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急性心包炎

作者: Brian D. Hoit, MD, Case Western Reserve University;University Hospitals, Case Medical Center

急性心包炎即心包炎症,发病迅速,常伴疼痛,可引起体液和血液成分(如纤维素、红细胞和白细胞)进入心包腔内。

  • 感染或其他情况可刺激心包组织发生炎症。

  • 发热、胸痛这些类似心梗的症状,是常见的心包炎表现。

  • 诊断有赖于症状和听诊闻及心脏搏动时的摩擦音。

  • 患者常需住院以用药减轻疼痛、控制感染。

有时心包炎会产生过量的液体进入心包腔(心包积液)。有时当心包炎是由于外伤、癌症或者心脏手术引起的,心包积液的液体是血液。

病因

急性心包炎常发生于感染或其他情况刺激心包后。病源常是病毒,也可是细菌、寄生虫(包括原虫)或真菌。

在一些内地城市医院,艾滋病是心包积液最常见病因。艾滋病患者多重感染(包括结核)都可导致心包炎。在美国结核性心包炎仅占急性心包炎的5%,而在印度和非洲的一些地区,则占了大多数。

其他刺激心包引起急性心包炎的情况包括心梗、心脏手术、系统性红斑狼疮、类风湿、肾衰、创伤、肿瘤(如贫血、艾滋病、卡西波肉瘤)、风湿热、甲减、放射治疗及主动脉瘤反流。心梗后,前两天急性心包炎的发生率为10%~15%,10天到两个月后为1%~3%。药物副作用也可引起急性心包炎,包括抗凝药(如华法林和肝素)、青霉素、普鲁卡因酰胺(抗心律失常药)、苯巴比妥(抗癫痫药)、苯基丁氮酮(非甾体类抗炎药)。

有时心包炎症是由于涉及心包的手术而(心包切开术)所引起,称为心包切除术后综合征。

有时医生不能确定急性心包炎的病因。

亚急性心包炎是由引起急性炎症的疾病引发的。

症状

急性心包炎常引起发热和胸痛,典型放射至左肩和左臂。疼痛类似于心梗,但在平卧、吞咽、咳嗽、深呼吸时可加重。心包腔内积液增加了心脏压力,影响泵血。压力过高时,可发生致死性的心包填塞。

结核性心包炎有时没有明显肺部症状,具有危害性。可引起发热、心衰症状,如虚弱、乏力、呼吸困难。也可发生心包填塞。

心包炎最严重并发症:心包填塞

心包填塞由心包腔内体液和血液积聚造成。心包腔内积液增加了心脏压力,影响泵血。因此,吸气时,血压可急剧下降至异常水平并使脉搏变弱。呼气时,血压升高,脉搏变强。这种随着呼吸大幅度改变的血压和脉搏称作奇脉。随后,心脏压迫进一步加强,血压持续降低,可能致死。

大量液体积聚的常见原因有肿瘤、心脏损伤和心脏手术。病毒性和细菌性心包感染及肾衰是其它常见原因。

超声心动图(用超声波显示心脏的图像)用来明确诊断。这种技术可检测到特征性改变,如心脏压迫情况和心内血流随呼吸的改变。

心脏填塞常是内科急症。医生经胸壁用细针或导管迅速清除心包内液体,减轻心包压力。(称为心包穿刺术的手术)。通常将导管暂留在心包内以便再潴留液体可以引流出来。时间允许时,可在超声心动图引导下治疗。

减压以后,病人通常是继续住院观察以免心脏压塞复发。病人通常监测24小时。住院时间的长度取决于填塞的原因。如果引流适当,病人等到没有引流物流出,拔管后即可出院。

如果心脏压塞再发,同样的方法可以再次使用。其他治疗方法包括注射溶液入心包腔通过瘢痕形成来闭塞心包腔(硬化疗法)和切除心包(心包切除术)

病毒性心包炎常有疼痛,但持续时间短。

梗后前两天发生的心包炎常不易被发觉,因为患者主要关注于心梗症状(见 急性冠脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定心绞痛))。10天到2个月后发生的心包炎常伴发心肌梗死后综合征,包括发热、心包积液(心包周围的积液)、胸膜炎(胸膜的炎症,胸膜是覆盖在肺部的薄膜),胸腔积液(两层胸膜之间的积液)及关节痛。

诊断

医生可以基于患者对症状的描述以及将听诊器置于胸壁听到的声音来诊断急性心包炎。心包炎可以产生心包摩擦音就像皮鞋咯吱咯吱的声音或干叶子的刮擦音。在心梗后数小时至数天医生听到上述声音可以诊断心包炎。

医生通常也通过检查心电图(ECG)显示由心包炎引起的异常。然后通过做胸片和超声心动图(用超声波来显示心脏图像的过程—见 心血管疾病检查 : 超声心动图及其他超声检查)来查看心包积液的情况。

有时心包炎的病因是显而易见的,比如近期心脏病发作。而有时病因则不是很清楚。超声心动图常提示病因,如肿瘤。血液检查可以发现一些心包炎的病因,如白血病、艾滋病、其他感染、风湿热和肾衰时血中尿素水平的增加。如果心包炎的病因依然不清楚,医生会用针头穿过胸壁采集心包液的样本或/和患者心包组织样本(心包穿刺术)。液体和组织送到实验室检测。

治疗和预后

心包炎的预后取决于病因。病毒性心包炎或当病因并不能确定时,通常1~3周后能够康复。有并发症的和复发性的心包炎恢复缓慢。癌症侵袭到心包膜的患者很少存活超过12~18个月。

无论哪种病因,医生都建议心包炎的患者住院,特别是有高危因素的病人(发热、亚急性发作、近期外伤、口服抗凝药、用阿司匹林或者非甾体类抗炎药改善失败和有中等量和大量心包积液者)。急性心包炎口服非甾体类抗炎药通常是有效的。当疼痛和症状缓解,药物逐渐减量(逐渐减量—见 非阿片类镇痛药 : 非甾体类抗炎药)。观察并发症,尤其是心脏压塞(见 心包炎最严重并发症:心包填塞)。强烈的疼痛需要阿片类药物(如:吗啡)或皮质类固醇药物(如:强的松)。强的松并不直接缓解疼痛,但通过减少炎症反应起作用。对有些患者,秋水仙碱也能帮助减轻疼痛和减少心包炎复发的机会

可引起心包炎的药物能停则停。

心包炎的进一步治疗多种多样,这取决于心包炎的病因。例如:肾功能不全的患者增加透析的频率就可以进一步改善心包炎的情况。肿瘤患者常对化疗或放疗有效,但通常外科切除心包。细菌性心包炎时,持续的抗生素治疗和心包腔的外科脓液引流将有效。

心包积液可以通过经皮球囊导管引流,并且扩张球囊,在心包膜上形成一个小洞(窗)。这一过程称作经皮球囊切开术,常用于癌性渗出或再发心包积液。

另一个方法是在胸骨下方切个小口,去除一小块心包膜,将管子插入心包腔。这一过程被称作作剑突下心包切除术,常用于细菌感染性心包炎。这两种操作都需要局部麻醉,可以床旁操作、持续引流,并且是有效的。

如果病毒性、外伤性或不明原因的心包炎复发,阿司匹林、布洛芬和皮质类固醇可以帮助缓解。有些患者使用秋水仙碱有效,如果药物治疗无效,那么通常外科切除心包。

心梗后数小时或数天内产生的急性心包炎的症状可以被治疗心肌梗死的药物,包括阿司匹林和更强的药物如吗啡所缓解。

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