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结核病

作者: Edward A. Nardell, MD, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

结核病是由结核分枝杆菌经由空气传播而引起的一种传染病。

  • 结核病常由于呼吸活动性肺结核患者污染的空气引起。

  • 咳嗽为常见症状,也可伴有夜间盗汗,身体不适等,累及其他器官尚可出现其他症状。

  • 诊断包括皮肤试验、血检、胸部X线及痰检和痰培养等。

  • 常用两种或两种以上的抗痨药以减少细菌耐药机会。

  • 早期诊断及治疗及活动性肺结核患者的隔离有助于防止结核扩散。

结核病几乎可累及身体所有器官,但最常累及肺。其他分枝杆菌(如牛分枝杆菌非洲分枝杆菌)偶尔也引起类似疾病。

长期以来,结核病一直是严重的公共卫生问题。18世纪中期,欧洲超过30%的死亡人群都与结核病相关。1940年始,随着抗结核药物的发明,战胜本病似乎已赢得胜利。然而遗憾的是,由于公共卫生资源不足、艾滋病导致的免疫功能下降、药物耐药性的形成以及世界许多地区的极度贫穷,以致结核病仍然是一种致死性的严重疾病,如以下2006年的统计数据所示:

  • 每年全球范围内有920万新发结核病例,有300万死于结核。新发病例数量随国别、年龄、性别及社会经济地位等因素变化。

  • 在920万新发病例中,大约非洲300万,东南亚300万,西太平地区200万。

  • 印度及中国新发病例报告数量最大,但南非发病率最高,每10万人新发病例达940人。

全球大约有1/3三分之一的人有过潜在结核感染,其中5%~10%成为活动性结核患者。

自1953首例结核报告以来,美国结核病发病率增长了10倍,在2007年有13293例新发病例报告(相当于每10万人中就有4.4例患者)。但这在美国各地发病率呈现较大差异,例如华盛顿每10万人中患结核者10.2例而怀俄明只有0.4例。半数以上的新发病例来自美国以外的其他结核高发地区如非洲、东南亚及拉丁美洲等地。在美国本地,以美国出生的黑人、无家可归者、监牢囚犯及少数公民权利被剥夺者为结核高发人群。这些人群结核发病率与世界其他结核高发地区相近。

你知道吗……

  • 2006年有3百万人死于结核。

与贫穷国家年轻人结核多见的情形却相反,在美国和其他发达国家,结核病在老年人群中更为普遍。这是因为在他们目前所生活的这个年代结核病是更为常见的。而且随着年龄增大,机体免疫功能减弱,潜伏感染易被激活。幸运的是,由于每一代人进入老龄时潜伏感染率下降,所以今天老年人结核病的发病率总体在不断降低。由于美国以外出生者结核发病数量的增加,美国结核感染的年龄结构正变得年轻化。

结核病是如何发生的?

多数感染性疾病(如链球菌咽炎、链球菌肺炎),在微生物进人体内1~2周内即可发病,但结核病的发病与此不相同。

结核感染的时期

有以下几种:

  • 初次感染

  • 潜在感染

  • 活动性疾病

除年幼儿童外,仅少数人在结核菌进入体内后立即发病(原发感染),进入肺内的多数结核菌会被机体的防御功能杀死,存活的是那些被血液中的白细胞即吞噬细胞捕获的结核菌。这些捕获的结核菌可以在吞噬细胞内以潜伏的状态存活很多年(潜伏感染)。其中90%到95%病人中,该菌不会引起进一步的问题,但少数人约5%~10%会发生结核菌的增殖(活动性疾病),此期人体发病且具有传染性。

潜伏感染活跃多数发生在头2年内。但也可潜伏更长时间甚至数十年而不活跃。医师并不了解潜伏细菌为什么会活跃。但比较明确的是,机体免疫功能受损、年老体衰、皮质激素的应用、合并艾滋病及使用阿达木单抗、伊拉西普、英夫利昔单抗等抗炎药时,结核杆菌会进入活跃增殖阶段。与其他传染性疾病一样,免疫功能下降人群更易感染结核,并且风险更高。对这些人群(如幼儿,高龄者及HIV感染人群)结核病会直接危及生命安全。在美国10%的结核病患者死于疾病本身或疾病相关情况。在世界其他结核高发地区死亡率更高。

感染的传播

结核分枝杆菌仅在人体内生长,动物、昆虫、土壤,或其他非生命物质都不能携带结核菌。人体的感染是来自有活动性结核的其他人体,身体接触有活动性结核的人并不会传播本病,因为本病仅通过空气传播。牛分枝杆菌可在动物体内生存,这是唯一例外。在发展中国家,儿童可由饮用未经消毒,已被感染的牛乳而感染。在发达国家因通过牲畜结核检疫及牛奶消毒,这种传播方式不再存在。

你知道吗……

  • 活动性结核患者咳嗽、喷嚏甚至说话时均可排菌污染空气。

患活动性肺结核的人当他们咳嗽、喷嚏甚或讲话时可将结核菌排出污染空气,该菌在空气中可停留几小时,如果人体吸入肺内会导致感染,因此接触活动性肺结核患者人群如家庭或医护人员感染风险较高。潜伏感染人群及或是非肺部的活动性结核都不会导致结核传播。

感染的进展和播散

潜伏性感染向活动性感染发展过程临床变化很大。HIV感染其他导致免疫系统受损的药物应用会导致临床进展加速。艾滋病病人感染结核后,每年发展为活动性结核的机会为5%到10%,相反非艾滋病潜在感染患者终身发展为活动结核的机会才5%到10%。

免疫系统功能良好者活动性结核通常局限于肺内(原发性肺结核)。影响身体其他部位的结核(肺外结核)通常由肺经血液而来。结核菌在肺内可不引起疾病,但此时结核菌以休眠状态存在于肺内小瘢痕中。当结核菌在人生的某一阶段再度活跃时,导致所累及器官损伤及出现相应症状。

孕妇感染时,结核菌可传播给胎儿,引起疾病。然而,这种先天性结核是不常见的。

结核病:一种多器官的疾病

感染场所

症状或并发症

腹腔

疲乏、腹胀、轻度的肌紧张,类似阑尾炎样的疼痛

膀胱

尿痛,血尿

骨(多见小儿)

肿胀,轻微疼痛

发热,头痛,恶心,嗜睡,如未治疗出现昏迷和脑损伤

心包(心脏周围的膜)

发热,颈静脉怒张,气紧

关节

关节炎样的症状

肾脏损伤,肾周感染

淋巴结

无痛性红肿,可能引流出脓液

男性生殖器

阴囊肿块

女性生殖器

不育

脊柱

疼痛,可导致椎体塌陷和下肢瘫痪

临床表现与并发症

肺结核

咳嗽是结核最常见症状。由于本病发展缓慢,初期病人仅述吸烟时呛咳或呈感冒样表现,个别呈哮喘样表现。晨起咳嗽有少量绿色或黄痰,逐渐表现为痰中带血,但大咳血少见。

其他症状有出冷汗易惊醒,有时会出现大量盗汗,以致需更换睡衣或枕巾。但盗汗不是结核病特异性症状,结核病也可以无盗汗。

随着咳嗽和盗汗等表现,病人会感觉全身不适、乏力、食欲缺乏。体重下降则表示疾病已存在一段时间。

迅速发展的胸痛伴气促常提示气胸(见 气胸)或胸腔积液(见 胸膜积液),约1/3的结核病是以胸腔积液为首发症状。未及时处理者当感染扩散至全肺时会逐步发展出现气促。

肺外结核

肺外结核最常见的感染部位是肾脏和淋巴结。其次,骨、脑、腹腔、心包腔、关节(尤其是负重关节,如髋关节、膝关节)及生殖器官也可受累,这些部位的结核诊断难度较大。

肺外结核的症状包括头昏、疲倦、食欲缺乏、间歇性发热、出汗及体重减轻。有时感染引起疾病或不适,这取决于感染的部位,但这不是所有病人都会出现。

  • 淋巴结新发结核感染时,结核菌可从肺播散至相应的引流淋巴结。如果机体的天然防御能够控制感染,感染会局限化,细菌逐步进入休眠状态。然而,幼儿防御功能低下,这些累及的淋巴结肿大会导致气管受压,引起剧烈咳嗽,甚或肺萎陷。偶尔,结核菌通过淋巴管向上波及颈部淋巴结,进而局部淋巴结病变溃破,排出脓液。

  • 覆盖脑组织表面结构发生结核(结核性脑膜炎)可直接危及生命。在美国和其他发达国家,结核性脑膜炎多见于老年人。而在发展中国家,结核性脑膜炎最常见新生儿至5岁幼儿,其相应症状有发热、持续性头痛、颈强直、恶心、嗜睡甚至发生昏迷。结核也可直接感染脑组织本身,形成结核球。结核球可引起头痛、抽搐、肌无力等症状。

  • 心包结核性心包炎会导致心包增厚。有时出现心包积液。这进一步会限制心脏的泵功能,出现颈静脉充盈和呼吸困难。在结核高发国家,结核性心包炎是导致心力衰竭的常见原因。

  • 肠结核主要见于发展中国家。肠结核常缺乏症状,但会导致肠组织异常增生,有时会误诊为肠道肿瘤。

诊断

有时结核的首要迹象是异常的X线胸片发现,或结核菌素皮试阳性(称之为PPD皮试),这些检查通常作为常规筛选试验。例如皮试常用于结核高危人群筛查,如:

  • 与活动性结核一起工作或生活者

  • 来自结核高发地区移民

  • 开始服用免疫损伤以致潜在结核可能激活者

当症状提示结核时,可行:

  • 胸部x线检查

  • PPD皮试

  • 痰涂片及培养检查

  • 血液化验

痰液显微镜检查比培养快速,但准确性较后者低。由于结核杆菌生长缓慢,培养几周内尚不一定能提供诊断结果。故临床怀疑结核患者医生可在等待结果回报前即开始治疗。目前广泛采用的快速结核分枝杆菌培养可在21天内获得结果。

新开展的血检可在24小时内确证结核感染。这一检查同皮试一样准确,甚至可能更准确。痰液细菌基因检测可在数天获得结果。基因检测一方面可迅速确定病原菌,另一方面还可测定常见抗痨药的耐药性从而指导医生选择有效治疗。一些检测痰液或尿液中结核杆菌的新方法还在研究中。

结核的胸部X线发现与其他疾病相似。确诊需要依赖于PPD皮试及痰检。虽然,PPD皮试对结核诊断是非常有用的,但它仅表明感染在既往某时曾发生过,尚不能直接提示感染目前是否活跃。PPD皮试可以出现假阳性结果,这可能是近期结核疫苗接种或近期接触(见 表现类似结核病的疾病)结核病人的结果。血检不受近期疫苗注射的影响,但与皮试一样,也不能确定感染是否为活动期。

从肺咳出的痰常可提供一个合适的标本。偶尔医师使用支气管镜检查气管并采集黏液或肺组织,此项检查常用于结核与肿瘤混淆难以鉴别时。

当症状提示结核性脑膜炎时,医师常进行腰椎穿刺获取脑脊液样本进行分析检查。由于脑脊液内结核菌难以生长,且培养又耗时数周,故通常标本都进行多聚酶链式反应试验(PCR),此法可以检查结核菌微量DNA,结果快速有用。医师可参考此结果对于临床疑似病人立即行抗结核治疗。早期治疗可预防死亡,减轻脑损伤。

治疗

许多抗生素对结核病都是有效的。但由于结核菌生长非常缓慢,抗生素用药时间通常达6个月或更长,病人感觉完全良好仍需维持治疗。否则,由于细菌未能完全消除,可导致复发。

多数人觉得这么长时间要每天记住服药是很困难的。其他人因各种原因在他们一旦感觉良好时即中断治疗。由于上述原因,许多专家为结核病人推荐从健康护理人员处接受药物。这称之为指导监督疗法(DOT),DOT可确保病人每日服药。DOT治疗可缩短疗程。抗痨药通常每周给予2~3次。

为了治疗结核,两种或两种以上不同作用机理的抗生素通常联合给药,避免单一药物使少数细菌耐药。而对多数其他细菌而言,单一药物不会引起复发。第三种和第四种药物通常用于治疗初期强化阶段以缩短疗程,即使在治疗后期耐药形成也能确保治疗成功。

最常用的抗痨药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇。链霉素有时也进入到抗痨方案中。所有这些药物均有副作用,但95%的患者可通过这些药物治愈而无任何严重的毒副作用。

抗结核药物

药物

用药途径

副作用

异烟肼

口服

肝损害:导致恶心、呕吐及黄疸,发病率万分之一。

短暂的肢体麻木

利福平

口服

肝损害,尤其与异烟肼联用时(但停药可消失)

尿、汗及泪等体液红染

吡嗪酰胺

口服

肝损害,有时痛风

乙胺丁醇

口服

视力障碍,色觉降低(因药物影响视神经)

链霉素

肌注

头晕和轻微听力下降(因损伤内耳神经)

联合用药有多种组合,剂量亦各不相同。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可包装在同一胶囊内,减少药丸数,服用方便,且减少耐药性发生。这样每天服药一次即可。

如某些人未能坚持治疗计划,有时需要手术切除部分肺叶。少数耐药结核菌感染以及结核脓肿形成时,此时手术也是必需的。当结核性心包炎严重影响心脏功能时,可考虑外科手术摘除心包。颅内结核球亦需要手术予以摘除。

你知道吗……

  • 结核症状好转后仍需治疗很长时间。

预防

预防的目的在于两方面:阻止本病的扩散和在本病尚未发展至活跃阶段予以早期治疗。

限制其传播

由于结核菌系空气传播,良好的通气会降低结核菌的浓度,限制其传播。杀菌性紫外光可以杀死空气中细菌。紫外光仪器可置于高危人群集聚区,如收容所、监狱,医院,急诊室等。处理感染组织标本和与患者接触的医务人员应佩戴一种叫呼吸罩的口罩以预防感染。若无症状即或皮试或血检阳性也无需特别担心。

活动性结核病人应将痰咳到卫生纸上以减少细菌扩散。且对他们予以隔离,直到不再咳嗽为止。正确治疗几天后病人传染性会明显降低。通常隔离时间不超过1~2周。但与高危人群一起工作(如年幼儿童及艾滋病病人)的人员应行反复痰检以确定无传播结核的危险。治疗期间仍持续咳嗽,且不能规则服药或已有耐药性形成的患者都应延长隔离时间,直到他们不再具有传染性。

早期治疗

既然结核仅通过活动性病人传播,因此,活动性结核的早期识别和治疗是阻止本病传播的最好方法之一。对PPD皮试阳性还没有发病者应进行治疗。异烟肼对阻止感染进入活跃期是非常有效的,用法为6~9个月,每天服用。有些患者可利福平单用4个月。一些国家采取利福平及异烟肼联用3月。

PPD皮试阳性的低年龄者采用预防性方法是有益的,对高危老年人亦可能有益(如新近发现其PPD皮试由阴转阳,或有新近结核暴露史,或其免疫功能减弱的人)。但是,对于长期潜伏性感染的老年人,抗结核药物的毒性反应的危险较之其发展为结核病的危险更大,这种情况下医生也应咨询相关领域的专家已决定预防性治疗是否值得进行。

PPD皮试或血检阳性的HIV感染者发展成活动性结核的风险是非常大的。同样情况也见于服用皮质激素和其他免疫抑制药物(包括前述的新型抗炎症药物)的人群。因此,此类人群通常需要对潜伏感染进行治疗。

很多发展中国家应用卡介苗预防接种,以预防具有发生结核高危的人发展结核严重并发症,如结核性脑膜炎。卡介苗的预防价值尚有争议,但现今仍然广泛用于结核病发病率很高的国家。更有效的疫苗研究正在进行当中。即便未感染结核,出生时接受卡介苗人群中约10%在15年后,仍有PPD皮试阳性反应。然而,很普遍的情况是在出生时接种过疫苗,但在以后的观察中并没有适当的PPD阳性反应。在很多国家患结核病被认为是不光彩的,即使是潜伏的结核感染(一种很稳定的状况),很多人也不愿意相信自己罹患。

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