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深静脉血栓(DVT)

作者: James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

深静脉血栓是在深静脉中形成的血凝块(血栓)。

  • 如果静脉受损、疾病导致血液易凝固或血液回流至心脏减慢,可导致静脉内血栓形成。

  • 血栓可导致上下肢肿胀。

  • 血栓可脱落并流至肺,导致肺栓塞。

  • 常用超声多普勒和血液检查来检测深静脉血栓。

  • 抗凝药物用于预防肺栓塞。

如血栓形成于深静脉,称为深静脉血栓,如形成于浅静脉,称为血栓性浅静脉炎(见 血栓性浅静脉炎)。深静脉血栓多发生于下肢和骨盆,但也会偶发于上肢。

病因

引起深静脉血栓的三个主要原因(即Virchow三联症),包括:

  • 静脉壁的损伤

  • 高凝状态

  • 血流速度缓慢

手术过程、注射刺激性物质、或者一些疾病如血栓闭塞性脉管炎均可能损伤静脉。血凝块同样也可以损伤静脉,更有可能引起下一个血凝块的形成。

一些疾病如癌症和特殊的遗传性疾病( 弥散性血管内凝血 (DIC)),可引起异常的血液凝固。一些药物如口服避孕药、雌性激素治疗或效应类似于雌性激素的药物(他莫昔芬和雷洛昔芬)也可以引起血液凝固。吸烟也是一种危险因素。有时在分娩和手术后血液也易凝固。在老年人中,脱水可导致血液形成高凝状态,因此也容易形成深静脉血栓。

当长期卧床或下肢不能正常活动(如下肢损伤)时,由于没有腓肠肌的收缩和挤压故血流速度减慢。例如,长期制动卧床数天的心肌梗死患者,或双下肢瘫痪(截瘫)的患者也会发展为深静脉血栓。深静脉血栓也可以发生于骨盆、髋或膝关节手术后。即使是健康人,久坐如长期驾驶或乘坐飞机的人也可发生,但并不常见,多发生于合并其他危险因素的患者。

你知道吗……

  • 尽管不常见,但是健康人如久坐,如长时间驾驶或飞行,也会发生血栓。

并发症

尽管深静脉血栓形成本身也很不舒服,但更值得关注的是其并发症,包括

  • 肺栓塞

  • 慢性静脉功能不全,导致长期的腿部肿胀和不适

  • 腿部血流量不足(局部缺血)导致大面积肿胀和疼痛(罕见并发症)

肺栓塞

深静脉中的血栓有时会脱落形成栓子。栓子随血流经心脏流至肺部,栓塞肺部的血管阻断血流,称为肺栓塞( 肺栓塞),是致命性的。血栓性浅静脉炎的小血栓一般不会形成栓子。因此只有发生在深静脉的血栓才具有潜在的危险性。下肢和骨盆的血栓较上肢更易形成栓子,可能是由于腓肠肌的挤压可使深静脉中的血栓脱落,尤其当处于康复期的患者活动增加时。

肺栓塞的严重程度取决于栓子的大小和数量。一个小栓子可能会阻塞肺组织的一支小动脉,引起一小片肺组织的梗死(称为肺梗死)。相反,如果栓子很大,就有可能阻断从右心流入肺部的所有或几乎所有的血流,很快导致死亡。像这样巨大的栓子并不常见,但是无人能预测那一例未经过治疗的深静脉血栓会形成巨大栓子。因此医师应该仔细评估每一例深静脉血栓患者。

有时患者合并左右心室之间的卵圆孔未闭,如是开放的,则栓子可进入动脉循环并阻塞身体的某支血管,如阻塞脑动脉可致卒中。

慢性静脉功能不全

慢性深静脉功能不全瘢痕组织,可能会损伤静脉中的瓣膜。受损瓣膜失去正常功能,称为慢性静脉功能不全或者静脉炎后综合征(见 慢性静脉功能不全和静脉炎后综合症)。这种疾病会造成液体淤积(称为水肿的状态)和脚踝有时小腿的肿胀。皮肤呈鳞状、发痒和红棕色。

局部缺血

罕见。腿部非常大的血栓导致极为严重的肿胀,以致于阻塞了腿部的血液。患侧腿变得苍白或青紫色并且非常疼痛。如不及时去除血栓将会出现坏疽。

临床表现

约有一半的深静脉血栓患者没有任何症状。肺栓塞导致的胸痛或呼吸困难可能是某些患者的首发症状。其他一些患者会表现为小腿肿胀、疼痛、触压痛、皮肤温暖。不同部位的静脉受累,则相应的部位如踝关节、脚或大腿也会肿胀。同样如上肢静脉受累,则上肢也会肿胀。

诊断

深静脉血栓较难发现,尤其是当缺乏疼痛和肿胀或症状较轻时。当疑患此病时,可行彩色多普勒(见 超声心动图及其他超声检查)以确诊。有时医师会检测血液中的d-二聚体,其由血栓中释放。当血液中d-二聚体水平没有增高时,则患者不可能患有深静脉血栓。

如患者有肺梗死的症状,可行放射性造影剂进行CT或胸部扫描(见 胸部影像检查)来确诊,同时行彩色多普勒检查下肢有无血栓。这些检查均在非危及情况下采用。危及情况提示大块肺栓塞,需紧急处理。

预防

虽然深静脉血栓的危险因素不能完全消除,但还是可以通过以下几种方法来预防:

  • 防止长时间不活动

  • 抗凝药物

  • 间歇充气加压装置

根据患者的危险因素和个体特点选择预防措施。

对深静脉血栓形成低危险因素者,比如那些较长一段时间暂时不能活动者,如飞机飞行过程中,以及那些接受小手术但没有其他深静脉血栓形成危险因素者,可以采取简单的预防措施。应该将腿部抬高并应当每30分钟就做十次踝关节的伸展运动。长途飞行中每2个小时应走动一下并做伸展运动。

有深静脉血栓形成高危因素者需要额外的预防治疗。这些患者包括虽接受小手术但有深静脉血栓的特殊危险因素(如癌症或过度的凝血)者;无特殊危险因素但接受了大手术(特别是矫形外科手术)者以及那些患重大疾病住院的患者(如心脏病发作或严重的外伤。)

这类高危病人群,可以使用抗凝药物(见 抗凝),如肝素、依诺肝素、璜达肝素或者华法林。这些药物能帮助降低血液的凝血功能而防止静脉血栓形成,但有轻微的出血危险。

另一种可选择的治疗,间歇气动压迫袜(IPC)在高危人群中防止血栓形成是有效的方法,特别是那些接受手术且有高危出血风险而不能使用抗凝药物的患者。间歇气动压迫袜通常由塑料制成,是通过一个电子泵自动地充气和放气,反复挤压腓肠肌以排空静脉。这种袜子可以用在术前、术中和术后直到患者能再次下床行走。

持续穿戴弹力袜可使静脉轻度变窄,血流速度增快,因此血栓不易形成。但是弹力袜并不能完全防止深静脉血栓的形成,而且还会给人错误的安全感,阻碍了患者实施更有效的预防方法。如果没有正确穿戴,弹力袜有可能堆成一团,恶化下肢血流受阻的情况。

治疗

深静脉血栓的主要治疗目的是预防肺栓塞。最初患者可能需住院治疗,但是随着医疗技术的发展,大多数患者可以在家中治疗。除非是为了缓解症状,一般无需卧床休息。

抗凝治疗通常包括皮下注射低分子肝素或戊糖,及口服华法令。注射药物起效很快,而华法令却要数天后才可达全效。一旦华法令起效,应停止皮下注射药物。对某些患者,医师只给予注射药物而不用华法令。药物(华法令或注射药物)治疗时间的长短取决于患者的危险程度。对由特定原因导致的深静脉血栓患者(如手术或停止用药)应继续服药3到6个月。对于原因不明确的患者应至少服用华法令6个月。如患者有2次或2次以上的深静脉血栓事件,那么就应终生服用华法令。

服用华法令有出血的风险,无论是内出血还是外出血。为了风险,医师会定期检查患者的血液凝血指标,根据化验结果调整华法令剂量。

医师正在研究静脉内用药如组织型纤溶酶原激活剂以溶栓。这些药物(溶栓或纤溶剂)可在血栓形成48小时内给予。但48小时后,血栓内的瘢痕开始形成,血凝块不易被溶解。

较少见的是,可以在心脏和受累深静脉之间的大静脉内放置一个伞形滤器,通常是置于收集下半身血液的下腔静脉处。这个滤器可以捕获血栓,防止其到达肺部。

伞:预防肺栓塞的方法之一

在深静脉血栓的患者,血块可从腿部受累静脉脱落进入血流。脱落的血栓称为栓子。

栓子流向心脏并通过右房、右室进入肺动脉,肺动脉输送血液至肺。栓子会阻塞一支肺内动脉导致肺栓塞。肺栓塞可能是致命性的,取决于阻塞动脉的大小。

为预防肺栓塞,可使用抗凝药物。但是,对于某些患者推荐在下腔静脉内永久植入伞型滤器。滤器可在栓子抵达心脏前捕获栓子,但血流可自由通过。被捕获的栓子有时可自溶。

并发症

如果出现肺栓塞,应予面罩或鼻导管吸氧、镇痛剂减轻疼痛,并予抗凝药物肝素和华法令。如肺栓塞危及生命,应立刻给予溶栓药物或外科手术摘除栓子。

在深静脉血栓形成后,受累静脉就不再可能完全恢复,外科手术修复静脉瓣仍处于实验阶段。膝以下穿弹力袜可能会有所帮助。

如果出现痛性的皮肤溃疡,正确使用压缩绷带可能会有作用。一周使用1~2次压缩绷带,溃疡会随着下肢血流改善而愈合。这些溃疡常会合并感染,每次换绷带时,绷带上都会有脓液和恶臭味的分泌物。皮肤上的脓液和分泌物可以用肥皂和水洗掉。而用于皮肤的霜、脂以及任意一种外用剂作用甚微。

一旦静脉中的血流改善,溃疡就会自愈。之后每天穿戴弹力袜可以预防溃疡复发。如弹力袜变得松弛,必须马上更换。如果可能的话,患者应买七只或七对弹力袜(如果双侧均有病变),一周中每天一双,这样袜子可保持长久有效。

不能愈合的溃疡需要植皮,但较少见。植皮后必须穿弹力袜以防止溃疡复发。

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