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急性冠脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定心绞痛)

作者: James Wayne Warnica, MD

急性冠脉综合征是由于突发的冠状动脉阻塞所致。这种阻塞导致的不稳定心绞痛或心肌梗死(心肌梗死)取决于阻塞的位置和范围。

  • 急性冠脉综合征的患者通常曾感觉胸部压迫感或胸痛、气短和乏力。

  • 如果患者认为自己发生了急性冠脉综合征,应该立即呼叫急救中心并且嚼服阿司匹林。

  • 医生进行心电图和血液中心肌损伤标记物检查以判断患者是否为急性冠脉综合征。

  • 治疗方法取决于综合征的类型,但通常包括尝试增加受累心肌的血流。

在美国,每年超过150万患者发生心肌梗死。约40~50万患者死亡,其中一半是在到达医院以前。几乎所有患者都有冠心病史,其中三分之二是男性。

病因

急性冠脉综合征发生在冠状动脉突发阻塞时,血流很大程度的减少或终断。任何组织的供血不足都被称为缺血。如果供血大幅度减低或终断超过几分钟,心肌组织将坏死。心肌梗死(也被称为心梗/MI)是由于心肌缺血所致的心肌组织坏死。

血栓是最常见的冠状动脉阻塞的原因。通常,动脉已有粥样硬化斑块造成局部的狭窄。动脉斑块可能破裂或撕裂,并释放物质使血小板粘附,促进血栓形成。大约三分之二的患者,血栓可以自溶,一般在一日内或一日左右。然而,此时,一些心肌损伤已经发生了。

罕见的心梗是由于心脏内血栓形成并脱落在冠状动脉内所致。另一种罕见的原因是冠状动脉痉挛至血流阻塞。痉挛可能是由于药物引起的,例如可卡因。有些病因尚不清。

分类

医生依据心电图和血液中心肌损伤标记物(血清标记物)将急性冠脉综合征分类。分类很重要,因为治疗是依此而定。急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和两种心肌梗死。

  • 不稳定心绞痛心绞痛的症状发生了改变(见 绞痛 : 症状),包括胸痛程度加重或时间延长及新发的剧烈心绞痛。不稳定心绞痛患者的心电图或血液学指标无心梗的特征。

  • 非ST段抬高型心肌梗死是一种心梗,心电图没有典型的改变(ST段抬高),医生通过血液检测做出诊断。

  • ST段抬高型心肌梗死是另一种心梗,医生通过血液检测及典型的心电图诊断。

你知道吗……

  • 大约三分一的心梗患者没有胸痛。

症状

急性冠脉综合征的症状是相似的,如果仅凭症状,很难鉴别急性冠脉综合征的种类。不稳定心绞痛症状与心绞痛症状相同,都表现为间断的压迫感或者胸骨后疼痛(胸骨—见 绞痛 : 症状)。然而,不稳定心绞痛患者症状发生了改变。患者心绞痛发作频率增加或胸痛程度加重或休息时症状即可发作或在更少的体力活动时发病。大约三分之二的患者心梗前曾经历不稳定心绞痛、气短或者几日至几周的乏力。上述胸痛症状的改变可能最终发生心肌梗死。

通常,最典型的心梗症状是胸部正中疼痛,并放射至后背、下颌或左臂。疼痛可能产生在这些部位中的一个或多个部位,而根本不是在胸部。心梗的疼痛与心绞痛相似,但通常更严重,持续时间更长,而且不能通过休息或使用硝酸甘油缓解。少见的疼痛表现为腹痛,发生在这个部位可能被误诊为消化不良,尤其是打嗝可以间断的或暂时的缓解症状时。女性症状通常多变、不易识别,原因尚不明确。

大约三分之一的心梗患者没有胸痛。其中女性、非白种人、75岁以上的老年人、心衰、糖尿病和有卒中史的患者居多。

其他症状包括头晕或晕厥,突发大汗、恶心、气短和心脏沉重感(心悸)。

心梗期间,患者烦躁不安、大汗、焦虑和抑郁。唇、手或脚变得轻微的紫绀。

老年患者可以有不典型症状。许多老年人最明显的症状是气短。症状也可能与胃功能紊乱或卒中相似。有的老年患者可能出现定向力障碍。但是,和年轻患者一样,大约三分之二的老年患者有胸痛。老年患者,尤其是女性,通常比年轻的患者要花更长的时间承认她们患病或去寻找医生帮助。

尽管有各种可能的症状,但多达五分之一的心梗患者仅有轻微症状或根本没有症状。这种无症状心梗仅在行常规心电图检测之后才被识别。

在心梗的前几小时,通过听诊器可以听到心脏杂音和其他异常心音。

并发症

急性冠脉综合征的并发症取决于梗塞的范围、梗塞时间和哪个部位冠状动脉阻塞。如果阻塞血管供血的心肌范围大,心脏将不能有效的搏动。如果阻塞切断心脏传导系统的血供,心脏节律将受影响。

泵血问题

心梗时,部分心肌坏死。最终疤痕组织替代坏死的组织而不能收缩。当心脏不收缩时瘢痕组织有时甚至扩张或膨出,使心脏泵血进一步减少。如果坏死心肌足够多,心脏泵血功能将减低,使心脏给躯体的供血和供氧不足。发生心衰、低血压或两者均产生。如果超过一半的心肌组织损伤或坏死,心肌普遍不能做功,则出现严重的心功能不全,甚至可能死亡。

药物,如:ß受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂可以通过减少心脏负荷和压力以减少受损范围的扩展。因此,这些药物能帮助心脏更好的保持正常的形状和功能。

受损的心脏可能扩大,以部分的代偿减少的泵血功能(更大的心脏搏动更有力)。扩大的心脏容易出现心律失常。

节律问题

90%以上的心梗患者出现异常的心脏节律(心律失常)。这是因为心梗损伤部分心脏传导系统而产生。有时部分心肌出现问题而触发心跳,使心跳很慢。其他问题可以使心脏跳动加快或不规律。有时心跳的信号不能从心脏的一部分传导到另一部分,心跳会变慢或停下。

此外,心肌严重缺血但未坏死的范围可能变得非常敏感。这可以导致心律问题,例如室性心动过速或心室颤动。这些节律问题很大程度的影响心脏泵血能力和使心脏停跳(心脏骤停)。导致意识丧失或死亡。这些节律问题在心肌不均匀缺血的患者(例如:低钾血症)更为常见。

其他问题

心包炎(心脏包膜的炎症)可以在心梗后第一日或第二日发生或心梗后的10日到2个月内发生。患者很少注意到心包炎早期的症状,因为他们的心梗症状更明显。但是,有时在心梗后2~3天,听诊器能够听到心包炎产生的心包摩擦音。晚期的心包炎通常被叫做德雷斯勒(心肌梗死后)综合征。这个综合征包括发热、心包积液(额外的液体在两层心包膜之间)、胸膜炎(肺表面的胸膜的炎症)、胸腔积液(在两层胸膜之间额外的液体)和关节痛。

其他心梗后并发症包括心脏破裂、室壁膨胀(室壁瘤)、血凝块(栓子)形成和低血压。心梗后常见焦虑和抑郁状态。而抑郁可能是更显著和持久的。

诊断

每个年龄大于35岁的男性或大于40岁的女性主诉胸痛时,医生都应该考虑急性冠脉综合征的可能。但一些其他情况可以产生相似的疼痛:肺炎、血凝块存在于肺动脉(肺动脉栓塞)、心包炎、肋骨骨折、食道痉挛、消化不良、损伤或用力后心脏压痛。

心电图(见 心血管疾病检查 : 心电图)和某些血液检查可以在几个小时内帮助确诊。

当医生怀疑急性冠脉综合征时心电图是最先选择的和最重要的诊断方法。它提供每个心跳时电流的图形表现。它常常可以即刻显示患者正在遭受的心肌梗死。心电图检测到的异常情况帮助医生制定不同的治疗方案。异常的心电图同时也显示心脏哪个部位受到了损伤。如果患者心梗前就有心脏疾病,它的心电图已有改变,那么医生更难发现最近的心脏损伤。这类患者应该在随身的钱夹中携带既往心电图的复印件,这样,当他们出现急性冠脉综合征时医生就可以将目前的心电图和既往的对比。如果超过几小时后多份心电图完全正常,医生将认为心梗的诊断依据不足。

血液中某些物质(称作心肌损伤标志物)的检测也帮助医生诊断急性冠脉综合征。这些物质正常情况下可以在心肌中发现,但只有在心肌受损或坏死时才释放入血中。最常用的心肌标志蛋白是肌钙蛋白I和T以及肌酸激酶同工酶CKMB(肌酸激酶,肌肉和脑亚型)。在心梗6小时内开始升高并持续升高36~48小时。患者入院时常检测心脏标记物的水平,并且在随后的24小时内每间隔6~8小时复查一次。

当心电图和血清标记物测量不能提供足够的信息时,可进行心脏超声或心肌核素显像检查。心脏超声可以显示左室壁活动部分的减低(心脏把血到身体的腔室)。这一发现提示心脏损伤是源于心肌梗死的。

德雷斯勒综合征(心梗后10天到2个月出现的心包炎)的诊断基于症状和它们发生的时间。

其他检查

其他的检查可以在住院期间或刚出院后进行。这些检查被用来检测患者是否需要额外的治疗或可能有更多的心脏问题。例如,有的患者不得不进行HOLTER检测,因为这能记录患者24小时的心脏电活动(见 HOLTER监测:连续心电图记录)。这一过程帮助医生检测患者是否有异常心律(心律失常)或无症状的供血不足发作(静默心肌缺血)。在出院前或刚出院后做运动试验(在运动状态下描记心电图—见 心血管疾病检查 : 运动负荷试验)可以帮助评价心梗后患者的恢复状况和是否有持续的缺血存在。如果这些过程中检测到了异常心律或缺血,则可能推荐药物治疗。如果缺血持续存在,医生可能推荐冠脉造影以评价做经皮冠状动脉介入治疗或旁路移植改善心脏供血的可能性。

预后

许多不稳定心绞痛的患者在三个月内发展为心肌梗死。

多数心梗后可以存活数天的患者能够完全康复,但约10%的患者在一年内死亡。多数的死亡发生在前3~4个月,尤其是持续心绞痛、左室源的异常心律(室性心律失常)和心衰的患者。心梗后心脏扩大的患者比心脏正常大小的患者预后差。高龄患者在心梗后更易发生死亡和并发症,例如:心衰。体型小的患者比体型大的患者预后差。这一发现可以帮助解释为什么心梗后女性的预后总体来说比男性差。心梗的女性患者年龄更大和伴发更多的严重疾病。同时,她们往往比男性在心梗后更长时间才到医院就诊。

预防

心梗后推荐每日服用儿童剂量的阿司匹林、半成人剂量的阿司匹林或足量成人剂量的阿司匹林。因为阿司匹林阻止血小板形成血凝块,它减少死亡和继发心梗风险的15%~30%。没有患心梗或卒中的患者,如果超过50岁和伴有两个及以上危险因素(见 冠状动脉疾病概述 : 危险因素)应该每日服用小剂量阿司匹林以预防心梗和卒中。对阿司匹林过敏的患者应该服用氯吡格雷或噻氯匹定替代。

通常,医生会处方ß受体阻滞剂(例如:美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔),因为这些药物可以降低约25%的死亡风险。越严重的心梗,服用ß受体阻滞剂获益越大。然而,有些患者不能耐受它的副作用(例如:哮喘、疲惫、和肢冷),而且并不是所有患者都能获益。

服用降脂药物和调整饮食可以减少心梗后死亡风险。高危但还未心梗或卒中的患者(尤其是肥胖伴有糖尿病的患者)可能从降脂药物中获益。

血管紧张素转换酶抑制剂(例如:卡托普利、依那普利、赖诺普利和雷米普利)通常在心梗后给药。它们帮助减少心梗后死亡和心衰风险,尤其是那些大面积心梗或有心衰的患者。

患者应该改变他们的生活方式。他们应该进食低脂饮食,增加运动量。高血压、糖尿病的患者应该控制血压、血糖。吸烟者应该戒烟。

治疗

急性冠脉综合征是医疗急症。半数死亡的患者症状开始后3~4个小时发生心梗。治疗越早生存率越好。午夜中有症状的患者往往暗示急性冠脉综合征的可能,应该急诊留观。经过训练的急救人员迅速将患者转运至急诊室可挽救患者的性命。尝试联系患者的私人医生、亲属、朋友或邻居是有浪费时间的风险的。

心梗的患者通常收入冠心监护病房。密切监测心律、血压、血氧含量以评估心脏损伤情况。冠心监护病房的护士都经过专业的训练以照顾有心脏问题的患者并且能处理紧急心脏情况。

如果在最初的几日没有并发症产生,多数患者可以在几天内安全的出院。如果有并发症出现,例如心律失常或心脏泵功能不足,住院时间将延长。

药物治疗

患者如果考虑自己可能是心肌梗死,就应该在呼叫急救中心后即刻嚼服阿司匹林。如果在家中没有服用阿司匹林或者急救人员没有给予,应该在到达医院后立即给予。这可以减少冠脉内血栓(如果存在)的大小并增加存活率。阿司匹林过敏的患者可以用氯吡格雷或噻氯匹定代替,有些患者既给予阿司匹林又给予氯吡格雷。

由于减少心脏负荷可以帮助限制组织损伤,常使用ß受体阻滞剂减慢心率。以减轻心脏工作负荷并且减小组织损伤的区域。

大多数患者同时被给予抗凝药物(例如:肝素)帮助预防附壁血栓形成。

通常,通过鼻导管或面罩给予氧气。提供更多的氧气给心脏,帮助维持心脏损伤最小化。

由于大部分心梗的患者都经历了严重的不适感和焦虑状态,所以经常使用到吗啡。这个药物可以使人平静下来并且减少心脏负荷。多数患者会被给予硝酸甘油,这一药物通过减少心脏负荷和尽可能的扩张动脉来缓解疼痛。通常,首先是通过舌下含服给药,其次是静脉内给药。

血管紧张素转化酶抑制剂(见 药物治疗)可以延缓心脏扩大和增加生存率。因此,这些药物通常在心梗后最初几天内就给予,并且长期给药。

开通血管

阻塞血管开通的时间和方法取决于急性冠脉综合征的类型和患者到达医院的时间。

ST段抬高心梗的患者,迅速去除阻塞冠状动脉的斑块可以挽救心脏组织和改善存活率。医生努力尝试在患者到达医院90分钟内解除阻塞。因为越早解除阻塞,预后越好,解除阻塞的方法不像时间那么重要。如果可能在90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗(例如血管成形术或支架植入术)(见 冠状动脉疾病概述 : 经皮冠状动脉介入治疗),那么,这是ST段抬高型心梗开通阻塞血管的最好办法。如果这一过程在这个时间内不能完成,医生应该选择静脉溶栓药物(溶栓药物或溶纤维蛋白药)。溶栓药物包括链激酶、替奈普酶(TNK-tPA)、重组组织纤溶酶原激活物(阿替普酶)和瑞替普酶。溶栓药物的给予,越早越好,到达医院3给小时内给药更好,并且部分患者在长达12小时给药仍然获益。在有的地区,溶栓药物在到达医院前由经过培训的医疗辅助人员给予。多数给予溶栓药物的患者在出院前仍然需要PCI治疗。

由于溶栓药可以导致出血,对于消化道出血、严重高血压、近期卒中史或者心梗前一个月有外科手术史的患者通常不能使用。没有上述情况的老年患者可以安全的使用溶栓药物。

非ST段抬高心梗或不稳定心绞痛的患者通常不能从即刻PCI手术或溶栓药物中获益。然而,医生通常在患者入院最初的一天或两天做PCI治疗。如果患者症状恶化或出现并发症,医生可能更早的做PCI治疗。

部分急性冠脉综合征患者做冠状动脉旁路移植术(CABG—见 冠状动脉疾病概述 : 冠状动脉旁路移植术)代替PCI或溶栓治疗。例如:不能溶栓的患者(例如:因为他们有出血或有近期卒中或近期大型的外科手术)可以行CABG术治疗。伴有严重的动脉疾病而不能进行PCI的患者可以行CABG术(例如,两个或三个动脉严重的堵塞,或心功能不全,尤其是伴有糖尿病的患者)。

常规治疗措施

因为体力负荷,情绪应激和兴奋状态刺激心脏使其做功的更加费力。心梗患者应该在安静的房间卧床休息几日。探访者通常仅限于家人及亲密的朋友。如果节目不刺激患者的情绪,那么看电视是被允许的。

吸烟,冠心病的主要危险因素,在院内是被禁止的。并且,急性冠脉综合征是强制戒烟的一个原因。

大便软化剂和缓泻药可以被用于防治便秘,这样患者就不会过度用力。如果患者不能排尿或者如果医生和护士需要记录精准的尿量,那么需要留置导尿管。

轻度的抗焦虑药物(例如:苯二氮卓类,如劳拉西泮)可以因为患者严重的紧张(这可以刺激心脏)而给药。通常在急性冠脉综合征之后,使用这类药物治疗轻度的抑郁症状和不愿意承认自己已患病的状态,医生鼓励患者和医护人员、社工及自己的家庭成员、朋友谈他们的感受。有的患者需要使用抗抑郁药物。

出院

住院3~4天后,没有心梗并发症并且已成功PCI治疗的患者通常可以出院。其他患者可能需要更长的住院时间。

硝酸甘油、阿司匹林、有时还包括氯吡格雷、ß受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和降脂药物(通常是他汀—见 降脂药物)需要给药。

通常给德雷斯勒综合征患者阿司匹林。治疗中德雷斯勒也能复发。如果德雷斯勒综合征严重,皮质类固醇或除阿司匹林外的非类固醇的抗炎药(布洛芬)可能需要短期使用。

康复

心脏康复是冠心病恢复的重要部分,应该开始于医院。卧床超过两三天可导致身体状况恶化,有时出现抑郁和无助感。除了合并并发症以外,心梗患者通常可坐在椅子上,进行被动运动练习。使用座椅式马桶,并且在第一日就可以阅读。鼓励患者在第二日和第三日步行至浴室和从事非竞技性体育活动,并且此后每一天都可以增加活动量(见 心脏疾病)。如果一切顺利,患者将在六周内恢复他们的正常活动。参加与年龄和心脏状况相适合的规律的体育活动是有益的。

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