那里常规检查,并行钼靶摄片检查。对于患者自行扪及肿块就诊的,往往预后较好,且可行保乳手术,而不需行乳房切除术。

乳房检查是常规体检的一部分。医师需检查有无乳房的异常如:皮肤皱褶,皮肤紧绷,肿块或乳头溢液。医师用手触诊整个乳房并检查腋窝(大多数乳癌最早侵犯的区域)及锁骨上区有无肿大淋巴结。正常情况下无法扪及淋巴结,如果能扪及则已经增大到一定程度。然而,非癌性疾病也可导致淋巴结增大。检查时要注意淋巴结是否同皮肤或胸壁粘连以及是否相互融合到一起。

钼靶摄片

这一检查中,X线被用于检查有无肿块。技师将患者的乳房放在X线板上。一个可调节的塑料板放在乳房上,严密压缩乳房。因此乳房变得扁平,这样被检查的乳腺组织可尽可能多。X线从上向下穿过乳房,投射到乳房下方的X板上。这样拍摄2张。同样两个板可竖放,这样可以拍摄乳房的侧位片。

乳房X线照相术: 乳腺癌筛查

钼靶摄片是最好的早期发现乳腺癌的方法之一。钼靶片已被设计得可早期发现乳腺癌性病变。有时可于肿块长大到可扪及大小前数年便可发现。因为钼靶的高敏感度,可能导致假阳性发生。筛查过程中发现的约90%的异常(即无症状或肿块的女性)是非癌性的。通常如果发现可疑病变,需行后续的处理:通常需行乳腺活检以确诊。钼靶也可能漏查约15%的乳腺癌。

你知道吗……

  • 在钼靶摄片这类常规筛查过程中发现的异常,仅有10%为癌症。

每1~2年行一次钼靶摄片能降低50岁以上女性人群乳腺癌死亡率25%~35%。但是目前的研究还不能显示钼靶摄片能降低50岁以下女性人群的乳腺癌死亡率。然而对于年轻女性群体的资料较少,因为乳腺癌在年轻女性中的发病率低。很多专家建议40~49岁间的女性每1~2年行钼靶检查。≥50岁以上的女性应每年行钼靶摄片。

放射剂量往往很低,应此是安全的。钼靶摄片可能导致不舒服,但是仅持续几秒钟。摄片时间应选择月经期,因为此时乳腺最不易发生疼痛。检查前1天不可用防臭剂,以防影响摄片的质量。摄片整个过程大约需15分钟。

诊断

如果发现乳房肿块或其他异常,无论是在体格检查还是在筛查时发现,都应进行下一步检查。如果之前未行钼靶摄片则应首先行乳房钼靶摄片。

超声检查有时用于辅助鉴别囊肿及实性占位。这一鉴别极为重要,因为囊肿通常为非癌性。囊肿可行随访或者针吸抽液治疗。有时抽吸的液体也送检以发现有无癌细胞。极少的情况下因考虑囊肿为癌性,需切除囊肿。

果病灶为实性肿块,癌性病变多位实性,在钼靶摄片检查后应行活检。通常行针刺活检。用一个带有注射筒的针取一部分肿块的细胞送检。如果活检结果提示恶性,则可确诊。如果未发现恶性,而又需要确定活检未漏取癌性组织应行切除活检即切除一部分组织送检或者切除整个肿块送检。对于需行以上检查的患者大多数不需住院。通常以上操作只需在诊室就可完成。

如果怀疑Paget’s病,常常需行乳头组织活检。有时这种癌症能通过乳头分泌物脱落细胞检查以诊断。

病理学家需在显微镜下查看有无癌细胞以确诊。通常,在钼靶摄片异常的女性中仅有几个活检结果提示乳腺癌。如果查见癌细胞,则需进一步确定癌症的类型及特征如:

  • 细胞是否有雌激素或孕激素受体

  • 有多少HER2受体

  • 细胞分裂的速度有多快

这些信息可以告知临床医生肿瘤能多快地播散,哪种治疗更有效。

同时应完善胸片和血液检查(包括血常规,肝功能)以确定癌症是否有肺、骨、肝转移。如果肿瘤巨大,伴有淋巴结肿大,或者患者有骨痛应行全身骨扫描。如果肝功能异常或者体检发现肝脏肿大或者癌症已有乳房内转移需行腹部CT检查以明确有无肝转移。

一旦确诊乳腺癌需行乳腺MRI检查,因为该项检查能明确肿块的大小,乳房肿块的数量,是否有胸壁侵犯。

分期

发现乳腺癌时需进行分期。肿瘤的分期能为临床医师提供最好的治疗方法及评估预后。肿瘤的分期可简单地的分为原位癌或者浸润性癌。或者更加详细的分期为0-IV~Ⅳ期。

乳腺癌分期

分期

描述

原位癌

0

肿瘤局限,通常局限于乳腺导管或腺体中,并且未浸润周边的乳腺组织

局限的或局部浸润癌

I

肿块直径≤2cm,局限于乳房内。

IIA

肿块直径≤2cm,有1-~3个腋窝淋巴结转移。显微镜下见肿瘤侵犯的患侧乳房胸骨旁淋巴结或者双侧胸骨旁淋巴结侵犯

或者

癌肿直径大于2cm但小于5cm,无乳房外转移。

IIB

肿块直径大于2cm但小于5cm,有1-~3个腋窝淋巴结转移或者显微镜下见肿瘤侵犯的患侧乳房胸骨旁淋巴结或者双侧胸骨旁淋巴结侵犯。

或者

肿块直径大于5cm,无乳房外转移。

IIIA

肿块直径≤5cm有4—~9个腋窝淋巴结转移或者≥1个患侧乳房的胸骨旁淋巴结肿大。

或者

肿块直径大于5cm,超过9个腋窝淋巴结转移或者有胸骨旁淋巴结转移。

IIIB

肿块累及胸壁或者皮肤或者导致乳房的严重(炎性乳癌)。

IIIC

无论肿块大小但有以下一项:

  • 有≥10个腋窝淋巴结转移

  • 有锁骨上或锁骨下淋巴结转移

  • 有腋窝淋巴结转移且肿瘤同侧的胸骨旁淋巴结肿大。

  • 有≥4个腋窝淋巴结转移且显微镜下见肿瘤同侧的胸骨旁淋巴结转移。

转移性的癌

IV

无论肿块大小,有远处组织或器官转移如肺、骨或者乳房引流淋巴结外的淋巴结转移。

预防

建议以下几类女性服用预防发生乳癌的药物:

  • 超过60岁

  • 年龄超过35岁,既往有乳腺小叶原位癌病史

  • BRCA1BRCA2基因变异

  • 据目前年龄、初潮年龄、初次生育的年龄、1级亲属中患乳腺癌的数量、既往乳腺活检结果评估为高危的女性

预防用药包括他莫昔芬及雷洛昔芬。在服药之前应详细询问医生药物的副作用。服用他莫昔芬的副作用包括子宫体癌(子宫内膜癌)、下肢或肺栓塞、白内障。且患者的年龄越大发生以上副作用的风险越大。雷洛昔芬在绝经后女性中同他莫昔芬一样有效,且其导致血栓及白内障等副作用降低。两种药物都能增加骨密度,因此对于患骨质疏松的患者有利。对于绝经后女性,雷洛昔芬是他莫昔芬的良好替代药物。

治疗

通常在活检1周以后,待患者进行全面的身体状况评估后进行治疗。治疗的方法取决于癌症的分期及种类。然而因为不同类型的乳腺癌在生长速度、转移及治疗反应性方面各不相同,因此治疗较为复杂。同时,因为目前对乳腺癌的认识还不够,因此医生对于一个乳腺癌患者可能有多种治疗方案。

患者自己及医生对于治疗方案的倾向性影响后续实际采取的治疗方案。患者在治疗前应详细询问自己癌症的情况包括已知的或者可能出现的情况,各种治疗方案的具体利弊。然后,可以根据不同治疗方案的优劣点选择或拒绝某种治疗方案。切除部分或者完整的乳房对患者来说是心理的创伤。患者应考虑她们接受的治疗可能影响她们对自我完整性及性欲的认知。

医生同时要询问患者是否愿意加入乳腺癌新治疗方案的研究中。新的治疗方法旨于改善疾病的生存率或改善患者的生活质量。所有参与新治疗方案的患者都应得到治疗,因为新的方法需与其他成熟有效的治疗方法进行比较。参与新治疗方法探索的患者应详细询问治疗方案的风险,可能的优点,以便于她们在完全知情的情况下进行选择。

治疗往往包括手术治疗,有的还包括放疗、化疗或者内分泌治疗。通常治疗为以上所提到治疗的综合运用。

手术

癌性肿块及周围的组织需切除。主要有两种类型的手术治疗:保乳手术及乳房切除术。对于浸润性乳腺癌(IⅠ期或更高期别的癌)乳房切除术的治疗效果不如保乳手术+放疗好,保乳手术同样也可完整切除肿块。术前可能需行化疗以缩小肿块。这一治疗使一部分患者有保乳手术机会而不需行乳房切除术

保乳手术尽量保持乳房的完整性。有以下几种类型:

  • 肿块切除:切除肿块及周边的少量正常组织。

  • 扩大肿块切除术或部分乳房切除术:切除肿块及周边较多的正常乳腺组织。

  • 1/4乳房切除术:切除1/4的乳房。

切除肿块及其周边的正常组织可以防止癌症乳房内复发。保乳手术术后往往需行放疗。

保乳手术的主要优点在于美观:这一手术能保持患者体型的外观。因此如果肿块相对于整个乳房来说较大,则行保乳手术的可行性较小。如果肿块过大,切除肿块及其周边的正常乳腺组织意味着切除绝大部分乳房。保乳手术更适用于肿块小的癌症。约15%的癌症患者保乳手术需切除的组织较少,患侧乳房的外形同健侧乳房的外形差别不大。然而,多数患者保乳手术后患侧乳房或多或少的缩小且乳房外形有所改变。

乳房切除术是主要的手术方式。有以下几种类型:

  • 单纯的乳房切除是指切除整个乳房但是不切除乳房下方的肌肉组织,并留下足够多的皮肤组织以覆盖创面。这样的手术使乳房重建更简单。如果肿块范围广需行乳房切除术而不是保乳手术。

  • 改良的扩大乳房切除术是指切除乳房及部分腋窝淋巴结。但不切除乳房下方的肌肉组织。通常采用此手术方式而不是扩大的乳房切除术。

  • 扩大的乳房切除术是指切除乳房,腋窝淋巴结及胸肌。目前该手术方式已极少采用。

乳腺癌手术

乳腺癌的手术治疗主要有两种类型

保乳手术,仅切除肿块及周边部分的正常乳房组织。保乳手术方式包括:

  • 肿块切除术:切除肿块及周边少量正常组织

  • 扩大的肿块切除术(部分乳房切除):切除肿块及周围较大范围的正常组织

  • 1/4乳房切除:切除1/4的乳房

乳房切除术:切除整个乳房

淋巴结手术(淋巴结切除术)如果怀疑癌症有侵浸润或者已发现癌症浸润需行淋巴结切除术。邻近的淋巴结(通常10-20个)需切除并送检以确定有无癌转移。如果发现了肿瘤淋巴转移,那么癌症其他部位转移的可能性更大。在这种情况下,需后续治疗。淋巴结切除术往往有并发症。因为淋巴结切除往往影响局部组织体液的回流。结果导致局部液体积聚,导致局部手或手臂持续的肿胀(淋巴水肿)。手臂及肩部运动受阻。淋巴水肿可予抽液治疗。应指导患者进行局部按摩(能促进局部积液的吸收),如何运用绑带(利于防止液体再次积聚)。患侧手臂应尽量正常活动,但是健侧手臂应行负重的运动。患者应每日训练患侧手臂,夜间则应用绑带治疗。其他并发症还包括暂时或持续的肢体麻木感,或者持续的烧灼感及感染。

什么是前哨淋巴结

淋巴管网及淋巴结回流乳房内的组织液。淋巴结的作用就是阻止此液体中的外来或异常细胞(如细菌或癌细胞)。有时癌症细胞能通过淋巴进入淋巴管,并播散到身体其他部位。通常来自乳房的组织液通过最近的淋巴结回流,但是可能通过多个淋巴结。因此这些淋巴结被称为前哨淋巴结。

医生可通过在瘤体的组织液中注射蓝色染料或者放射性物质来发现前哨淋巴结。前哨淋巴结被切除并送检以发现有无癌细胞侵浸润。如果前哨淋巴结无癌细胞浸润,那么就不需切除其他的淋巴结。然而活检并不一定都可靠。约2%-~3%的女性可能在前哨淋巴结还是阴性时就有其他远处淋巴结的转移。

前哨淋巴结活检:前哨淋巴结活检是能降低或避免淋巴结手术并发症的可行方法。这一步骤需要定位并切除癌症首先转移的淋巴结。如果淋巴结含有癌细胞,需进一步切除其他的淋巴结。如果无癌细胞则无需切除其他淋巴结。这一手术方法是否同以往传统的淋巴手术方式一样有效仍在研究中。

乳房重建:重建可在乳房切除术同时或之后进行。硅胶或者盐水的植入物或者在该女性其他部位切除的组织可植入。硅胶植入物有时会漏出,其安全性受到质疑质置疑。然而尚无证据证明硅胶漏出会导致严重的并发症。

乳房重塑

外科医生将乳房肿块及其周表的组织切除后,整形外科医生可行乳房重塑手术。硅胶或者盐水植入物可作为填充材料。或者进行一个更为复杂的手术,即从患者躯体切取部分组织,通常是腹部,作为填充材料植入。乳房重塑手术可在乳房切除术中或者术后进行。

很多女性接受重塑手术后乳房的外观看起来较接受放疗的乳房看起来要自然得多。

如果要行硅胶或者盐水类的植入物那么就要求乳腺癌手术中有足够的皮肤留存,植入物表面的皮肤感觉是相对正常的。但是这两种植入物的触感均不同于正常乳房。如果用自体组织填充,那么皮肤的感觉可能消失但重塑后乳房的触感同正常乳房相似。

硅胶填充物的硅胶往往会从囊肿漏出。这样植入物会变得很硬,导致不适且影响外观。同样,硅胶可能进入血液。有些患者可能担心漏出的硅胶是否到机体其他部位导致癌症或者导致其他疾病如系统性红斑狼疮。目前仍无临床证据表明漏出的硅胶会导致严重的疾病。但是因为有此可能,因此此植入物已逐渐少用于丰胸手术,特别是无乳腺癌病史的女性。

放疗

用于杀死肿块切除范围周边或肿块切除部位残留的癌细胞。乳房切除术后行放疗可降低癌症局部复发及淋巴结转移。能改善巨块型肿瘤患者的生存率或者多个区域淋巴结阳性患者的生存率。

副作用包括乳房的肿胀、发红、局部皮肤水疱,恶心等。这些副反应作用通常在放疗结束后几月至一年的时间里逐步消失。约少于5%的放疗患者发生肋骨骨折并导致轻微不适。在放疗结束后6-~18个月,约1%的患者有轻微的肺部感染。感染导致干咳及体力活动时呼吸困难等不适症状可持续6周。

为了改善放疗的副作用,目前有一些正在研究的新方法。目的在于使放疗更具靶向性,而减少其对正常组织的作用。有一种方法是用导管将有放射的活性粒子放到肿瘤部位。这样的放疗可在5天内结束。目前还不清楚这种方法是否同常规的放疗一样有效。

药物

化疗及激素阻断治疗的药物均可以抑制癌细胞的生长。通常化疗及激素阻断治疗往往被用于手术治疗及放疗后的辅助治疗(常规用于有淋巴转移的患者也常用于无淋巴转移的患者)。通常在术后即开始运用并持续运用数月。有些药物例如他莫昔芬要持续运用5年。这些药物能延缓大部分癌症的复发,延长生存时间。对癌细胞的基因物质进行检查可有利于预测哪些癌症对化疗或激素阻断治疗敏感。

化疗:目的在于杀死快速生长的细胞或者延缓它们的倍增。单纯运用化疗很难治愈乳腺癌。必须同手术或放疗同时运用。化疗药物通常是周期性静脉给药。有时口服给药。较为常用的方法是1天给药,后续恢复数周后再次给药。多药联合化疗较单药化疗有效。药物的选择往往在于有无区域淋巴结转移。通用的药物有环磷腺胺、阿霉素、表柔比星、5-FU、甲氨喋蝶呤及紫杉醇(见 处方化疗药物)。不同药物其副作用不尽相同(主要有恶心、呕吐、脱发、乏力)。因为化疗能杀伤卵巢里的卵细胞,因此可导致不孕,提前绝经。化疗能抑制骨髓血细胞的更新。因此需用非格司亭或聚乙二醇非格司亭类药物刺激骨髓治疗。

激素阻断治疗药物:是一类影响雌激素或孕激素作用的药物,能阻断雌激素对癌细胞的刺激作用。如果癌细胞有相应的受体则可用此类药物。

  • 他莫昔芬:口服的选择性雌激素受体调节物。能同雌激素受体结合抑制乳腺组织的生长。对于雌激素受体阳性的乳腺癌,在运用药物的第一个10年里能延长20%-~25%的生存时间。因为他莫昔芬类似雌激素因此绝经后服用有雌激素一些好的作用及副作用(见 激素治疗)。例如,可能导致骨质疏松及骨折,增加下肢及肺栓塞的风险,并增加发生内膜癌的机几率。因此对于服用他莫昔芬的患者如果有阴道出血或点滴状出血均应及时就诊。然而其对于乳腺癌生存时间延长的作用远大于其内膜癌的致癌作用。他莫昔芬不同于雌激素替代治疗,它可能加重绝经后阴道干涩或者潮热等症状。他莫昔芬的服用年限通常为5年。

  • 芳香化酶抑制剂:阿那曲唑、依西美坦、来曲唑均是芳香化酶抑制剂(芳香化酶的作用是能将一些激素转化为雌激素),因此有抑制雌激素产生的作用。对于绝经后妇女,这些药物可能较他莫昔芬更有效。它们可与他莫昔芬同时使用或者在他莫昔芬运用5年后开始服用。芳香化酶抑制剂可能增加骨质疏松的风险。

单克隆抗体:是人工合成的天然抗体的类似物或者进行了细微调整的抗体类似物。这些药物能增强机体抗癌的免疫能力。曲妥珠单抗,是一种单克隆抗体,同化疗药物同时运用能治疗HER2受体阳性的转移性乳腺癌。这个药物能和HER2受体结合并辅助抑制癌细胞的扩增。曲妥珠单抗服用时限为1年。副作用是可能对心肌有影响。

依据癌症类型治疗

类型

可行的治疗方案

乳腺导管原位癌

乳房切除术

扩大的切除术后做或不做放疗

乳腺小叶原位癌

常规乳房检查及钼靶摄片

他莫昔芬或绝经后妇女用雷洛昔芬以减少发生浸润性癌的几机率

极少的情况下行双乳切除术以防止发生浸润性癌

I及II期(早期)乳腺癌

如果肿块大于2英寸(55cm),术前行化疗

保乳手术:切除肿块及周边的乳腺组织,术后行放疗

有时需行乳房切除术,术后行乳房重建

术后化疗,激素治疗,曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗或者多种方法联合治疗。如果绝经后女性肿块小于0.4英寸(1cm)可不行术后化疗或激素治疗。

III期(晚期)癌(包括炎性乳癌)

术前行化疗或者有时行激素治疗缩小肿块

在可以完整切除肿块的前提下行保乳或者乳房切除术

对于炎性乳癌行乳房切除术

通常术后需行放疗

有时术后仍需需化疗,激素治疗或两种治疗联合

Ⅳ期癌(转移癌)

如果出现症状或者有多个病灶行激素治疗,卵巢去势术*或者化疗

如果癌症细胞富含HER2受体给予曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗

以下情况行放疗:

  • 转移到脑

  • 皮肤转移灶

  • 一处骨转移并伴症状

对于发生骨转移的IVⅣ期乳腺癌给予双膦酸盐类药物治疗(如唑来膦酸或帕米膦酸盐)以减轻骨痛及骨质丢失

乳头Paget’s病

通常治疗同其他类型的乳腺癌

部分情况仅行局部切除

复发于乳房内或邻临近组织内

行扩大或者改良扩大切除术,有时术后仍需化疗或激素治疗

癌性的分叶状瘤

广泛肿块切除

如果肿块大行乳房切除

*卵巢去势术指切除卵巢或者运用药物抑制卵巢产生雌激素雌激素

治疗非浸润性癌(0期)

对于导管原位癌,治疗的方法是单纯的乳房切除或者广泛的病灶切除术后可行或不行放疗。

对于小叶原位癌,治疗方法很难做个明确的原则。对于大多数女性可以随访而不需要治疗。随访包括每6-~12个月进行一次体格检查,随访5年。然后每年行体检及钼靶摄片,1年1次。患者往往不需要治疗。然而在此期间癌症可能发展为浸润性(风险率每年是1.3%或者20年是26%)。对于进展而来的浸润性癌,其生长往往缓慢,且治疗往往有效。不仅如此,因为对于小叶原位癌来说双乳都有可能发生浸润性癌,且发生几机率一样,因此如果手术则需行双乳切除术。对于有高危因素的女性,应行双乳切除术。

另一个治疗方法是运用他莫昔芬类的激素阻断药物,持续服用5年,能降低但不能完全消除癌肿转变为浸润性癌的机几率。患有乳腺小叶原位癌的女性,未绝经的往往服用他莫昔芬,绝经后的往往服用雷洛昔芬。

治疗局部浸润癌(I-Ⅲ期)

如果癌细胞的扩散仅局限于区域淋巴结,始终需要手术治疗尽可能切除癌细胞侵犯的组织。应活检区域淋巴结或者前哨淋巴结,利于癌症分期。

单纯的乳房切除或者保乳手术常用于治疗浸润性导管癌。保乳手术常用于治疗肿块较小的癌肿,因为手术范围必须包括肿块周边正常的乳腺组织。

肿块的大小及淋巴结转移情况决定了术后是否需行放疗或化疗或者放化疗。保乳手术后往往需要放疗。有时如果肿块过大不能行保乳手术,可于术前行辅助化疗使肿块缩小。如果辅助化疗后肿块缩小明显,达到保乳手术要求的大小则可行保乳手术。术后需行放疗,放疗结束后需行化疗。如果癌症为雌激素依赖型,患者仍有月经需口服他莫昔芬治疗,对于绝经后妇女可予芳香化酶抑制剂治疗。

治疗远处转移癌(Ⅳ期)

如果癌症转移超出区域淋巴结范围则很难治愈。但是多数IV期乳腺癌患者仍有至少2年的生存时间,有部分患者甚至生存10-~20年。治疗的作用主要在于提高生活质量而不主要是延长寿命。然而,有些治疗有较严重的并发症。因此,应根据患者制定具体的治疗方案。

大多数患者主要运用化疗或者激素阻断治疗。然而,化疗特别是副作用大的化疗药物往往在症状(疼痛或不适)加重或者癌症恶化时才使用。癌性疼痛予镇痛治疗。其他症状也予相应药物治疗。化疗或者激素阻断治疗的运用主要在于减轻癌症导致的不适,改善生活治疗,而不是延长寿命。对乳腺癌有效的化疗药物包括:卡培他滨、环磷酰胺、多西他赛、多柔比星、表柔比星、吉西他滨及长春瑞滨。

激素阻断治疗的药物在特定的情况下被用为乳腺癌的化疗药物。例如,如果肿瘤为雌激素受体阳性,且在确诊及治疗后2年无复发或者癌症无立即致死效应,则可用这类药物治疗。不同的药物运用的情况不同:

  • 他莫昔芬:对于有正常月经的患者往往选用他莫昔芬,因为其副作用小。

  • 芳香化酶抑制剂:绝经后患者,如果其乳腺癌有雌激素受体,则选用此类药物(阿那曲唑、依西美坦、来曲唑均)。绝经后妇女应用这类药物较他莫昔芬更有效。

  • 孕激素类药物:这类药物包括甲羟孕酮或者甲地孕酮,可替代他莫昔芬及芳香化酶抑制剂,且副作用小。

  • 氟维司群:如果他莫昔芬治疗效果差可用此药。它能破坏癌细胞表面雌激素受体。药物常见的副作用是胃部不适。

对于仍有月经的患者还有一种激素阻断治疗方法即切除双侧卵巢,或者放疗去势,或者药物去势(布舍瑞林、戈舍瑞林或亮丙瑞林)抑制雌激素生成。

对于含有大量HER2受体的肿瘤,曲妥珠单抗可以单独运用或者同紫杉醇同时使用。曲妥珠单抗能同激素阻断药物同时运用,治疗雌激素受体阳性的肿瘤。

有时放疗作为术后唯一的治疗方法单独使用或者作为化疗前的辅助治疗。例如,如果仅有一个地方有转移,而且位于骨,对于转移骨的放疗是唯一的治疗。对于有骨转移的乳腺癌,放疗是最有效的治疗。有时能将病灶限制于局部数年。同时放疗也是有脑转移患者最有效的治疗。

有时如果仅发现一处转移,也可行转移灶手术(如脑转移)。手术治疗能缓解症状。

二磷酸盐(用于治疗骨质疏松)如帕米磷酸盐或唑来膦酸能减轻骨痛及骨质丢失。能防止或延缓肿瘤骨转移导致的问题。

特殊类型乳腺癌的治疗

对于炎症性乳腺癌,治疗通常包括放疗和化疗。也会经常行乳房切除术。

对于乳房帕吉特病,治疗方法与其他类型的乳腺癌类似。治疗方法通常包括简单的乳房切除术或保乳手术加淋巴结清除。保乳手术通常在放疗后进行。少数情况下,只会清除乳头及周围正常组织。

对于癌变的叶状瘤,治疗通常包括乳房大范围切除。会清除肿瘤及周围大部分正常组织。如果肿瘤太大以致于扩散到乳房,将实行简单的乳房切除术。在手术清楚后,同样位置肿瘤复发的概率大概是20%到35%。

随访关怀

治疗结束后的随访包括:乳房的检查,胸、颈及腋窝的检查,每3个月一次持续2年,然后每半年一次持续至5年。常规行钼靶摄片及乳房的自我检查仍很重要。患者应及时告知医生下列症状:

  • 乳房有无变化

  • 有无疼痛

  • 有无纳差食欲缺乏或体重减轻

  • 月经改变

  • 异常的阴道流血

  • 视物模糊

  • 任何觉得不正常且持续存在的症状

除非怀疑复发,常规的诊断步骤包括:胸片、血液学检查,骨扫描及CT检查都不需要。

乳腺癌治疗的结果改变了患者的生活。来自家人及朋友的帮助及支持患者。心理咨询也同样有效。

临终关怀:

有乳腺癌远处转移的患者的生活质量可能降低,而延长其寿命的治疗方法可能收效甚微。改善生活质量可能较延长寿命更重要。癌症的疼痛可通过运用适当的药物缓解(见 疾病临终表现 : 疼痛)。因此如果有癌性疼痛,患者应向自己的医生索要镇痛药物。治疗也可能缓解其他麻烦的症状如:便秘、呼吸困难、恶心。心理及精神的咨询也有帮助。

乳腺癌远处转移的患者应告知她们临终前需要怎样的照料,因为随着病情的发展她们可能逐渐不能表达自己的意愿(见 事前申明)。因此对于这些患者,制定并更新愿望极为重要。

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