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心房纤颤和心房扑动

作者: L. Brent Mitchell, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

心房颤动、心房颤动、心房扑动都是非常快的放电模式,使心房非常迅速地收缩。某些电脉冲到达心室,使心室不规则地、更快地收缩,以至于血液不能有效的泵入心室。

  • 这类疾病通常源于心房扩大。

  • 症状取决于心室收缩的速度,症状可能包括心悸、无力、眩晕或头晕、呼吸急促和胸痛。

  • 心电图(ECG)用于该病的明确诊断。

  • 治疗包括药物减缓心室的收缩,有时用药物或电击复律治疗恢复正常心律。

心房纤颤和心房扑动在老年人群中更为常见。心房纤颤和心房扑动可能是阵发性的,也可能是持续性的。

心房颤动

房颤时电脉冲来自心房周围的许多区域,而不仅仅是一个区域(窦房结— 心律不齐概述 : 正常电传导通道)。由此产生的电信号是混乱无规律的,因而使心房壁颤抖而不是收缩。因为心房不能正常收缩,使心房不能帮助将血液泵入心室,此时,心脏泵出血液会减少10%左右。这种输出量略降低的现象通常不会有太大问题,除非是患有心脏疾病者,特别是在其锻炼的时候。

只有一部分混乱的电脉冲能通过房室结传导到达心室。心室不规则地跳动。对于大多数未接受过治疗的房颤患者,脉冲以比正常快的速度传到心室(通常每分钟140~160次,正常的心率是每分钟大约70~80次)。运动时心率更快。

心房扑动

在发生心房扑动时,心房电活动是协调的,不同于心房颤动。因此,心房可以收缩,但是是以极快的速度收缩(每分钟250~350次)。这个速度太快以致于不是每个冲动都能通过房室结到达心室。对于大多数没有接受治疗的患者,每一秒到达心室的心房冲动,可导致心室率高达每分钟150次。

病因

在没有心脏疾病的情况下,心房纤颤或心房扑动也可能出现。但更多的情况是这两种心律不齐继发于风湿热、高血压、冠心病、嗜酒、过度活跃的甲状腺(甲状腺功能亢进症)或心脏的先天性缺陷等。风湿性心脏病(风湿热可引起心脏瓣膜病变),高血压可导致心房扩大,使心房纤颤和心房扑动的发生更常见。

并发症

主要并发症包括:

  • 心房血凝块

  • 心率快,导致心脏输出量降低

心房纤颤或心房扑动时,心房在每个心动周期并不能把血液全部排空入心室,时间较长后心房内的一些血液可能淤积,甚至形成血凝块。这些血凝块可能在自发的或通过相应的治疗使心律转复后的短时间内碎裂。这些碎片可能进入左心室,随血流前行(变成栓子),栓塞在相应大小的小动脉处。如果血凝块堵塞了脑内的动脉,就会发生卒中。极少情情况下,卒中是心房纤颤或心房扑动的首发症状。

当房颤或房扑导致心跳过快时,心室没有足够的时间被血液完全充盈。因为心室不能得到充分的充盈,心脏泵血数量减少。这种减少可能导致血压下降,甚至可能发生心力衰竭。

你知道吗……

  • 因为房颤时血液冲入心房,可能形成血凝块,所以心房颤动是中风的强烈的危险因子。

临床表现

心房纤颤和心房扑动的症状和心室率的快慢密切相关。心室率轻度增加频率少于每分120次不会产生明显的症状。心室率明显增加时会产生心悸或胸部不适。

心房纤颤病人的脉搏通常极不规则且频率较快,而心房扑动患者的脉搏则表现为规则而快速,

心脏泵血功能减低可能引起虚弱、头晕及气短等症状。某些人,尤其是年老者,可出现心力衰及胸痛。极少的情况下,有严重心脏疾病的患者发生心房纤颤到或心房扑动时可出现休克(极低的血压—见 休克)。

诊断

患者的主观症状能够提示心房纤颤或心房扑动的诊断,心电图可以确诊。

可以进行心脏超声(超声心动图)检查。它帮助医生评估心脏瓣膜功能和寻找心房血凝块。

医生们通常也通过血液检测来查看是否有甲亢。

治疗

心房纤颤和心房扑动的治疗可以分为控制心室率或转复为正常心律或治疗原发病三种。进行上述治疗的同时应给予防止血凝块和血栓形成的药物(抗凝血剂或阿司匹林)。

治疗潜在的疾病很重要的,但并不是总能缓解房性心律失常的病情。然而,治疗甲状腺功能亢进、手术纠正心脏瓣膜疾病或心脏的先天缺陷也许会有帮助。

减缓心率

通常,治疗心房纤颤和心房扑动的第一步是控制过快的心室率,使心脏的泵血更为有效。常用的首选药物是钙通道阻滞剂,如维拉帕米或地尔硫卓,它能减慢电冲动向心室的传导。可以用ß受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔或。对于有心衰的患者,可以使用地高辛。

转复心律

心房纤颤和心房扑动可能自行转复为正常节律。然而这些心律不齐仍必须积极地转复为正常心律。包括那些心房纤颤或心房扑动引起心衰或者心脏输出量减少的其他症状的人。

在转复心律之前,心率必须减缓到每分钟120次以下。另外,在转复过程中因为血块脱落并引起栓塞的风险很高,所以必须采取措施预防血块形成。

如果心房纤颤和心房扑动发生超过48小时,在尝试转复之前医生需要给予为期3周的抗凝剂如华法林。医生也可以选择给予短效抗凝剂如肝素,做超声心动图检查。如果超声心动图显示心脏没有血凝块,患者可以立即做转复手术。如果心律问题清楚的少于48小时,病人在转复之前不需要做超声心动图检查。然而,所有患者需要在转复之后需要进行为期4周的抗凝治疗。

转复心律的方法包括

  • 电击(同步电复率)

  • 药物

对心脏施行电击是最有效的方法。在心脏活动特定的点上给予一个同步的电刺激(同步电复律),以防引起心室纤颤。心脏电复律对75%~90%的病人有效。

特定的抗心律失常药物(最常见的药物如胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮或者索他洛尔)也可以恢复正常的心律,然而,这些药物只对50~60%的病人有效而且经常产生副作用。

心律失常发生的时间越长,无论哪种方式,转为正常心律的可能性都越小(尤其是患病6个月及6个月以上的病人)。心房会逐渐变大,潜在的心脏疾病会越严重。成功转为正常心律后,再次复发的可能性依然很高,即使服用药物防止复发(尤其是已经使用的将心律不齐转为正常心律的药物中的一种)

破坏房室结

极少情况下,其他治疗都无效时,可以用射频消融(通过插入心脏的导管电极发放特殊频率的能量破坏部分房室结)。这种方法可以减慢部分因心房纤颤或心房扑动的心室率。如果这种方法无效,则可用射频消融破坏整个房室结,完全阻断心房到心室的电传导。在这种情况下,需要安装永久心脏起搏器来起搏心室。

另外一种消融措施破坏静脉附近的心房组织(肺静脉隔离),肺静脉消融术隔离房室结但不常获得成功(60%~80%),并且有明显的并发症发生的风险(1%~5%)。相应的,这项措施只能在一些年轻并且对于药物有抵抗的房颤病人身上实施,并且这些病人不能有其他的心脏疾病。

对于有心房扑动的病人,可以用射频消融来中断心房的扑动,并且永久重新建立正常的心律。这种治疗程序在大约90%的病人身上可获得成功。

预防血栓

当心房颤动或心房扑动转复为正常心律时,必须采取措施来防止血栓的形成。大多数病人在长期治疗过程中通常也需要采取这些措施。医生可给予常用的抗凝药如华法林、达比加群或者凝血因子Xa抑制剂。不能给予抗凝药的病人可给予阿司匹林,但是阿司匹林不如华法林有效。

另外,心房颤动只发作一次并转复为正常节律(自发的或者通过治疗)的健康人,只需要4周的抗凝治疗。心房纤颤或扑动多次发作或者尽管接受治疗仍保持这种节律的患者,需要长期服用药物防止血栓形成。对于有一个或者多个卒中风险因素的病人,医生应给予华法林或者其他抗凝药。这些危险因素包括65岁或者以上、高血压、糖尿病、心衰、既往中风史或者短暂性脑缺血发作、风湿性心脏病(特别是二尖瓣心脏疾病—见 心脏瓣膜病概述)和人工心脏瓣膜。没有这些危险因素的病人给予阿司匹林。

甚至在房颤或者房扑转复为窦性心律后,医生通常也要继续抗凝治疗,常需持续病人的余生,之所以这样做,是因为心律失常有可能在病人不知情的情况下发生血栓的风险。

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