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心律不齐概述

作者: L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

异常的心脏节律(心律不齐)是指过快、过慢或异常途径的心脏电传导所引起的不规则的心脏跳动。

  • 心脏疾病是引起心律异常的最常见原因。

  • 有时患者能意识到心律不齐,但是很多时候患者仅能感觉到心率异常引起的后果,如无力或昏厥。

  • 诊断根据心电图。

  • 治疗包括恢复心脏正常节律和防止心律失常复发。

心脏是由心肌组织构成,包含四个腔的肌肉器官。它能够极其稳定有效地工作,持续人的一生。每个心腔的心肌壁按照一定的顺序收缩,在每次心搏耗费尽可能少的能量情况下泵出机体所需的血液。

心肌纤维的收缩受心脏电活动控制,而这种精确控制的电活动沿着独特的心肌传导途径,以一定的速度下传。引起每次心搏的电流自心脏正常起搏点窦房结(位于右心房的顶部)发出,起搏点发放电流的频率决定了心脏跳动的心率。心脏受神经冲动和局部血流中激素浓度的影响。

心律受自主神经系统的调控。自主神经系统由(见 自主神经系统)交感和副交感神经组成。交感神经由一个神经网络构成,称为交感神经丛,它发出的冲动可以增加心率,副交感神经是单向神经束,又称迷走神经,它发出的神经冲动能够减慢心率。

心率同样也被交感神经分支(肾上腺素能非肾上腺素能)释放人血流的荷尔蒙所影响,可以增加心率。而由甲状腺所释放入血流的甲状腺素同样也能增加心率。

成年人处于静息状态下的正常心脏通常为每分钟60~100次。然而,缓慢的心率在青年人群,特别是经常锻炼的人群中更常见。个体的心率在运动和如疼痛、愤怒等刺激的情况下会发生正常的波动。当心率过快(心动过速)或过慢(心动过缓),或不规则或心电冲动沿异常通路下传时统称为心律不齐。

正常电传导通道

由心脏起搏点发出的电流首先通过右心房,随即传入左心房,引起心房的心肌纤维收缩,血流被泵入低位的心腔(心室)。然后电流传至位于靠近心室的低位心房壁之间的房室结。房室结是心房和心室之间唯一的电讯息连接通路,而心房和心室间的其他连接部分被组织隔开不能传导电冲动。房室结能够延迟电冲动的传导,这样心房就能够充分收缩,心室也可以在受到电刺激收缩之前得到充分的血流激注。

心脏的电传导通路

窦房结(1)发出的电冲动通过右心房和左心房(2)引起心房收缩。当电冲动到达房室结(3)时被轻度延迟,随后下传到希氏束(4)。希氏束分支出进入右室的右束支(5)和进入左室的左束支(5)电冲动随后扩散人心室,引起心室收缩。

电冲动通过房室结后下传到希氏束,一部分纤维分支为左束支进入左心室,另一部分分支为右束支进入右心室。心电冲动最后规则地向心脏表面扩散,而心室肌则发生规律的收缩,将血液射出心脏。

病因

最常见的引起心律不齐的原因是心脏疾病,特别是冠心病、心脏瓣膜疾病及心力衰竭。许多药物,包括处方药和非处方药,都可能导致心律不齐。有些心律不齐是由出生即存在的先天性解剖结构异常导致的,电信号传导系统会随年龄增大逐渐改变,使心律不齐的发生率增加,甲状腺的功能过度活跃(甲状腺功能亢进)导致高水平的甲状腺激素浓度,可能引起快速性心律不齐的发生。相反,甲状腺的功能水平降低(甲状腺功能减退)产生的甲状腺素不足,可引起缓慢性心律不齐。有时,某些心律不齐是找不到明确的原因的。

快速性心律不齐可能由锻炼、情绪紧张、摄入过量的酒精、吸烟或在感冒和发热时滥用刺激性药物等因素所引发。缓慢性的心律不齐则可能被疼痛、饥饿、疲劳、消化系统疾病(如腹泻、呕吐等)或者吞咽等因素过度刺激迷走神经所诱发(在极少的情况下,刺激过强可能引起心脏骤停)。在绝大多数情况下,上述因素所引发的心律不齐倾向于自行恢复。

临床表现

部分有心律不齐的人都能够感觉到。然而,大多数人都能有这种异常心跳(称为心悸)的感觉。有些人能感受到正常的心跳,而大多数人在左侧卧位时才能感受到自身的心跳

心律不齐的后果可能完全无害,也可能危及生命。心律不齐的危险程度和它所引起的症状的严重程度并无绝对联系。某些威胁生命的心律不齐的症状并不明显,而另一些症状严重的心律不齐可能对生命并无严重威胁。通常,潜在的心脏疾病的性质和严重程度比心律不齐本身更加严重。

当心律不齐影响到心脏的泵血功能时,会引起乏力、活动耐力降低、呼吸急促、轻微的头痛、眩晕、昏厥(晕厥—见 昏厥)或死亡。晕厥的症状在心脏泵血过少,不能维持正常的血压时出现。如果这样的心律不齐持续存在,就可能导致死亡。心律不齐也可能使原有潜在的心脏疾病加重,出现胸痛、呼吸困难等症状。引起症状的心律不齐需要被密切地关注。

你知道吗……

  • 一些危及生命的心律失常可能无症状,而一些无关紧要的心律失常可能会使患者有严重的症状。

诊断

通常,病人对症状的描述可以帮助医师作出初步的诊断并判断心律不齐的严重程度。最重要的考虑包括心悸是快速性还是缓慢性的,是规则还是不规则的,是短暂的还是持续的,以及是否伴随有自觉症状。医师还要了解心悸是在静息时或仅仅在紧张时或过度活动时发生,其发生和消失是突发的还是逐渐变化的。然而,准确的诊断常常需要通过检测心律不齐的确切性质和原因才能得到。

心电图(ECG—见 心血管疾病检查 : 心电图)是诊断心律不齐及其原因的主要手段,它提供了每一心动周期心脏电活动的图像。通常心电图只能记录很短时间的心律。因为心律不齐通常都是间歇发生的,可以用一种便携式的心电图监测仪一一动态心电图监测仪(Holter)—见 HOLTER监测:连续心电图记录持续记录心律,或当发生心律不齐时感知并记录异常的心电图,这种仪部通常能记录24小时或者48小时,期间,被测者要记录下自身所有的活动和与心律不齐相应的自觉症状。为了能检测到发生频率很低却危险的心律失常,医生有时会在患者左侧锁骨皮下植入一记录装置。这种装置能长时间无痛地置留在皮下,通过皮肤电传导的方式传输和储存异常心脏节律的记录。

有可疑的威胁生命的心律不齐的病人通常要住院观测。要对他们终端的心电监护仪进行持续的监护。这样,任何问题都能够及时发现。

其他的判断方法包括运动试验(在运动时监测心电图和血压)(见 心血管疾病检查 : 运动负荷试验)和心内电生理检查(见 心血管疾病检查 : 心电生理检查)。在心内电生理检测时,需要将末端有微电极的导管通过静脉导人心脏。电极用来刺激心脏,心脏对刺激的反应将被记录下来,因而心律不齐的类型和首选的治疗方法能够决定。

预后

大多数心律不齐既不会引起明显的症状,也不会影响心脏的泵血功能,因此这些心律不齐通常没有或仅有较少的风险,尽管患者感知到它时会产生明显的焦虑。然而,有些本身危害不大的心律不齐可以引起恶性心律不齐的发生,任何影响心脏的泵血功能而使外周循环血流不足的心律不齐都是很严重的。其严重程度与其产生部位是在心脏的正常起博点、心房或心窒部分相关。一般来说,起源于心室的心你不齐远比起源于心房的危险,而起源于正常起搏点的心律不齐的危险性则比前两者都低。然而也有不少例外。

治疗

对那些心律不齐无明显危害但自身极为焦虑的病人,再次确诊其心律不齐有无严重威胁对治疗是极为必要的。有时在医师调整药物或剂量后心律不齐的发生能明显诚少甚至消失。避免摄入含酒精和咖啡因的食物和饮料、避免吸烟或过度的活动也会有明显的帮助。

药物

抗心律不齐药物对控制快速性心律不齐所引发的难以忍受的症状或降低风险较为有用。没有哪种药物能治疗所有的心律不齐并对所有人有效。有时要试用好多药物,直到治疗效果满意为止。有时抗心律不齐药物可能加重甚至加重心律不齐,这种效应被称为抗心律不齐药的致心律不齐作用。抗心律不齐药物还可能产生其他的不良作用。

治疗心律不齐的一些药物

药名

副作用

评价

钠离子通道阻断剂

丙吡胺

氟卡尼

利多卡因

美西律

普鲁卡因胺

普罗帕酮

奎尼丁

心律不齐(可能是致命性的,尤其这些药物减慢心脏电冲动的传导。可用来治疗室性期是在有基础心脏病的患者)

消化系统不适

眩晕

轻微头疼

颤抖

尿潴留

青光眼病人眼压升高

口干症

这些药物通过减慢心脏的电传导其作用。

这些药物用于室性早搏,室性心动过速,室颤,房颤和心房扑动。

β受体阻滞剂

醋丁洛尔

阿替洛尔

倍他洛尔

比索洛尔

卡维地洛

艾司洛尔

美托洛尔

纳多洛尔

普奈洛尔

噻吗洛尔

异常缓慢的心率(心动过缓)

心力衰竭

气道痉挛(支气管痉挛)

可能掩盖低血糖

影响躯干及四肢的血液循环

失眠

气短

抑郁

雷诺现象

疲劳

性功能紊乱

部分beta受体阻滞剂可引起血甘油三酯水平升高

这些药物用于室性早搏,室性心动过速,室颤,室上性心动过速,可用于减慢房颤和房扑时的心室率。

哮喘者禁用。

钾离子通道阻滞剂

胺碘酮

阿齐利特

溴苄铵

多非利特

屈奈达隆

伊布利特

索他洛尔

心律失常和低血压

对胺碘酮,肺部瘢痕化(肺纤维化)

对于索他洛尔(也是β受体阻滞剂),与β受体阻滞剂副作用相同

这些药物被用于治疗室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、心房纤颤和心房扑动。

因为胺碘酮过量会导致中莓,所以只用来长期治疗严重或者非常恼人的心律失常。

伊布利特用于危及生命的室性心动过速的短期治疗。

钙离子通道阻滞剂

地尔硫卓

维拉帕米

便秘

腹泻

低血压

下肢水肿

只有某种钙离于通道阻滞剂,比如地尔硫卓和维拉帕米是有治疗意义的,它们被用于减慢心房纤颤或心房扑动的心室率以及治疗阵发性室上性心动过速。地尔硫卓和维拉帕米能减慢心脏电信号在房室结的传导速。

Wolff-Parkinson-White综合征(预激综合征)忠者不能应用地尔硫卓和维拉帕米。

地高辛

恶心

呕吐

严重心律失常

如果剂量足够高,出现黄视症(视物出现黄绿色)

地高辛能减慢心脏电信号在房室结的传导速度。用于减慢心房纤颤或心房扑动的心室率以及治疗阵发性室上性心动过速。

地高辛可用于婴儿和小于10岁的患有Wolff-Parkinson-White综合征(预激综合征)的儿童。但老年的预激综合征患者不应使用。

嘌呤核苷

腺苷

气道痉挛(支气管痉挛)

潮红(极短暂)

腺苷减慢心脏电信号在房室结的传导速度,用于终止阵发性室上性心动过速的发作。

哮喘患者不宜服用此药。

人工起搏器

人工起搏器是代替心脏自身起搏点工作的电子仪器。它通常运用外科方法植入左或右锁骨下皮下。起搏器通过从静脉延伸至心脏的导线与心脏联系。由于有新的低能耗电路和电池设计,这些起搏器目前一般能工作10~15年。新的电路设计几乎完全排除了汽车发动、雷达、微波、安全监测系统的影响。然而,某些仪器仍能干扰起搏器工作。例如用于磁共振成像(MRI)和透热疗法(将热能透人肌肉组织的物理治疗)的仪器就会干扰起搏器工作。然而,磁共振成像与某些类型的起搏器共用也可以是安全的,这取决于起搏器的构造。

维持心跳: 人工心脏起搏器

人工心脏起搏器是替代心脏正常起搏点(窦房结)工作的电子设备,也即是说起搏器产生的电脉冲引起心脏跳动。起搏器由电池、脉冲发生部和连接起搏器和心脏的导线构成。

起搏器通过手术植入人体。使用药物局麻手术区域,然后将导线从位于锁骨下动脉导入心脏。局部切开分离组织后,将大小如银质美元的脉冲发生器植入锁骨下的皮肤下,连接导线,缝合切口。通常这一过程需要30-60min。手术后病人很快即可回家休息或只要在医院待很少几天即可。起搏器的电池一般能持续工作10-15年。然而,仍应该定期检测。更换电池是一个很快的过程。

心脏起搏器分很多类型。有一些完全接管对心率的控制,其发放的脉冲可能和心脏自身的起搏信号重叠。另一些被称为按需起搏器,它可允许心脏自身起搏信号对心率的控制,但当自身起搏信号脱失或频率异常时,起搏器便接管对心脏的起搏。另有一种称为程序性起搏,也具有上述功能。某些起搏器可根据人体的活动自动调整起搏频率,当运动时附加起搏频率,休息时减慢起搏频率。

起搏器最常用于缓慢型心律不齐患者的治疗。当心率低于设定的临界点时,起搏器便开始发放电脉冲。较少的情况下,起搏器也被用于治疗快速型心律不齐,通过发放一连串快速电脉冲来减慢心率。

心脏再同步疗法(CRT)是心脏起搏器的另一个用途。一些心脏疾病的患者,四个心脏腔不能按照正常的顺序收缩。有三条引线的特殊起搏器可以使某些心衰患者恢复心脏正常收缩顺序并提高心输出量(见 心力衰竭)。

储存正常节律

有时有时对心脏施以电休克可以中止快速的心律不齐,让心脏回复到正常的节律。因这种目的而施行的电击,被称为心脏复律、除颤或电复律。根据心率异常的类型使用不同频率的电击。心脏电复律可用于房性(如心房颤动— 心房纤颤和心房扑动)或室性的心律不齐(如心室颤动— 心室颤动)。然而,电休克不能重启根本没有电活动的心脏(心搏停止)。用于施行电击的仪器(除颤仪)可被医师、护士、急救医士或消防队员所操作。

另外,一种仅一个半纸牌大小的植入式除颤器(ICD)可通过手术植入人体,如同起搏器一样可以通过血管植入人体内,因而排除了需要开胸手术的风险。植入式除颤器能够自动感知快速型心律不齐,随后发放一连串快速电脉冲将心律转复为正常心律。这种仪器用于可能发生猝死的心律不齐患者。ICD还可以像起搏器一样,通过发送电脉冲来改善心律缓慢。ICD发出一个电脉冲时,胸部会有轻微被击打的感觉。电脉冲更强时,可能会觉得像是被踢到。植入心脏除颤器者能安全地在大多数家庭电子设备旁边活动,包括微波和机场安检探测器。然而,一些有强磁场或强电场的设备会干扰ICDs。例如,手术过程中用于止血的电烙设备、透热疗法设备(物理疗法,使用无线电波向肌肉传递热量)有时包括核磁共振。因为埋藏式除颤器不能防止心律不齐的发生,故仍应照常服用药物。这类设备寿命约5年。植入ICD者如感觉到设备的电脉冲即便是感觉良好也应该在一周内联系自己的ICD植入诊所或专家。设备能记录下患者的心律,进而使医生能够了解到出现电脉冲的原因。电脉冲出现之前或之后马上出现其他症状,如呼吸局促、胸部不适或心悸,或多次出现电脉冲可能提示会有更严重的问题。这类患者应该立刻去看急诊。

有一种新型的被称为自动外部除颤器(AED)的装置,使用者只要简单的培训就能熟练使用。AED可用在需要急救的心律不齐患者身上(见 体外自动除颤仪-心脏跳跃式起动)。AED能自动监测到心律不齐状态,评判实施电击是否可行,并能自动对适合的患者施以电击。这种仪器被配置在许多公共场所,如机场,运动场,酒店,商业街道等。

破坏异常组织

某些类型的心律不齐可通过外科手术或其他侵入性方法治疗。心脏异位心律可以通过破坏或移除相应区域而得到控制(消融术)。最常用的方法是通过射频消融(通过插入心脏的电极导管发出特殊频率的能量)破坏掉。不同类型的心律失常手术的成功率不同。治疗难度较大的心律失常(心房颤动、房性心动过速和室性心动过速),60~80%的患者可以通过这种治疗获得成功。对治疗较敏感是心律失常(室上性心动过速),90~95%的患者可以获得成功。手术时间只需要2~4小时,病人只需要住院1~2天。较少情况下也可通过外科手术打开心脏将病变区域破坏或移除。有时当通过导管的消融术治疗无效时,手术治疗是需要的。也有些情况,患者因其他原因需要做心脏手术,如更换心脏瓣膜时,可同时进行异位节律手术治疗。

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