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昏厥

作者: Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

头晕(近晕厥),是一种要晕倒的感觉。昏厥(晕厥)是指人突然短暂意识丧失而摔倒在地或倒在椅子上,随后意识恢复。昏厥时人软绵绵地一动不动,通常腿和胳膊发凉,脉搏微弱,呼吸变浅。有的人在晕倒之前感觉到头晕或眩晕。也有人可能会有恶心、出汗、视力模糊或视野变窄、嘴唇或指尖发麻、胸痛或心悸的症状。在没有出现警示症状的情况下,较少会发生突然的昏厥。癫痫发作,是一种大脑电活动的紊乱和心脏骤停,此时心脏完全停止跳动可导致意识丧失,但不属于昏厥。

昏厥可发生在任何年龄段,但导致昏厥的危险因素在老年人中更为常见。

病因

除非造成大脑功能普遍紊乱,否则人是不会失去意识的。而这种紊乱通常是由于流向大脑的血流量减少所致。有时,虽然有充足的血流量供应,但血中保障大脑工作必须的氧或糖(血糖)可能不充足。

导致大脑血流量减少可能有几种情况。最常发生的情况为疾病引起血液正常心脏回流障碍(从而使心脏泵出血量减少)。较少发生的情况则是疾病影响到心脏泵血(通常为心脏疾病)所致。中风虽然会造成大脑血流量的减少,但仅是减少大脑某一局部位置的血流量。所以,中风几乎不会引起晕厥,除非极少数患者其中风所累及的部位在大脑维持意识清醒的区域。

最常见的病因

  • 强烈的情绪波动(如恐惧、疼痛或看到血)

  • 咳嗽或者是大小便时用力

  • 长时间站立

  • 突然间起立

  • 妊娠

  • 使用某种药物

  • 特发性病因(即原因不能确定)

这些常见病因几乎总会在患者站起时导致晕厥。而当患者摔倒后,由于流向大脑的血流量增加,患者的意识迅速恢复。尽管在数分钟内可能不会完全恢复正常,有些患者感觉到疲乏或者筋疲力尽可持续数小时。这些病因如果不会造成患者跌倒受伤往往并非很严重。

这些原因大多数都会引起心脏心血量回流减少。强烈的情绪波动(尤其是看见血所引发的)或是疼痛会激动迷走神经。迷走神经兴奋会使血管变宽,回心血量减少,心率减缓。这两种因素都会导致头晕,有时候出现昏厥(即血管迷走性晕厥)。

排便过程的肠蠕动、排尿用力或咳嗽时会增加胸腔压力。胸腔压力增大会使迷走神经兴奋,也会导致回心血量减少。这两种原因都会引起。

健康人长时间持续站立也会出现昏厥(常见于士兵,这种现象被称为阅兵场晕厥),因为腿部肌肉必须要保持紧张状态以帮助血液流回心脏。

坐下或者站起过快会导致昏厥,因为位置的改变会导致血液在腿部淤积,导致血压降低。通常情况下,机体通过迅速增加心率和收缩血管来维持血压( 高血压 : 血压的生理调节)。当身体不以这些方式代偿时常常会出现头晕现象,发生昏厥可能很少。某些脑和脊髓疾病,长期卧床,和某些药物(特别是用于治疗高血压的药物),可以干扰这种代偿作用导致站起时昏厥(站起时眩晕或头晕)。

怀孕早期激素水平的变化有时会导致昏厥。

低血糖(低血糖症)最初造成思维混乱,头晕,发抖等症状,但如果低血糖症状严重或持续,患者会失去意识。这些症状由于通常是在昏厥之前出现,对于低血糖患者通常在发生昏厥之前有一定的警示作用。通常情况下,引起低血糖的原因是使用了治疗糖尿病的药物,特别是胰岛素。通常情况下,引起低血糖的原因是使用了治疗糖尿病的药物,特别是胰岛素。极少数情况为胰岛素瘤所致胰岛素分泌过多。

较为少见,但较严重的病因包括

  • 心脏瓣膜疾病(主动脉瓣最为常见)

  • 心率过快或过慢

  • 血块导致肺部动脉堵塞(肺栓塞)

  • 心脏病发作或其他心肌病症

心脏瓣膜疾病可以阻碍血液从心脏泵出。过快的心率可能会使心脏没有足够的时间来重新注入血液,所以泵出的血液更少。过慢的心率可能导致泵出血液不足。肺部的血栓造成心脏不能泵出足够的血液。患有心脏病的人在心脏病发作时,很少会发生昏厥(老年人中更常见)。其他罕见的心肌疾病即心肌病可引起昏厥,特别是在运动时,通常是由异常的心脏节律所引起。

大多数中风虽然不会导致昏厥,但是累及到某些脑底血管的中风或短暂性脑缺血(TIA)(后循环卒中)会导致昏厥。同样地,累及到这些血管的偏头痛有时会导致昏厥。

评估

如果可能的话,应由昏厥的目击者向医生描述整个过程,因为当事人可能不记得具体过程。

警示症状

对于出现过昏厥者,某些症状和特征应该引起特别注意,包括

  • 运动过程中出现昏厥

  • 短时间内多次发作

  • 无任何警示症状或任何明显触发诱因而突然发生昏厥

  • 发生昏厥之前或之后伴有可能的心脏疾症状,如胸痛、心悸或呼吸急促

  • 老年人

  • 昏厥导致明显外伤

  • 有意外猝死的家族病史者

何时就医

尽管大多数昏厥的病因并不严重,但是仍需要医生来区分严重的病因和相对危害较小的病因。发生了昏厥的人应该立即就医,尤其是伴有任何警示症状者。

医生如何处置

医生首先询问患者症状和病史。医生然后给病人做身体检查。在询问病史和身体检查中获取的信息经常可以提示医生,患者出现昏厥原因和需要做什么检查。

医生应询问导致昏厥发生的事件。医生会问患者当时是否在锻炼、争吵或者处于潜在的情绪激动状况,以及患者当时是躺着还是站着,如果是站着,持续站立了多长时间。还会询问昏厥之前或之后有哪些症状,包括是否感到头晕、眩晕或恶心、出汗、视力模糊或视野狭窄、嘴唇或指尖发麻、胸痛或心悸。医生还会要求目击者描述具体情节。无任何警示症状或者明显触发诱因而出现的突发性昏厥,提示患者可能患有心脏疾病。如果昏厥前短暂时间内出现某些症状,如头晕、恶心、打哈欠、视物模糊或出汗并发生在痛苦或不愉快的情况下,可能是血管迷走神经性晕厥,这种情况并不危险。

医生会询问之前发生眩晕或昏厥的情况和可能与昏厥相关的其他疾病、药物或症状。医生也会检查患者由于昏厥而受伤的情况。

然后医生测量患者的生命体征。分别测定患者平躺和站立2分钟之后的心率和血压值。医生听听诊以确定有无异常心脏瓣膜或异常血流心音。做神经系统检查确定是否有中风征兆。

昏厥的某些病因和特征

病因

一般特征*

检查

严重的病因

心脏瓣膜疾病,如主动脉瓣或二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜失败

心肌病(影响心脏肌肉的疾病),特别是肥厚型心肌病

运动过程中或结束后发生昏厥,随后迅速恢复

年轻人和老年人当中都有

经常出现在有心脏杂音的人群中

超声心动图检查(对心脏进行超声检查)

心率过缓(通常每分钟低于35次),老年人更常见

心率过快(通常每分钟大于150次)

无警示征兆昏厥,随后苏醒,马上恢复

在各种场合都有可能昏厥

有时发生于服用某种药物的人群,尤其是治疗心脏疾病如心脏节律异常的药物(抗心律失常药)

ECG,有时检查连续动态ECG(佩戴Holter监测24小时或者极少情况下将检测设备植入皮肤下监测)

有时测定血液电解质含量,例如钠和钾

肺栓塞(血块阻塞肺部动脉)

经常表现为吸气时锐痛,呼吸短促、加快和心率加快

有时有轻度发热,咳血或休克

有肺栓塞危险的人群中(例如之前有血凝块,近期做过手术,尤其是腿部手术,长期卧床,腿上带有石膏或夹板,高龄,吸烟或者癌症)更容易出现

CT或者进行肺部核素扫描

血液化验检测是否有血液凝块(d-二聚体检测)

心脏病发作(心肌梗死)

通常见于老年人

有时会感觉胸部不适,消化不良,呼吸急促或者恶心

ECG

血液检查,检测反应心脏损害物质(心脏标志物)

严重过敏反应(过敏性反应)引起的严重低血压

在某些触发过敏性反应的情况,如药物或虫咬,发生时或刚发生之后出现昏厥

过度出汗,肤色苍白

有无过敏史者均有发生

过敏原测试

血糖水平低(低血糖)

一系列症状,包括思绪混乱,颤抖和出汗之后出现昏厥

反应迟钝或思绪混乱一直持续至得到治疗

几乎全部发生于糖尿病患者

指尖血糖测试

输入葡萄糖液之后立即恢复

短暂性脑缺血或者中风

无征兆的突然昏厥

昏厥可能出现在直立或平躺时

有时伴有协调能力丧失,视物、说话或吞咽困难

常见于老年人

CT或MRI

较轻微的病因

胸腔压力增大(如,在咳嗽、排尿或排便时用力)

在从事使胸腔压力增大的活动时发生昏厥

警示症状(如,头晕,恶心,或出汗)

恢复迅速,但不是立即恢复(在5到15分钟之内)

仅医生查体

强烈的情绪波动(例如疼痛,恐惧,或看见血时感到窘迫)

在情绪剧烈波动时发生昏厥

警示症状(如,头晕,恶心或出汗)

恢复迅速,但不是立即恢复(在5到15分钟之内)

原因经常很明显

仅医生查体

偏头痛

发生昏厥前有时会出现一些感觉、视觉或其他功能障碍(称为先兆)

畏光

仅医生查体

长时间站立

基于病史,病因明显

无其他症状

仅医生查体

妊娠

健康育龄女性人群

无其他症状

通常见于妊娠初期或未察觉到妊娠的妇女

尿妊娠试验

通气过度

昏厥前经常出现口周围或手指酸麻感

通常在大的情绪波动时或之后发生

可能不会被患者本人或他人意识到的呼吸加快

通常在青年人当中出现

仅医生查体

药物所致,如大多数降血压药物(但β受体阻滞剂罕见)、抗精神病药物(主要是吩噻嗪类)、髓袢利尿剂、硝酸盐、奎尼丁和三环类抗抑郁药

在坐起或站起几分钟之内出现头晕随后昏厥

经检查站起时血压下降

医生查体

有时进行倾斜试验

自主神经系统(自动调节体内功能,如血压)功能障碍

在坐起或站起几分钟之内出现头晕随后昏厥

经检查站起时血压下降

医生查体

有时进行倾斜试验

长期卧床引起的功能失调

在坐起或站起几分钟之内出现头晕随后昏厥

经检查站起时血压下降

医生查体

有时进行倾斜试验

贫血

在坐起或站起几分钟之内出现头晕随后昏厥

慢性疲劳

有时出现黑便或月经量过多

全血细胞计数

便(潜)血检查

*特性包括症状和医生的检查结果。所描述的特征为典型性的但并非总是表现出来

发生昏厥的患者需做心电图检查和血液氧含量监测(通过一个放置在手指上的传感器——脉搏血氧仪完成)

CT=计算机断层扫描;ECG=心电图检查;MRI=核磁共振成像

检查

患者通常要做检查,除非患者有明显的、无伤害性情绪诱因或感觉良好。医生根据所怀疑的病因选择检查项目。

总的来说,如果昏厥导致受伤或多次发生(尤其是在短暂时期内),有必要做更深入的评估。

怀疑患有心脏病者包括心脏病发作、心脏节律异常或心脏瓣膜异常通常需要住院评估。

心电图需要做。心电图有可能反映心脏节律紊乱或其他心脏问题,但有时如果心脏的节律异常已缓解心电图是正常的。有时医生要求患者住院,以监测24小时心脏活动。较少情况下,医生可能会要求患者在家里佩戴小型心脏监测仪(门诊患者连续动态心电监护仪— 心血管疾病检查 : 连续动态心电图)。

血氧含量测量发作时或在发作后马上进行脉搏血氧含量测定,以确定血液中的低氧水平(可能反映血栓)。如果血氧水平低,医生会做CT扫描或者肺扫描检查是否有血栓。

实验室检查根据身体检查结果判断,如果需要则进行。然而,所有育龄妇女都应该做妊娠试验。

超声心动图检查运动引起的昏厥、有心脏杂音或坐起或站起时发生昏厥者可能需要做。

倾斜试验站起时发生昏厥的患者,有时做倾斜试验。在超声心动检查或运动负荷试验未能确定昏厥的原因时,也可以用倾斜试验来评估运动引起的昏厥。

强度测试(见 心血管疾病检查 : 运动负荷试验)当医生怀疑心脏节律紊乱由运动导致时,会对患者做运动负荷试验。运动负荷试验常用于运动引发症状的患者。

电生理检查(由插入血管并经血管通入心脏的电极记录心脏的电活动和电传导通路)在其他检查无法确定患者的心律紊乱,且不明原因的昏厥反复发作时,有时会做电生理检查。

脑电图检查医生怀疑患者有癫痫可能时,可能做脑电图检查。

头部和脑CT磁共振成像检查医生怀疑患者有中枢神经系统疾患时会进行头部和脑CT及磁共振成像检查。

治疗

依据具体病因进行治疗。例如,心脏节律异常而导致昏厥的患者可能需要植入心脏起搏器和/或除颤器。

当看到有人昏倒时应该先查看其是否有呼吸。当发现患者已没有呼吸时应立即呼叫救护车并进行心肺复苏(CPR),如果条件允许可使用自动化体外除颤器(AED)。一旦患者被送到医院,医生将根据昏厥发生的病因采用药物或其他适当措施进行治疗,如直流电心脏除颤术进行心脏复苏,或采用药物或外科手术疏通动脉血管血栓。

仍有呼吸的患者应该保持平躺。如果过快坐起,可能会再次昏厥。

老年人须知

老年人随着年龄增长,大脑血流量减少,因而特别容易发生昏厥。老年人昏厥最常见的原因是由于站起来时,无法迅速调节血压。造成大脑血流量减少的原因有动脉血管变硬,迅速调整能力减弱;缺乏运动使肌肉强度和血液静脉回流到心脏的动力不足以及心脏疾病导致心脏的泵血效率降低。

在老年人中,通常导致昏厥的原因不仅是一种。例如,服用了几种治疗心脏病或高血压药物的情况下又在很热的教堂长时间地站立从事情感服务活动。这两种诱因分别单独作用可能不足以引起昏厥,然而联合起来作用时可能会导致昏厥。

要点

  • 昏厥一般是由流向大脑的血流量不足所致。

  • 大多数引起昏厥的原因并不严重。

  • 某些不常见的病因较严重或是潜在致命的。

  • 如果昏厥有明显的触发因素(如强烈的情绪波动),之前还有其他症状(例如头晕,恶心,出汗),几分钟后恢复正常,可能是血管迷走性晕厥,并不严重。

  • 心脏节律紊乱导致的昏厥,通常突然出现且快速恢复。

  • 在明确昏厥的病因并得到治疗之前,医生可能会禁止患者开车和操作机械,因为如果病因是未被察觉的心脏疾病,这些作业导致的后果将可能是致命的。

  • 如果是心率过缓导致的昏厥,需要植入心脏起搏器。

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