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疟疾

作者: Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

疟疾是单细胞寄生虫疟原虫感染红细胞,而致发热,脾大和贫血。

  • 疟疾常为感染疟原虫的雌性蚊虫叮咬所传播。

  • 患者有寒战继而发热。可有头痛、身痛、及恶心疲乏等。

  • 有种疟疾可致严重症状如谵妄、神经错乱、中风、昏迷、严重呼吸障碍、肾衰竭,有时甚至死亡。

  • 医生通过发现血液标本中的疟原虫诊断疾病。

  • 减少蚊虫滋生环境、杀灭静态水中的幼虫、预防蚊虫叮咬、前往疫区旅行前预防用药等可预防疟疾。

  • 氯喹等抗疟药用于疟疾治疗。

疟疾常为感染疟原虫的雌性蚊虫叮咬所传播。极罕见于母子传染、输入感染的血或使用疟疾病人用过的注射器传播。感染人的疟原虫有四种——恶性疟原虫,间日疟原虫,卵圆疟原虫三日疟原虫

虽然,在美国和许多发达国家使用抗疟药和灭蚊剂已使疟疾罕见,而在全世界热带地区,此病仍常见和引起死亡。每年有3~5亿人感染疟疾,100~200万人死亡。大多数死亡者为居住在非洲的5岁以下儿童。从热带地区归来的访问者或旅游者可带回感染的疟疾。

当雌性蚊子叮咬疟疾患者,疟疾的感染周期开始。蚊子吸入含有疟原虫的血,疟原虫在蚊体内繁殖,并迁徙到蚊子的唾液腺。当此蚊叮咬另外的人时,疟原虫就沿着蚊子的唾液注入人体,首先入肝脏繁殖。一般经平均1~3周就可成熟,而后离开肝脏侵犯红细胞。疟原虫在红细胞内扩增,最后致受染的红细胞破裂。释放出的疟原虫再侵蚀其他红细胞。

间日疟原虫卵圆疟原虫有留在肝内的休眠型,定期释放成熟的疟原虫入血流,而致症状复发,许多抗疟药对休眠型疟原虫无效。恶性疟原虫三日疟原虫不能久留肝内。但三日疟原虫在病状发作前可持续在血流中数月或甚至数年。

你知道吗……

  • 每年有3~5亿人感染疟疾,100~200万人死亡。

  • 疟疾可于感染数年后发病。

临床表现与并发症

感染后常于数周或数月内发病,但数年后才发病的也有。所有疟疾的始发症状均相似。随着受染红细胞破裂释放疟原虫,可突发寒战,随即发热达104°F(40°C)以上。头痛、身痛和恶心也常见。发热通常数小时后下降,并出现大汗。开始发热没有规律,最终,发热显示周期性特点,间日疟原虫卵圆疟原虫间隔48小时,三日疟原虫为72小时,恶性疟原虫所致的发热无周期性,但可有48小时的发作间歇期。

随感染进展可出现脾大、严重贫血,可有黄疸。恶性疟疾患者可发生血糖下降,当血中有大量疟原虫特别是用奎宁治疗时可出现严重的甚至是致命性的低血糖。

恶性疟

恶性疟为恶性疟原虫所致,是最危险的疟疾类型,可导致死亡。在恶性疟疾,受染的红细胞常粘于小血管壁上而阻塞小血管,导致许多器官受损,特别是脑(脑型疟疾),肺和肾。脑型疟疾是特别危险的并发症,能产生高热、头痛、嗜睡、谵妄、神志错乱、抽搐和昏迷。此病最常发生于婴儿或幼儿,孕妇和高危地区的旅游者。在恶性疟疾,可因肺水肿而致严重的呼吸障碍。多器官受损可致血压下降。其他症状包括腹泻、肾衰竭及黄疸。

黑尿热是恶性疟不常见的并发症。由于大量的红细胞破裂,血色素(血红蛋白)释放入血流,再由尿排出而成黑尿。肾可严重受损而需透析治疗。用奎宁治疗的病人,黑尿热似乎更易发生。

诊断

在疟疾地区旅游或归来后有发热和伴随症状者,医师应怀疑疟疾。美国人赴国外旅游者中发生周期热者不到一半为疟疾,但是当出现周期热时,仍提示此诊断。确诊依据血标本查得疟原虫,并需多次采血检查。检验室要鉴定出标本中的疟原虫类型,因治疗、并发症和预后都因虫种而不同。恶性疟是一种急症,需要立即评估和治疗。

预防

控制蚊虫的措施包括根除其滋生场所,杀灭在静态水中生存的幼虫是非常重要的。在疟疾猖獗地区生活或旅游的人,要小心防蚊,具体措施有:

  • 用杀虫剂喷洒室内室外。

  • 安置纱窗,纱门。

  • 用浸透扑灭司林的蚊帐。

  • 外露的皮肤喷洒含二乙基甲苯酰胺(DEET)驱蚊药。

  • 人们应穿长裤和长袖衬衫,特别是在傍晚和黎明时,以免蚊子叮咬。

  • 对暴露于蚊子机会多者,应穿喷雾过扑灭司林的衣服。

药物

在疟疾流行地区旅游期中,应用药物预防疟疾。预防用药应在旅游开始前起即开始,在逗留期间持续服药,延长服药期则根据每种药物而不同,预防用药可减少但不能杜绝疟原虫感染。许多药可用于预防和治疗疟疾。耐药是一个严重的问题,特别是对危险的恶性疟原虫。耐药株不同程度地流行在世界不同的地区。因而,应依不同的地区而选用预防药。疾病预防和控制中心有关特殊地区的参考信息是有用的。

在墨西哥,巴拿马运河的中美洲西部地区、海地、多米尼加共和国和中东一些地区,常用氯喹预防恶性疟。耐氯喹的恶性疟原虫株已出现在世界许多其他疟疾地区。在那些地区,推荐的预防药包括甲氟喹、多西环素或联合应用阿托伐醌-氯胍。近年来甲氟喹使用量明显下降,因其可致严重的精神副作用,虽然可能不常见。且其对东南亚一些地区(偶尔其他地区)恶性疟的预防也没效果。

有关疟疾的疫苗研究还处在实验室阶段。

治疗

治疗药物依据疟疾类型选择。氯喹可用于对其无耐药地区疟疾的治疗。伯氨喹可杀灭间日疟卵圆疟患者肝中持续存在的疟原虫。用伯氨喹前,应检查有无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏。G6PD缺乏者用伯氨喹可致红细胞破裂溶血。

已知存在耐氯喹疟疾的地区,治疗可用奎宁加多西环素,如无并发症者用阿托伐醌•氯胍,该药不良作用比奎宁少。甲氟喹也可用,但不良作用常见。若病人不能口服,可静脉注射喹尼丁,但这应在医院严密观察下进行,因其可致低血压及心律失常。

主要用于预防再发的二线抗疟药如青蒿素类药物蒿甲醚,现广泛用于东南亚及中国恶性疟的治疗,非洲及世界其他地区该药的应用也逐渐增多。蒿甲醚与本芴醇联合应用广泛。青蒿素类药物起效快,耐受性好。

在疟疾流行区旅游者出现发热,医师应立即检查,若无医疗条件,怀疑疟疾者,可推荐用阿托伐醌-氯胍自行处理,直到能接得医疗救护。此种自我救助方式应在旅游前咨询医师。

氯喹用于儿童和孕妇已证明是相对安全的。其口感苦,可引起恶心、呕吐、食欲降低、腹泻等胃肠道症状。该药应远离放儿童存放,因过量可致命。

脱氧土霉素可致胃肠道症状、阴道酵母菌感染,少数人可致严重的日晒斑。服药时应满杯水送服,服药后数小时内避免躺下,以确保药物进入到胃。否则可刺激食道引起剧烈疼痛。多西环素孕妇及8岁以下儿童禁用,因其可致胎儿或儿童牙齿永久性着色。

甲氟喹可致白日梦。有时可致严重的精神副作用。可致有中风类疾病症状者出现中风。影响因心脏病而服药患者的心脏。因而对中风患者、心脏病服药期间患者或精神障碍者应避免使用甲氟喹。服药时,尤其是旅行者,应仔细阅读药物副作用。

阿托伐醌-氯胍是预防及治疗疟疾耐受度最好的药物,但偶尔出现皮疹或胃肠道反应。

奎宁常致头痛、恶心、呕吐、视力障碍和耳鸣,此种反应称为奎宁中毒病。奎宁治疗恶性疟者还可致严重低血糖。

青蒿素类药物来源于含有抗疟原虫活性青蒿素的苦艾类中药。青蒿素类药物给药方式有多种如口服、静脉注射或塞肛。副作用少见,可有腹痛、腹泻及药物热。

抗疟药可影响胎儿,孕妇用药应咨询专家。

治疗开始24-48小时后大多数人病情改善,但恶性疟发热可持续5天。

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