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急性腹痛

作者: Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

腹痛很普遍且经常较轻微。然而,迅速出现的严重腹痛,往往提示严重问题。这种疼痛可能是需外科手术的唯一表现并且是急诊手术。腹痛症状在青少年,老年人,以及感染艾滋病毒或者服用免疫抑制剂的人中需要引起特别的注意。年龄大的成年人腹痛症状较年轻人轻,并且进展更为缓慢。腹痛同样会影响儿童,包括新生儿和婴儿,虽然他们不能把他们的痛苦用言语表达出来。

腹痛类型

根据结构的不同,腹痛可以分为几种类型。

内脏痛来自于腹腔内器官(就是所谓的内脏)。内脏神经对切割,撕裂或炎症无反应。而对被伸展的器官(如当气体扩张胃肠道的时候)或周围肌肉牵拉时有反应。典型的内脏疼痛是模糊的,使人厌恶的,钝痛。它很难定位。上腹部疼痛源自于胃、十二指肠、肝和胰腺器官疾病。中腹痛(接近肚脐处)源自于小肠、上段结肠和阑尾等组织器官疾病。下腹痛源自于结肠下段和泌尿生殖器官的疾病。

躯体痛源自于横卧于腹腔(腹膜腔)的膜(腹膜)。与内脏器官的神经不同,腹膜神经对切割和刺激(如出血,感染,化学或炎症)有反应。躯体痛十分尖锐,很容易定位。

牵涉痛的痛点与痛源(见 牵涉痛是什么?)有距离。牵涉痛的例子有肾结石时引起的腹股沟痛和感染或血液刺激膈肌引起的肩痛。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔膜的感染。非常疼痛,并通常是严重或威胁生命的信号体征。腹部任何器官炎症或感染均可导致本病。常见原因包括阑尾炎,憩室炎和胰腺炎。当然,血液和体液(如肠内容物或尿)是有强刺激性的,当这些液体泄漏进腹腔时,可引起腹膜炎。引起血液和体液渗漏的疾病包括自发性脏器破裂(如肠穿孔或异位妊娠破裂)和严重的腹部外伤。

一旦腹膜炎发生数小时,炎症会导致体液渗漏到腹腔内。患者可能发展成脱水并进入昏迷。炎性介质释放到血液中可能会影响各种器官,导致严重的肺炎,肾衰竭,肝衰竭和其他疾病。若不治疗,患者有生命危险。

病因

腹痛可由以下任一病变引起,包括感染、炎症、溃疡形成、脏器穿孔或破裂、梗阻造成的肌肉收缩不协调或者收缩障碍,以及脏器缺血。

对于会迅速危及生命的病例,需马上做出诊断和外科手术,包括

  • 腹腔动脉瘤破裂

  • 胃肠道穿孔

  • 肠缺血(肠系膜缺血)

  • 宫外孕( 异位妊娠)

还有一些严重的急症包括

  • 肠梗阻

  • 阑尾炎

  • 急性胰腺炎

有时,位于腹腔外的疾病也会导致腹痛。比如心肌梗死、肺炎、睾丸扭转。其他导致腹痛的问题包括糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、镰状细胞病以及咬伤和中毒(比如黑寡妇蜘蛛咬伤、重金属或甲醇中毒、蝎子螫等)。

新生儿,婴儿和幼儿腹痛的原因有很多是成人所没有的。( 新生儿,婴儿,和幼儿腹痛)。

新生儿,婴儿,和幼儿腹痛

疼痛原因

描述

注释

胎粪性腹膜炎

出生前肠道产生的墨绿色物质即胎粪,由于穿孔和泄露可腹膜的炎症和一些感染

婴儿在子宫或刚刚出生不久发生

幽门狭窄

胃出口狭窄、阻塞

喂食婴儿后出现剧烈呕吐

常出生后或4个月时出现

食管网

上1/3食管内表面长出的横跨食管内腔的薄膜。

难以吞咽固体

肠扭转

肠道发生扭转

引起肠梗阻以及会切断肠道血供

常见的症状有呕吐、腹泻、断断续续而猛烈的哭泣(绞痛)

肛门闭锁

肛门开口处的狭窄或阻塞

通常新生儿出生时即可由医师诊断并立即手术治疗

肠套叠

一段肠襻套入另一段肠襻中

会引起肠梗阻以及肠的血供

会出现突然剧烈的腹痛,呕吐,血便以及发热

通常发生在6个月至2岁的儿童

肠梗阻

堵塞导致肠内容物完全停止移动或严重损伤肠内容物的移动

通常在新生儿及婴幼儿因出生时损伤、胎粪或肠扭转引起

症状因梗阻类型不同而有所变化,但可能包括腹部绞痛、腹胀、拒食、呕吐、严重便秘、腹泻以及发热

评估

下面的信息可以帮助患者决定何时就诊并且从医生那里了解到评估过程中的预期。

警示症状

急性腹痛患者,某些症状和体征需要引起注意。

  • 严重疼痛

  • 休克迹象(例如心跳加速,低血压,出汗和神志不清)

  • 腹膜炎体征(例如加倍的持续疼痛和/或轻触或与床接触疼痛加剧)

  • 腹膜炎体征

何时就医

出现危险信号的患者应立刻去医院就诊。未出现危险信号的患者应在当天就诊。

医生如何处置

医生询问患者症状和病史并对患者进行体格检查。医生会根据病史和体格检查的结果决定如果需要,还要进行哪些检查。无论是评价轻度或严疼痛医生都应按照相同的步骤,尽管在评估严重的腹痛时外科医生应当尽早参与,但无论评价结果是轻是重,医生都应按照相同的步骤进行评估。

当讯问病史时( 急性腹痛者病史),无论患者过去是否有过相似的症状,( 不同位置疼痛原因)医生应询问疼痛的部位和特征,在腹痛过程中存在什么其他症状。返流、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黄疸、血便和尿血和消瘦等症状可以帮助医生进行诊断。医生应询问用药史包括处方和非处方药物和饮酒情况。

医生还应询问已知医疗情况和腹部手术史。对于妇女询问她们是否可能怀孕。

当进行体格检查时,医生首先注意患者的整体表现。表现舒适的患者很少有严重疾病,不像某些人焦虑,面色苍白,大汗淋漓或有明显的疼痛。检查侧重于腹部,医生望诊,叩诊和触诊(一个叫做触诊的过程)腹部部位。他们检查骨盆(对女性)和直肠以寻找压痛、肿块和出血。

医生轻触整个腹部探寻患者的不自主收缩和同时存在的警戒,强直,反跳和肿块。警戒是当医生触摸腹部时患者的不自主腹部收缩。强直是当医生不触摸腹部时患者腹部肌肉依然处于收缩状态。医生的手轻撤回时患者感到疼痛。警戒,强直和反跳是腹膜炎的迹象。

急性腹痛者病史

医生所询问问题

可能的回答

可能的病因或根源

疼痛区域

什么样的疼痛?

波动性锐痛,“让人难以呼吸”

肾或胆绞痛(患处疼痛剧烈发作)

波动性钝痛伴呕吐

肠梗阻

稳定型绞痛

阑尾炎

绞窄型肠梗阻(阻塞消减肠道的血供)

肠系膜缺血(某动脉由于血栓或脂质沉积物阻塞部分肠道血流)

急剧的、持续的疼痛,活动加剧

烈痛

主动脉夹层(主动脉内层撕裂)

隐痛

阑尾

憩室炎

肾脏感染

以前有过这种疼痛吗?

疾病复发如溃疡病、胆结石、憩室炎或经间痛(排卵时疼痛,通常在月经周期中期)

疼痛是突然发生的吗?

是的(“像开灯一样”)

穿孔性溃疡

肾结石

破裂型异位(异位)妊娠

卵巢扭转或睾丸部分破裂

动脉瘤

不是

其他因素

疼痛有多严重?

严重的疼痛

脏器撕裂(穿孔)

肾结石

腹膜炎

胰腺炎

严重疼痛但体格检查正常

肠系膜缺血

疼痛传递到身体的其他部位吗?

右肩胛

胆囊痛

左肩区

脾脏破裂

胰腺炎

耻骨或阴道

肾痛

后背

主动脉动脉瘤破裂

什么能减轻疼痛?

抗酸剂

消化性溃疡病

尽可能静卧

腹膜炎

疼痛的其他伴随症状是什么?

疼痛之前呕吐,其次是腹泻

胃肠炎

迟发性呕吐、无大便和无排气(胃肠胀气)

突然(急性)肠梗阻

上腹部、左胸部或肩胛部剧烈疼痛前剧吐

食管穿孔

不同位置疼痛原因

检查

有时患者存在明显的症状,医生意识到他们需要马上手术。医生对于这类患者尽量不进行检查以延误手术。然而,通常情况下,医生必须进行检查,患者的症状和体格检查结果可以帮助医生从几种病因中进行筛选。医生基于自己的怀疑而选择检查。

  • 怀疑为妊娠所有的育龄期女性均进行妊娠试验。

  • 疑似疾病的影像学检查

腹部计算机断层扫描(CT)有助于识别很多,但不是所有腹痛的原因。尿液检测(例如尿液分析)通常进行用来分析尿路感染或尿结石迹象。通常进行血液检测但很少鉴定特殊病因(尽管血液检查可以用来诊断胰腺炎)。如果医生怀疑为妇科疾病,超声波扫描检查有帮助。

治疗

病因治疗。直到近期,医生们才意识到在没有确诊前,缓解严重腹痛的患者的症状是不明智的,因为疼痛缓解可能会掩盖重要体征。然而,随着检查手段的进步,现在经常给予止痛药物。

要点

  • 医生首先观察任何威胁生命的疼痛原因。

  • 医生排除怀孕的女孩和妇女。

  • 血液检查很少用于鉴别急性腹痛特殊病因。

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