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纤维瘤

作者: David G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine ; Scott W. Biest, MD, Washington University School of Medicine

子宫肌瘤是子官壁上由肌肉组织和纤维组织增生形成的良性肿瘤。

  • 子宫肌瘤引起疼痛、阴道出血、便秘、反复流产、尿急、尿频。

  • 盆底检查和常规B超检查即可确诊。

  • 仅当子宫肌瘤引起不适方给予治疗。

  • 破坏肌瘤的手术和治疗方式通常是用来减轻症状或增加受孕的可能。

子宫肌瘤又称为纤维瘤、平滑肌瘤等,它是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。

45岁以下女性约有70%存在子宫肌瘤。许多肌瘤很小且无症状。约有25%的白人和50%的黑人患有子宫肌瘤。子宫肌瘤在肥胖人群中更普遍。

你知道吗……

  • 45岁的女性,10人中会有7人患有子宫肌瘤。

子宫肌瘤的病因尚不清楚,高雌激素水平可能会刺激子宫肌瘤生长。妊娠期间,肌瘤常常长大,而绝经后又会慢慢缩小。如果肌瘤过大,不能得到充足的血供,就会发生变性。

小的子宫肌瘤只有在显微镜下才能看到,而大的肌瘤也可以生长到篮球大小。肌瘤可以生长在子宫的不同部位,常常在子宫壁上(子宫壁分为三层):

  • 生长在子宫壁内(壁内肌瘤)

  • 生长在子宫内膜下(黏粘膜下肌瘤)

  • 生长在子宫壁外(浆膜下肌瘤)

有些肌瘤可形成蒂。生长在壁内或粘黏膜下的肌瘤可以影响宫腔的形状,通常肌瘤不是单个出现。较大的肌壁间肌瘤和薪膜下肌瘤会改变子宫的外型和宫腔形态。

肌瘤可以生长在子宫壁内、可以向宫腔内突出(有时形成蒂)、生长在子宫内膜下或子宫表面。

症状

症状取决于肌瘤的数目、大小、在子宫内的位置等。子宫肌瘤常常不出现症状,即使长到比较大的时候也可能没有症状。子宫肌瘤,特别是黏膜下肌瘤,常会引起月经过多,经期延长,可能会导致失血性贫血。子宫肌瘤引起的经间期出血、性交后出血、绝经后出血则较少见。

较大的肌瘤,特别是肌壁间肌瘤,可能会引起疼痛、压迫感、经期或经间期的腹部沉重感等。肌瘤可能压迫膀胱,引起尿频、尿急。如果压迫直肠,可能出现便秘、不适等。很大的肌瘤可能使腹部增大。有蒂的子宫浆膜下肌瘤可能发生蒂扭转,引起剧痛。生长中或者退化中的肌瘤常引起压迫或者疼痛。如果肌瘤变性不停止,那么肌瘤变性引起的疼痛也会一直持续。

没有症状的子宫肌瘤在妊娠期也可能引起流产、早产、胎位异常或产后出血等问题。

少数的病例可因子宫肌瘤使输卵管堵塞或子宫腔变形影响受精卵植入而引起不孕。

诊断

通常通过盆腔检查就能做出诊断,也可用经阴道超声波扫描、宫腔声学造影(宫腔注入少量生理盐水以更好地显示宫腔情况)等进一步证实。

  • 阴道超声:一种进入阴道的超声装置。

  • 盐水灌注宫腔声学造影:将一部分液体注入,以便超声检查时勾勒出其内部轮廓。

进行检查有时也使用MRI或CT进行检查。偶尔需要进行其他的检查。

如果病人发生出血(非月经),医师应该先排除子宫的恶性肿瘤。可做巴氏阴道细胞徐涂片检查、子宫内膜活检、超声检查、宫腔声学照影、宫腔镜等。宫腔镜是将可视探头通过阴道和宫颈插入子宫,可能需要局麻或全麻。

治疗

大多数无症状的肌瘤不需要治疗,但应每隔6~12个月做一次复查,观察肌瘤有无长大。

如果肌瘤长大,出血症状加重,可选用药物治疗或手术治疗。

药物

药物可以缓解症状或使肌瘤缩小,但都是暂时的,没有什么药物能使肌瘤持续缩小。

合成的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)(见 药物)最为常用,如醋酸亮丙瑞林和戈舍瑞林,可以通过降低雌激素和孕激素水平使肌瘤缩小,出血减少。术前为了使摘除肌瘤更容易、减少失血和降低手术风险,可先使用促性腺激素释放激素激动剂治疗。促性腺激素释放激素激动剂可以每月注射一次,也可以以鼻喷剂、皮下埋植剂方式给药,但只能使用几个月,如果使用时间过长会使骨密度下降,增加患骨质疏松症的危险。可以在使用促性腺激素释放激素激动剂时加用小剂量的雌激素,预防副作用的发生。

激素类避孕药(通常是孕激素)(见 激素避孕方法)能控制某些女性的出血,然而停药后不规则流血和疼痛会复发。口服避孕药也会引起子宫肌瘤的生长。

雷洛昔芬raloxifene和相关药物(如某些选择性雌激素受体调节剂,或者SERMs)能逆转某些雌激素的作用,减弱肌瘤的生长。

手术

手术适应症如下:

  • 经其他治疗方式尝试后,疼痛和出血等症状仍较严重,影响日常生活的;

  • 肌瘤较大可自我感知,引起不适的;

  • 子宫肌瘤引起不孕或反复流产,而患者有怀孕意愿的;

手术通常包括:

  • 子宫切除术即切除整个子宫保留卵巢,是唯一一种彻底治疗子宫肌瘤的方法。但子宫全切后患者无法生育,因此仅适用于不打算怀孕的女性。

  • 肌瘤剥除术即仅取出肌瘤,术后可受孕生产。由于该术式保留了子宫,对患者而言心理接受程度也较好。但术后存在复发问题,4~8年后约1/4的患者需要接受子宫全切术治疗。

子宫全切术有三种手术方式:

  • 开腹手术:行腹部切口摘除子宫。

  • 腹腔镜手术:经脐下一个或数个小切口送入腹腔可视探头和器械,继而摘除子宫,或仅摘除子宫宫体,保留宫颈。

  • 经阴道子宫全切术:经阴道摘除全子宫,不做腹部切口。

肌瘤剥除术可以行开腹手术,腹腔镜手术(常用来移除浆膜层肌瘤)或宫腔镜手术。宫腔镜手术可以切除子宫内壁的组织和肌瘤。选择该术式取决于肌瘤的大小、数量和位置。手术方式的选择要考虑肌瘤大小、数量、发生的部位。腹腔镜手术和宫腔镜手术可以在门诊进行,术后病人的恢复较开腹手术更快。通常不用腹腔镜手术做大肌瘤的剥除术,否则可能较容易发生术后并发症。

其他治疗

新的治疗手段更倾向于破坏肌瘤结构,而不是切除肌瘤。

比如可以通过小切口或穿刺从股动脉插人可弯曲的细导管做子宫动脉栓塞,治疗前需要做穿刺部位的局部麻醉。导管直接插入到供应肌瘤的动脉分支,再通过导管放入人工合成的微粒栓塞血管,阻断血流,使肌瘤缩小。肌瘤是否会再度长大(因为栓塞的动脉可能再通,也可能形成新的动脉通路),是否会影响病人以后的妊娠都还不肯定。动脉栓塞治疗后的最常见问题是疼痛和感染。

其他破坏肌瘤结构的治疗方式包括肌瘤消融术和肌瘤冷冻消融术。做肌瘤消融术,用电流破坏肌瘤内部,使肌瘤缩小。肌瘤冷冻消融术也是类似的,它使用的是带液氮的低温棒破坏肌瘤内部。这两种治疗方法对今后妊娠的影响还不确定。而且,治疗后肌瘤还可能再度长大。也可以以上治疗之后,都可能出现肌瘤再生长。

如果出现这种情况,就应该选择其他治疗方式或者做子宫全切术。

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