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冠状动脉疾病概述

作者: James Wayne Warnica, MD

冠状动脉疾病是指为心肌供血的冠状动脉部分或全部受阻所致的疾病。

心肌不断的需要富氧血液。冠状动脉(见 心脏的供血),从与心脏连接的主动脉冠状窦处发出,运送这种血液。冠状动脉疾病可以阻塞血流,导致胸痛(心绞痛)或心脏事件(即心肌梗死/MI)。

冠状动脉疾病曾被广泛的认为是男性的疾病。男性患病平均早于女性10年。因为直到绝经,女性都被高水平的雌激素保护着而不易患此病。然而,绝经后的女性冠心病变得很常见。因为女性的寿命更长,所以在75岁及以上的患者中,女性患病率反而更高。

在发达国家,冠状动脉疾病在男性和女性中都是死亡的主要原因。冠状动脉疾病,尤其是冠状动脉粥样硬化(真正的“动脉硬化,”包括脂质沉积在冠状动脉壁且进展为冠状动脉狭窄,甚至冠状动脉闭塞),在20岁及以上人群的发病率是5%~9%(取决于性别和种族)。死亡率随着年龄增长,且男性高于女性,尤其是在35~55岁年龄组。55岁之后,男性死亡率下降,女性死亡率仍然继续增高。在70~75岁之后,女性死亡率超过同龄男性。

冠状动脉疾病影响所有种族的人群,但是在黑种人和东南亚人群中发病率尤其高。60岁前的男性黑种人的冠状动脉疾病死亡率高于白种人,而女性在75岁之前亦如此。

病因

冠状动脉疾病几乎都是由于胆固醇和其他脂质沉积(叫动脉粥样硬化或动脉粥样硬化性斑块)在冠状动脉管壁形成。这个过程叫做动脉粥样硬化(见 动脉粥样硬化),这可以影响各个部位的动脉,而不仅仅是心脏的动脉。

然而,冠状动脉疾病偶尔由痉挛导致,这可以自发产生或者由药物导致,例如可卡因或尼古丁。还有极少的是由于先天缺陷所致或严重感染(如川崎病)、系统性红斑狼疮(狼疮)、冠状动脉炎症(冠状动脉炎)或从心腔脱落的血凝块堵塞冠脉,或者物理损伤(从外伤到放射性治疗)所致。

随着进展,斑块将凸入动脉,使管腔狭窄且部分阻塞血流。随时间推移,钙在粥样斑块沉积。随着粥样斑块越来越阻塞冠状动脉,心肌富氧血的供给越来越不足。在用力状态下,心肌需要更多的血液供应,这时血液供应相对更不充足。任何原因的心肌血液供应的不充足都叫做心肌缺血。如果心脏没有获得充足的血液,心脏就不能正常的收缩或者泵血。

斑块(甚至是一个不太影响血流的斑块)可以突然破裂。斑块的破裂通常触发血凝块(血栓)形成。血栓使冠状动脉进一步狭窄甚至完全堵塞,导致急性心肌缺血。这种急性缺血被称为急性冠脉综合征(见 急性冠脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定心绞痛))。包括不稳定心绞痛和心肌梗死,这取决于阻塞的位置和程度。在心肌梗死中,堵塞的冠状动脉所供血范围的心肌坏死。

有时急性冠脉综合征是由于冠状动脉痉挛或其他冠状动脉疾病所致。

危险因素

不可逆转的冠心病危险因素包括:

  • 老年

  • 男性

  • 早发冠心病家族史(指近亲属在50~55岁之前患冠心病)

可以逆转的冠心病危险因素包括:

  • 高的低密度脂蛋白胆固醇

  • 高血脂蛋白a

  • 低的高密度脂蛋白胆固醇

  • 糖尿病

  • 吸烟

  • 高血压

  • 肥胖

  • 缺乏体育锻炼

  • 饮食因素

吸烟者患心脏病或发生心肌梗死的风险增加两倍余。吸食二手烟同样会增加上述风险。

饮食的危险包括低纤维、维生素C和E、植物营养素(存在于水果和蔬菜中,被认为有益健康)。对于有些人,较低鱼油(ω-3多不饱和脂肪酸)的饮食会增加冠心病风险。

每日饮酒1~2次可以轻度的减少冠状动脉疾病(同时轻度的增加中风风险)。然而,每日饮酒超过2次,增加冠心病风险。大量饮酒,则更大程度增加冠心病风险。

有些代谢紊乱,如甲状腺功能减低症、高同型半胱氨酸血症和高水平的载脂蛋白B都是危险因素。

病原感染是否是冠心病的危险因素尚未确定。可疑的病原包括肺炎支原体(可以导致肺炎)、幽门螺旋杆菌(可以导致胃溃疡)和病毒(未证实的)。证明感染与早发冠心病相关的一个例子是:牙齿不健康的患者,尤其是牙周疾病(牙龈感染)者更容易发生心肌梗死。但是,炎症,无论是否由感染所致,都对急性冠脉综合征的发生起作用。如果粥样斑块发炎,它就变软、容易破裂并且形成血凝块。

预防

改变危险因素有助于预防冠心病。部分危险因素是相关的,所以改善其中一个,同时就改善了其他的。

吸烟

戒烟是最重要的。相对于未戒烟者,戒烟者发展成冠心病的危险下降了一半,无论戒烟前患者吸烟多久。戒烟也降低冠状动脉旁路移植术后或心肌梗死后的死亡率。避免吸食二手烟同样重要。

饮食

限制每日摄入的脂肪量不超过总热量的25%~35%是有益健康的。然而,一些专家认为脂肪应限制不超过10%才能减少患冠心病的风险。低脂饮食同时有助于降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(坏的,冠心病危险因素之一)水平。摄入脂肪的类型和量一样重要。因此,推荐规律的使用如鲑鱼(含有高ω-3脂肪,好的脂肪)样的多脂鱼并且严格的避免更多有害反式脂肪摄入。反式脂肪酸正在从快餐店和饭店的食材中去除。

每天至少吃五份水果或蔬菜可以减少冠状动脉疾病的风险。这些食物包含很多植物营养素。植物营养素是否减低冠心病风险尚不清楚,因为进食足量蔬菜、水果多者进食脂肪量相对较少,食用纤维、维生素C和E较多。一种被称作类黄酮(存在于红葡萄、紫葡萄、红酒、红茶中)的植物营养素显现出心血管保护作用。

高纤维饮食是被推荐的。有两种纤维:可溶解性纤维(在液体中溶解)存在于燕麦麸、燕麦、豆子、豌豆、米糠、大麦、柑桔、草莓、苹果酱中。它有助于降低高胆固醇水平。它能降低或稳定血糖和降低胰岛素抵抗。因此,可溶性纤维有助于糖尿病者减少冠心病危险。不可溶性的纤维(不溶解在液体中)存在于多数的谷类、谷类产品、水果和蔬菜中,如:苹果皮、白菜、甜菜、胡萝卜、抱子甘蓝、芜箐甘蓝、花椰菜。这有助于消化。然而,进食过量纤维素将影响必须维生素和微量元素的吸收。

每日推荐的饮食应该包括必须维生素和矿物质。补充维生素添加剂不能替代健康饮食。维生素添加剂在减少冠心病危险中的作用是有争论的。服用维生素E或C添加剂似乎并不能预防冠心病。服用叶酸或维生素B6和B12可以降低高半胱氨酸水平,但是,研究并没有显示服用这些添加剂可以减少冠心病的危险。

限制单糖的碳水化合物和增加谷物整体量可以帮助减少冠心病风险,因为这可以减少肥胖的风险和糖尿病的可能性,这些都是冠心病的危险因素。

总之,人们应该保持健康的体重和进食多种多样的食物。地中海民族的饮食(包括大量的水果、蔬菜和坚果、橄榄油)可以减少冠心病危险。

缺乏运动

体育锻炼充分的人不易患冠心病和高血压。锻炼帮助提升活动耐力(有氧运动,例如:散步、骑车和慢跑)或肌肉力量(阻力训练)而有助于预防冠心病(见 开始锻炼计划 : 运动类型)。每天步行30分钟就可以获益。那些体型肥胖的人或长期未锻炼的人应该在他们开始锻炼计划前咨询医生。

肥胖

改善饮食和制定体育锻炼计划可以有助于控制肥胖。减少酒精摄入同样有效,因为酒精是高热量物质。当减少4.5~9kg体重时,冠心病风险就可以降低。

高胆固醇水平

高总胆固醇和高低密度脂蛋白胆固醇(坏的)可以通过锻炼、戒烟和减少食物中脂肪的摄入而降低。降脂药物可以被用来降低血液中高总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平(见 降脂药物)。在伴有其他危险因素的人群中(如:吸烟、高血压、肥胖和缺乏体育锻炼),降低血脂水平的获益更大。

增加高密度脂蛋白(好的)胆固醇水平同样有助于减少冠心病风险。同样,生活方式改变可以降低升高的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,有助于增加高密度脂蛋白胆固醇水平,与用药同效。例如:超重的人,减重同样有效。

高血压

降低血压可以减少冠心病风险。治疗高血压的开始是生活方式的改变:低钠饮食是健康的,如果需要,应该减肥和加强体育锻炼。药物治疗(见 抗高血压药物)同样是必要的。

糖尿病

控制良好的糖尿病减少糖尿病并发症的风险,但是这种控制对于减少冠心病的效果尚不十分清楚。糖尿病控制的良好状态同样减少冠心病的并发症。

治疗

医生尝试为冠心病患者做三件事。首先他们试图减少心脏负荷,其次改善冠脉血流,最后减缓或逆转动脉粥样硬化斑块累积。心脏负荷的减少可以通过控制血压或使用ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,使心脏远离泵血困难。冠状动脉血流可以通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)改善。冠状动脉血凝块有时可以被药物溶解(见 开通血管)。改善饮食、锻炼和服用有效的药物可以帮助逆转动脉粥样硬化斑块。

经皮冠状动脉介入治疗

PCI(也称作经皮冠状动脉腔内成形术,PTCA),医生在股动脉穿刺,然后一根长的导管通过穿刺针被送入动脉,向上通过主动脉进入狭窄的冠状动脉。一个末梢带有球囊的导管通过指引导管被送到狭窄的冠状动脉。导管被定位以使球囊在狭窄处。接着,球囊被扩张并持续几秒。扩张的球囊挤压动脉狭窄的斑块,从而使管腔变宽。球囊扩张和抽吸可以被重复几次。80~90%的患者狭窄的动脉可以被扩张至无残余狭窄。

为保持冠状动脉无狭窄,医生通常植入一个金属材质的管状物(支架)在冠状动脉。其中,药物支架占75%,支架上的药物缓慢释放以阻止冠状动脉再次狭窄。支架内再狭窄是裸支架共同的问题。尽管药物涂层支架对于防止支架内再狭窄十分有效,但使用药物涂层支架患者出现支架内血栓形成的风险要高于裸支架者。为了减少支架内血栓,医生要求植入药物涂层支架的患者术后使用抗血小板药物至少一年。如果动脉再次堵塞,无论是血栓还是其他原因,再次PCI是需要的。

总的来说,PCI优于CABG术,因为前者创伤更少。然而,冠状动脉受累的面积可能由于病变的位置、长度、钙化程度或其他条件而不适合PCI。因此,医生需考虑上述因素以决定患者是否适合PCI治疗。

其他技术

医生尝试其他技术消除斑块。这包括使用小刀、钻、激光以切割、削除、挤压或溶解去消除厚的、纤维化的和钙化的斑块。上述部分技术的效果目前仍有待评估。到目前为止,远期效果是令人失望的。

什么是经皮冠状动脉介入治疗PCI

医生从大动脉(通常是股动脉)放入一个球囊导管并且沿腹主动脉、主动脉送至有狭窄或堵塞的冠状动脉。然后,医生扩张球囊,使球囊向管壁外侧挤压粥样斑块并且使动脉管腔通畅。通常,一个位于导管末梢的折叠的管状金属丝网(支架)包绕在瘪的球囊上通过导管置入。当导管到达粥样斑块时,扩张球囊,释放支架。然后撤出尖端带球囊的导管,支架被留在斑块处以保持血管通畅。

患者在手术过程中通常是清醒状态,但医生可以给予药物帮助患者放松。患者在手术过程中被密切监测,因为球囊扩张会短暂的阻塞受累动脉的血流。这种阻塞可以使有的患者产生胸痛和改变心脏电活动(被心电图监测的)。低于1%~2%的患者死于PCI过程,3%~5%的患者有非致死性心脏事件。低于3%的患者在PCI术后需要急诊冠状动脉旁路移植术。

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术(CABG)也叫旁路外科手术或冠状动脉旁路外科手术。在这个过程中,医生取身体其他部位的动脉或静脉来连接主动脉(主要的动脉,接受心脏泵出的血液并传递到身体其他部位)和冠状动脉堵塞部位的远段血管。血流因此改变流经路线,越过狭窄或堵塞的区域。静脉通常取自腿部。动脉通常取自胸骨下方或前臂。移植的动脉很少再狭窄,它们中超过90%的血管在移植后10年仍然工作正常。但移植的静脉大部分会由于斑块形成而变窄。5年后三分之一或更多静脉被完全阻塞。

手术持续2~4小时,这取决于要移植的血管数量。需要搭桥的数量(例如:三支或四支)是由搭桥前需要搭桥的动脉数量(列如:3或4)决定。患者被给予全身麻醉。然后,在胸部正中从颈部到胃的顶部进行切口,将胸骨切开。这种类型的外科手术被称作直视下心脏外科手术。通常,手术时心脏是停跳的,以使心脏不动以便手术容易进行。心肺体外循环机用来将氧输入血液和泵血以使血液循环。当只有一根或两根血管需要移植时,心脏可以保持不停跳。住院时间一般是5~7天,如果不使用体外循环,住院时间将更少。

外科手术的风险包括卒中和心脏事件。对于心脏大小和功能正常、没有发生过心肌梗死、没有其他危险因素的患者,外科手术期间的心脏事件风险小于5%,卒中风险为3%~5%,死亡风险小于1%。心功能降低(左室功能减低)的患者,术前心肌梗死已经造成心肌损害或伴有其他心血管问题的患者手术并发症风险略高。但是,如果上述患者术后存活,他们远期生存率可以改善。

其他技术

通过新技术,胸部切开可以很大程度的减小,实现微创的冠状动脉旁路移植术。这是一种机器人参与的新技术。坐在计算机操控台前,外科大夫使用一个铅笔大小的机器臂操作手术。机械臂控制特殊的外科器械,可以做各种复杂的动作,模拟外科医生手的操作。手术一共3个约2.5cm的切口—两个机械臂各使用一个切口,另一个切口用于放摄像头连接在摄像仪器上。这样,外科医生就不需要切开患者的胸骨了。这种手术的时间以及患者住院时间比以往开胸手术缩短。

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术包括连接动脉或部分静脉到冠状动脉,以使血流可以通过一条转换的途径从主动脉灌注到心肌。这就是狭窄或闭塞处的旁路移植。相对于静脉,由于远期狭窄率小,动脉效果更佳。在冠状动脉旁路移植术的一种术式中,两条内乳动脉中的一条被切断,并被连接在冠状动脉堵塞处的远端。这根动脉的另一端被结扎。如果没有动脉可用,或有多于一处的阻塞,可以选择静脉,通常取大隐静脉(从腹股沟静脉到踝静脉)。移植血管的一端连接主动脉,另一端连接冠状动脉堵塞处的远端。有时静脉旁路移植用于乳内动脉旁路移植不能完全解决阻塞时。

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