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绞痛

作者: James Wayne Warnica, MD

绞痛,也被称作心绞痛,是短暂的胸痛,是当心肌没有获得足够的氧产生的一种压迫感。

  • 心绞痛的患者感到胸骨下不适或压迫感。

  • 典型心绞痛发生在患者用力时且在休息时缓解。

  • 医生通过症状和心电图诊断心绞痛。

  • 治疗包括硝酸酯药物、ß受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。

在美国,近650万人有心绞痛,且每年有大约35万新发患者。在老龄女性患者心绞痛的发生率高于男性。

病因

通常,心绞痛发生在心脏所承担的负荷超过(并且需氧)冠状动脉充分给心脏供血所能承担的负荷时。当冠状动脉狭窄时,冠状动脉的血流就受到限制。狭窄通常是由于脂肪沉积在冠状动脉管壁(动脉粥样硬化—见 动脉粥样硬化),但也可能是由于冠状动脉痉挛。任何组织的供血不足都称作缺血。

当心绞痛是由于动脉粥样硬化产生时,通常首先在体育锻炼或情绪激动时发生,因为这时心脏做工增加并且需要更多的氧气。如果冠状动脉狭窄严重(通常是大于70%),心绞痛甚至可以在休息时发生,这时是心脏需要做工最小的时候。

重度贫血增加心绞痛的可能性。贫血时红细胞(包含血红蛋白—携氧分子)的数量或细胞内血红蛋白的量低于正常。导致供给到心肌的氧减少。

常见原因

X综合征是心绞痛的一种形式,产生原因既不是血管痉挛,也不是冠状动脉大血管堵塞。至少在某些人,可能是多支冠脉小血管短暂狭窄所致。短暂狭窄的原因尚不清楚,但可能与心脏的化学平衡或小动脉的功能异常有关。这种综合征有时被称作心脏X综合征以区别于另一种也被称作X综合征的疾病。(代谢综合征或胰岛素抵抗—见 代谢综合征)。

以下是常见的其他原因所致的心绞痛:

  • 严重的高血压

  • 主动脉瓣狭窄

  • 主动脉瓣反流

  • 心室肥厚(肥厚性心肌病),尤其是游离壁(肥厚梗阻性心肌病)

上述情况增加心脏负荷且增加心肌需氧量。当心肌需氧量增加超过供给量时,则导致心绞痛。主动脉瓣异常导致冠状动脉血流灌注减少,因为冠状动脉开口就位于主动脉瓣的上方。

分类

夜间心绞痛:指心绞痛发生在夜间,睡眠中。

稳定心绞痛:指胸痛或不适在活动或应激状态下产生。症状的发作是由相同的条件或相等的活动量、应激状态引起的。

卧位心绞痛:指心绞痛在患者卧床时(无论白天还是夜间)产生并且没有其他可知的诱因。卧位心绞痛是由于重力原因下身体血流再分配所致。这种再分配使心脏负荷加重。

变异性心绞痛:是由于心脏表面一根大的冠状动脉痉挛所致。它之所以被称作变异,是因为他的特点是疼痛发生于休息状态下。而不是运动中,心绞痛发作时心电图可以记录下特殊的变化。

不稳定心绞痛:指心绞痛症状的发作模式改变。因为心绞痛特点在同一个的患者通常保持不变,任何改变(如胸痛加重,发作频繁,轻于以往活动量出现胸痛或休息时胸痛)都是加重的表现。这种改变通常反映斑块破裂或血凝块形成而导致冠状动脉突然狭窄,心肌梗死的风险增加。不稳定心绞痛是急性冠脉综合征(见 急性冠脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定心绞痛))的一种。

你知道吗……

  • 女性对心绞痛不适的感觉不同于男性,前者更多的体会到一种烧灼感或背部、肩膀、手臂、下颌的压迫感。

症状

绝大多数患者,感觉心绞痛是一种胸部压迫感或胸骨后疼痛。患者经常描述他们的心绞痛为一种不适感或沉重感而不是疼痛。这种不适感同样可以产生在肩膀或双臂的内侧向下、后、咽喉、下颌或牙齿。

老年人中,冠心病因症状不同而容易造成误诊。比如,疼痛很少发生在胸骨下。疼痛可能发生在后背和肩部并且可能误认为是关节炎。不适和胀气可能出现在胃部区域,特别是在饭后(因为需要更多的血液来帮助消化)。可能被误认为是消化不良引起的不适,或者归咎于胃溃疡。打嗝甚至似乎可以缓解这些症状。而且,患有意识障碍或者老年痴呆的老人在交流中很难告诉人们他们的疼痛。

症状在女性患者常常不同。女性更容易有烧灼感或后背、肩膀、手臂或下颌的压迫感。

典型心绞痛由劳力诱发,持续几分钟,休息后即可缓解。部分患者达到一定活动量即有症状发作。另一些患者症状发作是不可预测的。通常,在进食后,运动会使心绞痛恶化。在寒冷的天气心绞痛也会恶化。迎风走或从温暖房间进入到寒冷的房间也会诱发心绞痛。情绪激动同样可以诱发或加重心绞痛。有时休息状态下经历强烈的情感刺激或睡眠中经历噩梦都可以诱发心绞痛。

静默心绞痛

不是所有心肌缺血的患者都会感到心绞痛。有缺血但没有心绞痛被称作静默心绞痛。医生们不清楚为什么有时侯心肌缺血但没有心绞痛发生,并且争论它的重要性。然而,多数专家认为静息心肌缺血和有心绞痛症状的心肌缺血同样严重。

诊断

医生诊断心绞痛很大程度上依赖于患者对自己症状的描述。在心绞痛时,甚至在广泛冠状动脉疾病的患者,查体和心电图(见 心血管疾病检查 : 心电图)也很少发现异常。心肌梗死时,心率轻度加快,血压升高,医生用听诊器可以听到心跳的改变。心电图可以检测到心脏电活动的变化。

症状典型时,医生很容易做出诊断。疼痛的类型、位置及与活动、饮食、天气的关系和其他因素都有助于医生诊断。冠心病危险因素的存在同样有助于诊断。如果一个人在运动时感到胸痛,医生会给他舌下含服硝酸甘油以作测试,因为如果疼痛是心绞痛所致,用药后3分钟内症状会缓解。

下列过程有助于评估心肌缺血和判定是否存在冠心病及它的严重程度。

运动试验(见 心血管疾病检查 : 运动负荷试验)时患者在跑步台上行走或骑动感单车,同时监控心电图。这个测试可以帮助医生判断患者是否需要冠脉造影或冠状动脉旁路移植术。如果患者不能运动,就注射一种增加心脏负荷的药物(这一过程被称作是药物负荷试验)后监测心电图。

心肌核素(见 心血管疾病检查 : 放射核素显像)时将少量的有放射活性的物质注射进静脉。心机核素可以鉴别心肌缺血的部位及范围并且显示到达心肌的血流量。这一过程通常结合负荷试验进行。

超声心动图(见 心血管疾病检查 : 超声心动图及其他超声检查):用超声波产生心脏的影像(超声心动图)。这个过程可以显示心脏的大小、心肌的运动、血流通过瓣膜的情况和瓣膜的功能。超声心动图可以在休息和活动时检查。当心肌缺血时,左心室泵活动异常。

冠状动脉造影术(见 冠状动脉造影( )):在给予对比剂后对冠状动脉照射X线。不能确定诊断时,冠状动脉造影是最准确的诊断方法。冠脉造影也常被用于评价患者是适合CABG术还是PCI术。冠脉造影也可以用来检测是否存在冠脉痉挛。如果造影时没有冠脉痉挛发生,则可以使用药物诱发。

有些患者有典型的心绞痛症状并且运动试验阳性,但冠脉造影不能诊断冠状动脉疾病。这些患者中部分是X综合征,但是,大多数人的症状与心脏无关。

连续心电图监测:用HOLTER监测(见 HOLTER监测:连续心电图记录)可以检测到症状相关的异常心电图、静息心肌缺血或变异心绞痛(典型的发作是在静息状态下)。

电子束计算机断层摄影扫描CT:可以检测冠状动脉钙化沉积量。钙化的量(钙化积分)与患者有心绞痛或心肌梗死的比例大致相同。但是,因为钙盐沉积也可以在那些冠状动脉狭窄不严重的患者中存在,所以,用钙化积分预测患者是否需要PCI或CABG并不可靠。CT并不被推荐用于所有人,部分原因是这个检查需要人们暴露在一定的射线量下。但是,这种检查常常用来评估那些死亡或心肌梗死相对高危的患者。有危险因素的患者包括:伴有糖尿病、高血压或同时有糖尿病和高血压或高胆固醇血症、运动试验阳性或结果尚不清楚的患者。

多排CT:是使用多个小探头高速CT扫描的新技术,它可以精确的诊断冠状动脉狭窄。这种技术是非侵袭性的,并且对有症状的患者(尤其是那些不能做负荷试验的或做负荷试验后仍不能确诊的患者)除外冠脉狭窄诊断时高度精确。它也被用来检测是否存在支架内再狭窄和冠状动脉旁路移植血管是否阻塞。可以显示心脏和冠状动脉的解剖结构,评估斑块是否钙化。但是,这一技术不能应用于怀孕或不能屏气15~20秒3~4次的患者。如果心跳快,检测效果不佳,对于心跳每分钟65次以上的患者,需要给予降心率药物。那些不能耐受这种药物的患者或者心率不能达标的患者无法进行检测。患者同样需要暴露在一定量的射线下。

心脏核磁(MRI):在评价心脏和连接心脏的大动脉(主动脉和肺动脉)时有价值。这一技术避免了暴露于射线中的问题。有冠心病的患者,核磁被用来评价冠状动脉的狭窄程度,测量冠状动脉血流,测量心肌供氧是否良好。核磁也被用来评价负荷状态下心室壁运动的异常和心肌梗死造成的心肌损伤是否恢复(检测心肌活性)。

预后

心绞痛患者预后差的重要因素包括高龄、严重冠脉病变、糖尿病、其他危险因素(尤其是吸烟)、严重的疼痛,此外,很重要的一项是心脏泵血能力(心室功能)的减低。例如:冠状动脉受累的支数越多,阻塞的范围越大,预后就越差。稳定心绞痛和正常泵血功能的患者预后好的出乎意料。射血分数减少严重的影响预后。X综合征患者的预后与正常人没有差异。

对于没有其他危险因素的心绞痛患者,年死亡率是1.4%。在伴有其他危险因素,如高血压、心电图异常或既往心肌梗死,尤其是糖尿病的患者死亡率更高。

治疗

治疗开始于控制危险因素,以尝试减慢或逆转冠状动脉疾病进程。应该尽早控制危险因素(例如:高血压和高胆固醇血症)。戒烟是十分困难的。低脂的、低单糖的多样化的饮食和体育锻炼(对于多数人)是被推荐的。如果有必要,应该减肥。

心绞痛的治疗,部分取决于症状的稳定性和严重性。如果症状稳定或轻至中度的不稳定,最有效的治疗是危险因素治疗和二级预防药物的使用。如果危险因素的控制和药物治疗不能使症状很大程度的减轻时,则需要血运重建(再血管化)。当症状迅速恶化,通常需要立即住院,这时诊断为急性冠脉综合征(见 急性冠脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定心绞痛))。

药物治疗

药物治疗稳定性心绞痛可以减少心肌缺血,使症状最小化。五类有效的药物是:ß受体阻滞剂、硝酸酯类(包括硝酸甘油和长效硝酸酯药物)、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和抗血小板药物。

ß受体阻滞剂:阻断心脏和其他器官的肾上腺素去甲肾上腺素的作用。这些激素刺激心脏跳得更快和更有力,使大部分微动脉收缩(使血压升高—见 药物治疗)。所以,ß受体阻滞剂可以减少静息时心率和血压。并限制活动时心率和血压的升高,从而减少心脏需氧量。ß受体阻滞剂减少心肌梗死和猝死风险,改善冠心病患者的长期预后。

硝酸甘油:是一个非常短效的硝酸盐,它可以舒张血管。服用硝酸甘油通常可以在1~3分钟内减轻胸痛的发作,药效持续可以达30分钟。硝酸甘油通常作为片剂含服于舌下(舌下给药),亦可作为喷雾剂通过口腔给药。慢性稳定心绞痛的患者应该随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂。在达到已知的引起心绞痛的劳力水平前使用硝酸甘油可能会有效。

长效硝酸盐(例如硝酸异山梨醇酯)每日需口服1~4次。硝酸盐皮肤贴剂(硝酸盐经数小时由皮肤逐渐吸收)同样有效。规律服用长效硝酸盐使其快速缓解心绞痛的作用降低。多数专家推荐每日8~12小时的服药空白期,通常是在晚上,除非有夜间心绞痛发作。这种方法帮助保持药物长期有效。与ß受体阻滞剂不同,硝酸盐并不降低心肌梗死和猝死风险,但他们很大程度的减少冠心病患者的症状。

钙通道阻滞剂:阻止血管变窄(收缩)和对抗冠脉痉挛。这些药物对变异心绞痛有效。所有钙通道阻滞剂都能降压。其中部分(例如:维拉帕米和地尔硫卓)也可以降低心率。这用于许多患者,尤其是那些不能服用ß受体阻滞剂的患者或硝酸盐不能完全缓解症状的患者。

ACE-I,例如:雷米普利,通常给予已确诊冠心病的患者,包括心绞痛。这些药物并不治疗心绞痛本身,但他们可以减少心肌梗死和冠心病死亡率。

抗血小板药物(例如:阿司匹林,噻氯匹定和氯吡格雷)可以使血小板不易粘附在血管壁上并凝集成块。当血管受损伤时,血液循环中的血小板促进血栓的形成。然而,当血小板聚集在动脉粥样硬化斑块的血管壁时,形成的凝血块可以使动脉狭窄或阻塞,从而导致心肌梗死。阿司匹林对血小板的修饰是不可逆的,因此,可以减少冠心病死亡的风险。医生推荐冠心病患者每日服用阿司匹林和氯吡格雷以减少心肌梗死的风险。噻氯匹定与氯吡格雷的作用相似,但前者有更多的潜在副作用,被用于对氯吡格雷过敏或不能耐受的患者。除非有禁忌(例如:出血的患者)所有心绞痛患者应该服用抗血小板药物。

冠心病的治疗药物

举例

不良作用

说明

抗凝剂

阿加曲班

比伐卢定

依诺肝素

磺达肝素

肝素

华法令

出血,尤其是与有类似作用药物(如阿司匹林和其他非甾体抗炎药)

这些药物阻滞了血液凝固。用于治疗不稳定性心绞痛或心肌梗死

抗血小板药

阿司匹林

氯吡格雷

噻氯匹啶

出血,特别是与有类似作用药物共同使用时(如抗凝药)

阿司匹林可以刺激胃

噻氯匹啶有引起自细胞减少的可能,氯吡格雷亦可,但很少

这些药物阻滞血小板的聚集及血栓的行成。同样可以减少心肌梗死的风险。用于治疗不稳定性心绞痛或心肌梗死。

怀疑心肌梗死时即应立即使用阿司匹林。对阿司匹林过敏者可换用噻氯匹啶或氯吡格雷

GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(抗血小饭药物)

阿昔单抗

依替巴肽

替罗非班

出血,特别是与有类似作用药物共同使用时(如抗凝药或溶栓药)

血小板数目减少

这些药物阻滞了血小板的聚集及血栓的形成。用于治疗不稳定性心绞痛及心肌梗死行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后

β阻滞剂

醋丁洛尔

阿替洛尔

倍他洛尔

比索洛尔

卡替洛尔

卡维地洛

塞利洛尔

美托洛尔

纳多洛尔

喷布洛尔

普萘洛尔

噻吗洛尔

气道痉挛(支气管痉挛)

心率减慢(心动过缓)

心力衰竭

四肢冰冷

失眠

乏力

气短

抑郁

雷诺综合征

多梦

幻觉

性功能障碍

有一些β阻滞剂可以提高甘油三酯的水平

这些药物降低心脏负荷,以及心肌梗死,猝死的风险。用于治疗稳定性及不稳定性心绞痛,X综合征及心肌梗死

钙离子结抗剂

氨氯地平

地尔硫

非洛地平

硝苯地平(缓释剂)

维拉帕米

眩晕

踝关节肿胀

面红

头痛

烧心

牙龈肿胀

心律不齐

维拉帕米可引起便秘

短效钙离子拮抗剂对于不稳定性心绞痛病人或最近发生过心肌梗死的病人,可以增加心肌梗死所导致的死亡的风险,而长效制剂则无

这些药物可以防止血管狭窄,及抵抗动脉痉挛。地尔硫和维拉帕米可以减慢心率。钙离子拮抗剂可以用于治疗稳定性心绞痛

硝酸盐制剂

异山梨醇二硝基盐

单硝酸异山梨醇

硝酸甘油

面红

头痛

暂时性心动过速

这些药物减轻心绞痛,阻止心绞痛的发生,降低心肌梗死及猝死的风险(然而在降低上述风险上的作用比β阻滞剂小)。常被用于治疗稳定性及不稳定性心绞痛或X综合征。每日常间隔8~12h用药才能长期维持药物的作用

阿片类

吗啡

体位性低血压

便秘

恶心

恶心

意识错乱(特别在老年人中)

心脏病发作的患者,其它镇痛药物无效时,可用此类药物减轻焦虑和疼痛

溶栓药

复合纤溶酶链激酶(阿尼普酶)

重组组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)

瑞替普酶

链激酶

替奈普酶

损伤后出血

罕见颅内出血

这些药物可以溶解血栓,并用于治疗心肌梗死

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂

苯那普利

卡托普利

依那普利

福辛普利

赖诺普利

莫西普利

培哚普利

喹那普利

雷米普利

群多普利

咳嗽,通常干咳和金属样

皮疹

罕见的严重的过敏反应(血管性水肿)

当人们已经有肾脏疾病或一侧肾动脉狭窄可能导致肾功能衰竭

这些药物降低血压和治疗心力衰竭,预防高血压或糖尿病的人肾损害。对已患心脏病的患者仍然可以获益。

对于有高血压,心力衰竭,或之前有心脏病的病人服用ACE抑制剂比不服用能增加寿命。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

坎地沙坦

厄贝沙坦

氯沙坦

替米沙坦

缬沙坦

与ACE抑制剂相似,但咳嗽的副作用更少

这些药物与ACE抑制剂具有同等药效。对于严重高血压或心脏衰竭的病人,可以联合使用的ACE抑制剂

他汀类药物*

阿托伐他汀

氟伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

瑞舒伐他汀

有时候,会出现肌肉酸痛和疼痛,但很少出现严重的肌肉疼痛(肌炎)

在极少数情况下,会出现肝功能损害,但不比未服用这类药物的人更常见

这些药物降低胆固醇水平,并有助于愈合受损的动脉,减少初发和复发心脏病或中风的机会。

*也称作羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂

HDL=高密度胆固醇

再血管化

包括经皮冠状动脉介入治疗(也叫血管成形术)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。这些侵袭性的技术不能阻止原发病的进程,但它们可以解决当前问题。患者仍然需要控制危险因素。

尽管PCI(见 冠状动脉疾病概述 : 经皮冠状动脉介入治疗)不是适合所有情况,但由于微创,PCI通常比CABG更受欢迎。在单支或双支血管病变且阻塞区域不是很长时,PCI通常更受欢迎。此外,新的技术的出现及经验的累积使医生可以为越来越多的患者进行PCI治疗。

CABG(见 冠状动脉疾病概述 : 冠状动脉旁路移植术)对冠心病心绞痛患者非常有效。这可以增加患者劳动耐力,减轻症状,减少必须药物的种类或剂量。CABG使药物不能缓解的严重心绞痛且心功能正常、无心肌梗死病史、无影响手术的其他问题(例如:慢性阻塞性肺病)的患者受益。这类患者非急诊的CABG术死亡率≤1%,手术期间心脏事件(例如:心肌梗死)<5%。约85%的患者在术后可以完全或非常大程度的缓解症状。

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