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消化性溃疡

作者: Sidney Cohen, MD, Professor of Medicine and Director, Research Programs, Thomas Jefferson University

消化性溃疡是胃或十二指肠的黏膜层被胃酸和消化液所侵蚀而形成的圆形或椭圆形溃烂病灶。

  • 消化性溃疡的病因是幽门螺杆菌感染和服用某些可使胃十二指肠黏膜弱化的药物。

  • 由溃疡产生的不适感多为间断性。

  • 诊断基于胃痛症状及胃镜检查结果。

  • 抗酸及其他药物可用于减少胃酸,抗生素可用于清除幽门螺杆菌

溃疡穿透胃或十二指肠黏膜层。胃炎也可发展为溃疡。

各种溃疡的名称来源于它们的解剖部位或发生环境。十二指肠溃疡是消化性溃疡最常见类型,发生于十二指肠的最前段,即紧连胃的小肠前几厘米的肠段。胃溃疡相对少见,通常发生在胃小弯。胃部分切除术后,在残胃与小肠连接处易发生吻合口溃疡。在严重疾病、烧伤或外伤等应激基础上发生的急性应激性胃炎可导致应激性溃疡,多发生在胃或十二指肠。

病因

当胃或十二指肠黏膜层的正常防御和修复机制受到削弱,它们就更容易被胃酸所侵蚀从而形成溃疡。

到目前为止,消化性溃疡最常见的两个病因是幽门螺杆菌感染和服用某些药物。

应用正规治疗幽门螺杆菌的方法之前,大约90%的十二指肠溃疡患者以及70%的胃溃疡患者都存在这种细菌的感染,近来感染率有所下降,约50%~70%。

许多药物,尤其是阿司匹林及其他非甾体类抗炎药(NASIDs)和类固醇激素会刺激胃壁,并引起溃疡。然而,大多数服用NSAIDs或类固醇激素的患者不会发展成消化性溃疡。无论怎样,一些专家建议有溃疡高风险的患者应使用昔布类新型NSAID药物(COX-2抑制剂),不再使用老的NSAID药,因为其对胃壁刺激性较小(见 昔布类药物( COX -2抑制剂));然而,若长期使用会增加心肌梗死及中风风险,应用时应提高警惕。由于存在这些并发症,对于有消化性溃疡高风险的患者,很多医师现在多选用标准NSAID加上强效抑酸剂(如质子泵抑制剂)。

吸烟患者比不吸烟患者更易发生消化性溃疡,且愈合更慢。尽管精神压力可使胃酸分泌增多,但却与消化性溃疡的发生之间尚未发现有明确关联。

有种罕见的导致消化性溃疡的原因是一种类型的癌症——卓艾氏综合征—见 卓-艾综合征:过多胃泌素,它可以引起胃酸过多产生。癌性溃疡的症状同良性溃疡很相似。然而用常规治疗良性溃疡的药物治疗癌性溃疡却无效。

临床表现

典型溃疡易愈合也易复发;疼痛可持续数天或数星期,然后减轻或消失。溃疡部位和患者年龄不同,症状也会不同。例如,小儿或老年人可能不会有典型症状或根本无症状。在这些患者中,只有出现并发症时才发现溃疡。

大约一半的十二指肠溃疡有典型症状:疼痛、胃灼热、隐痛不适、胃空虚和饥饿感。疼痛为持续性,轻度至中度,通常位于胸骨下。许多十二指肠溃疡患者,清晨起床时通常没有疼痛,但在上午十点钟以前会出现疼痛。饮牛奶、进餐或用抗酸药物(中和胃酸)可缓解疼痛,但常在2~3小时后又发生。患者常在夜间痛醒。疼痛一天可发作一次或多次,持续一周至数周,然后可不治而自行消失。但疼痛常在随后的两年内复发,偶尔也在几年后复发。患者对发作方式和时间都有经验,自己知道什么时候复发(通常在春秋季和患者情绪紧张时)。

胃溃疡、吻合口溃疡以及应激性溃疡的症状不同于十二指肠溃疡,常无规律。进食可暂时减轻疼痛,之后又会引起疼痛加重。胃溃疡有时会引起幽门处组织水肿,而使食物难以从胃中排出。这种梗阻可能在进食后引起腹胀、恶心和呕吐。

消化道溃疡的并发症,如出血及穿孔,可伴随有低血压症状,如头晕和昏厥。

诊断

当患者出现特征性胃痛时,应考虑溃疡病可能。有时医师仅通过诊断性治疗来观察症状是否缓解来判断溃疡是否正在愈合。

经过几周治疗后患者症状仍无缓解时,有必要行检查以明确诊断;或者若大于45岁的患者首次出现不适并合并诸如体重减轻等症状时。因为胃癌可引起相似症状。当溃疡较严重,治疗无效,特别是有多个溃疡存在或溃疡发生在不常见的部位,医生应该怀疑是否有引起胃酸分泌过多的其他疾病的存在。

为帮助诊断和明确病因,医师可行胃镜(用一易弯曲的可视管道来操作的检査手段)或钡餐(吞钡后X线显示吞咽时消化道的轮廓)检查。

胃镜通常为医师的首选,胃镜对于发现十二指肠和胃后壁的溃疡比钡餐可靠;如果患者曾行胃部手术,胃镜也更可靠些。然而,即便是高水平的胃镜操作人员也可能也会遗漏小的胃溃疡和十二指肠溃疡。胃镜时可取活检(取一小部分组织用于显微镜检)以明确溃疡是否为癌性和帮助辨别幽门螺杆菌是否存在。内镜还可用于治疗活动性出血以及减少溃疡复发出血的概率。

胃和十二指肠的X线钡餐(也叫吞钡试验或连续上腹胃肠显影)可帮助明确溃疡大小及严重程度,是因为它可以向下通过十二指肠,并可以通过皱襞隐藏的部分,而有时这些在胃镜下不能完全看清楚。

治疗

因为幽门螺杆菌感染是溃疡的主要病因,常需用抗生素,有时还需加用水杨酸铋剂。无论什么病因,直接中和胃酸或减少胃酸分泌的药物均可提高溃疡愈合率。大多数患者的治疗需持续4~8周。虽然清淡饮食在溃疡病治疗上有一定作用,目前无足够证据证明它能加速溃疡愈合或阻止复发。尽管如此,患者仍应避免摄入可能加重疼痛和腹胀的食物。停用可能损伤胃的各种刺激物(如非甾体类抗炎药、酒精饮料和尼古丁)。

制酸药

制酸药物对溃疡愈合不是非常有效,但可通过中和胃酸、增高胃内pH值减轻溃疡症状。其用量和患者产酸量的不同均会使抗酸药效果不同。几乎所有的抗酸药不需医师处方就可买到。剂型有片剂和水剂。然而,抗酸药会和很多其他不同的处方药发生相互作用,所以药剂师应在患者服用抗酸药前考虑药物之间的相互作用。

碳酸氢钠(小苏打)以及碳酸钙,是最强效的抗酸药,它们可偶尔服用以短期缓解症状。然而,因为可被吸收入血,长期使用会致血液碱性化(碱中毒—见 碱中毒)而引起恶心、头痛和乏力。这些抗酸药通常不要大剂量的使用数天。这些药也含有很多盐,充血性心力衰竭以及高血压患者服用时应低盐饮食。

氢氧化铝,是相对安全常用的抗酸剂。铝与消化道的磷酸盐结合可引起乏力和食欲缺乏。这些不良作用在饮酒和有肾脏疾患的患者(包括透析患者)中表现更明显。氢氧化铝还可引起便秘。

氢氧化镁比氢氧化铝抗酸更有效。这种抗酸药作用很快且能有效抗酸。如果每日少量服用,一般说来对大便影响不大;超过每日4次则可引起腹泻。因为小量镁会吸收入血,所以有肾脏疾患的患者应小剂量服用。许多抗酸药同时含氢氧化镁和氢氧化铝。

任何有心脏病、高血压或肾功能障碍的患者在选择抗酸药之前都应征询医生意见。

抑酸药物

质子泵抑制剂是减少胃酸生成最强的药物,与(H2)受体拮抗剂相比其能在更短的时间内获得更高溃疡愈合率。也可用于治疗胃酸分泌过多的疾病,如卓-艾氏综合征

(H2)受体拮抗剂,如西咪替丁、法莫替丁、尼沙替丁通过减少胃酸的分泌减轻症状并提供溃疡愈合率。这种高效药物一般一天服用1~2次,H2拮抗剂通常不引起严重副作用。但西米替丁较易引起副反应,尤其对老年人,服药后可引起意识障碍。另外,西咪替丁可影响某些药物的代谢,如治疗哮喘的茶碱、防止血栓形成的华法林和治疗抽搐的苯妥英钠。

其他药物

硫糖铝可在溃疡底部形成一层保护膜以促进愈合,对消化性溃疡很有用且是抗酸药的合理替代药,每日服用2~4次,不会吸收入血,因此它的不良作用很少。然而,该药可引起便秘,还可降低某些其他药物的疗效。

米索前列醇可用于预防由非甾体类抗炎药引起的胃和十二指肠的溃疡。它通过减少产酸和使胃壁对胃酸有更好的抵抗力起作用。老年人、服用类固醇激素的患者和有溃疡病史的患者需要服用NASAID类药物时,需要同时服用米索前列醇。然而,超过30%的患者服用它后引起腹泻和其他消化道症状。并且,它可引起孕妇自发流产。作为其可供替换的药物是质子泵抑制剂,在服用阿司匹林、非甾体类抗炎药或类固醇激素的患者中同样可以有效减少溃疡形成且不良作用较少。

治疗消化性疾病的药物

药物类型

选择性不良作用

注释

抗酸药

  • 氢氧化铝

  • 碳酸钙

  • 氢氧化镁

  • 碳酸氢钠

恶心,头痛,乏力,食欲不振,便秘(氢氧化铝)或腹泻(氢氧化镁)

通常用来减轻症状,不能治愈。

H2受体阻滞剂

  • 西米替丁

  • 法莫替丁

  • 尼沙替丁

  • 雷尼替丁

皮疹、发热、肌肉痛、意识障碍(西米替丁、雷尼替丁)

可引起乳房长大和男性勃起功能障碍

可影响某些药物的终末期代谢(西米替丁)

一天一次,晚上或睡前服用。

晨服可减少药效。

质子泵抑制剂

  • 兰索拉唑

  • 奥美拉唑

  • 泮托拉唑

  • 雷贝拉唑

  • 埃索拉唑

腹泻、便秘、头痛

通常可耐受。最有效的减少产酸的药物。

抗生素

  • 阿莫西林

  • 克拉霉素

  • 甲硝唑

  • 四环素

腹泻(阿莫西林、克拉霉素、四环素)、恶心、食欲改变

治疗幽门螺杆菌引起的消化性溃疡有效。

其他药物

  • 碱性水杨酸铋

  • 米索前列醇

  • 硫糖铝

腹泻(碱性水杨酸铋、硫糖铝),舌和大便变黑(碱性水杨酸铋)、自发性流产(米索前列醇)、便秘(碱性水杨酸铋)

可减少其他药物的疗效(硫糖铝)

碱性水杨酸铋与抗生素合用治疗幽门螺杆菌的感染。

手术

因为药物可有效愈合溃疡,胃镜也可有效止血,现在溃疡需手术治疗的很少。手术主要是处理消化性溃疡的并发症,如穿孔、复发或药物治疗失败的梗阻、多次严重的溃疡合并出血、可疑癌变的胃溃疡或者严重且频繁复发的胃十二指肠溃疡。有多种不同术式处理上述问题。然而,溃疡术后可能复发,且每种术式都会引起自己特有的问题,如体重下降、消化不良和贫血。

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