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消化道出血

作者: Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

消化道的任何部位均可发生出血(胃肠[GI]),从口到肛门。出血可以被肉眼很容易的观察到或总量很少而不能用肉眼看到(隐血)。隐性出血只有通过化学检测大便样本发现。

从口腔到肛门的任一消化道部位均可发生出血。出血可表现为呕吐物带血(呕血)。活动性出血且量大时,呕出血液呈鲜红色,反之,出血量少或已停止时,由于胃酸对血液的不完全消化作用,呕血呈咖啡色。

出血也可以通过直肠,表现为柏油样便(黑便)和鲜红血便(便血),而如果出血量每天少于5~10mL,将会是近乎正常的大便。当出血来自食管、胃或十二指肠时,多为黑便,这是因为血液停留在胃肠的数小时内,受胃酸、酶以及肠道内正常菌群作用的结果。当出血来自大肠时多为血便,上消化道出血速度较快时亦可表现为血便。

严重而急性的失血可伴随出现脉率增快、血压下降、尿量减少,患者可出现肢端冰冷,严重失血会因大脑血液灌注减少而出现意识模糊、定向力障碍、嗜睡,甚至出现严重低血压休克。慢性失血时,可出现一些贫血的症状和体征(比如虚弱、乏力、苍白、胸痛和眩晕)。由于心脏的血流量减少,潜在的心脏病患者可能发展为胸痛(心绞痛)或心脏病发作(心肌梗塞)。

病因

病因分为3个方面:上消化道、下消化道和小肠( 消化道出血原因)。

最常见的原因很难详细说明,病因因出血的区域和患者的年龄而不同。

然而,一般而言,上消化道出血最常见的原因是

  • 食管、胃或十二指肠的溃疡或糜烂

  • 食管静脉曲张(食管静脉曲张)

  • 呕吐后食管内层撕裂(马-韦二氏综合征)

下消化道出血最常见的原因是

  • 大肠息肉

  • 憩室病

  • 痔疮

  • 炎性肠病

  • 结肠癌

其他引起下消化道出血的原因包括结肠血管异常、肛门皮肤皲裂(肛裂)、缺血性结肠炎、辐射或血液供应差导致的广泛的肠道炎症。

小肠出血罕见,但是可由血管异常、肿瘤或梅克尔憩室导致。( 梅克尔憩室)。

任何原因导致出血都是可能的,潜在的更严重:慢性肝病患者(有酗酒或慢性肝炎),血凝遗传性疾病或服用某些药物者。可引起或加重出血的药物包括抗凝血剂(如肝素和华法林),影响血小板功能药物(如阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物[NSAIDs]和氯吡格雷)和影响胃包括屏障的抗酸剂(如NSAIDs)。

评估

消化道出血通常需要医生进行评价。下面的资料可以帮助患者决定何时需要医生的评价和帮助他们知道如何评估预期。

警示症状

存在警告信号的消化道出血患者,某些症状和特征值得关注,包括

  • 晕倒(晕厥)

  • 出汗(排汗)

  • 心动过速(大于100次每分)

  • 出血超过1杯(250毫升)血液

何时就医

消化道出血患者应该立即就医,除非只存在黑便或排便后卫生纸上有血液这一个体征。如果患者存在这些表现,不存在警告信号,其他感觉良好,推迟一两天就诊不会有害。

医生如何处置

医生首先询问患者的症状和病史。然后医生进行体格检查。在病史和体格检查中的发现通常会提示消化道出血的病因和需要进行的检查( 消化道出血原因)。

病史侧重于找到出血的确切位置、出血速度和引起原因。医生需要了解有多少血液(例如几茶勺或几个凝块)被排出和多久排除。医生询问呕血患者是否呕吐时血液先排出,是否呕吐了几次无出血后排出血液。

医生询问直肠出血患者,是否是纯血;是否混有大便、脓液或粘液;血液是否简单地覆盖在大便上。血性腹泻患者被询问最近的旅行或其他暴露于可引起消化道疾病因素的可能形式(例如食物中毒)。

医生然后询问腹部不适症状、消瘦、易出血和瘀伤、贫血症状(如无力,易疲劳[易疲劳]和头晕)。

医生需要了解任何目前或过去的消化道出血和任何以前的结肠镜检查结果(应用可移动显像管检查整个大肠、直肠和肛门)。患者应当告知医生他们是否有炎性肠病、出血倾向和肝病、是否应用增加出血倾向的药物或慢性肝病(如酒精)。

体格检查侧重于患者的生命体征(如脉博、呼吸频率、血压和体温)、其他休克或血容量下降指征(血容量不足——心率加快、呼吸急促、苍白、出汗、尿量减少和意识模糊)和贫血。医生亦观察皮肤小紫红色(於点)和擦伤似的(瘀斑)斑点,这些是出血性疾病的信号。

医生也观察慢性肝病信号(如蜘蛛状血管瘤、腹腔积液[腹水]和红掌)。医生进行直肠检查以探查大便颜色、肿块和皲裂,并检查大便出血。

医生亦检查肛门以寻找痔疮。

消化道出血原因

病因

共同特征*

检查

上消化道(呕血或黑褐色物质)

食管、胃、小肠最上段(十二指肠)溃疡或糜烂

疼痛

  • 稳定和温和的或适度的

  • 通常位于胸骨下

  • 可使患者夜不安枕和/或进食后缓解

上消化道内镜检查(应用可移动的显像管检查食管、胃和十二指肠)

有时血管造影术(通过导管向动脉注入X-线下可见染料后进行X-线照射)

食管静脉曲张(食管静脉曲张)

经常发生很严重的出血

通常慢性肝病患者发生慢性肝脏疾病如肝硬化

有时慢性肝脏疾病的征兆如肿胀的腹部以及皮肤和眼睛巩膜黄染(黄疸)

上消化道内镜检查

马-韦二氏综合征(呕吐导致食管撕裂)— 食管撕裂

在开始呕血前呕吐了一次或多次

有时在呕吐过程中下胸部疼痛

上消化道内镜检查

血管发育异常(如血管瘤)

口内或周围有时粉色、红色、紫色或红褐色斑

上消化道内镜检查

肠道动脉和静脉连接异常(动静脉畸形)

通常没有其他症状

上消化道内镜检查

下消化道(大便中带血提示)

肛裂

排便时疼痛

在如厕的卫生纸或粪便上覆盖鲜红的血液

医生检查时发现裂隙

体格检查

肠道血管异常(血管发育异常)

无痛性,直肠流出鲜红色血液(便血)

结肠镜检查(应用内镜检查整个大肠、直肠和肛门)

放射疗法、感染或血液供应中断导致大肠炎症(如发生缺血性结肠炎中)

血性腹泻、发热和腹痛

结肠镜检查

结肠癌

有时疲劳、无力和/或胀满感

通常发生在中年或老年人群

结肠镜检查和活组织检查(肠内层取出组织样本进行检查)

结肠息肉

通常无其他症状

结肠镜检查

憩室病(如肠憩室病)

无痛性便血

有时在已知患有憩室性疾病者中

结肠镜检查

炎性肠病(如溃疡性直肠炎、溃疡性结肠炎或克罗恩病)

血性腹泻、腹痛和痉挛

有时在已发生过直肠出血的患者中

结肠镜检查和活组织检查

内痔

只在厕纸或非稀状粪便的表面能看见鲜红色血迹

肛门镜检查(应用短的、刚性的显像管检查直肠和肛门)

*特征包括症状和医生的检查结果。提到的症状是典型的,但不总是出现。

列出的原因按最常见到少见的顺序。

GI=消化道

检查

测试的需要基于询问病史和体格检查中医生的发现,尤其是现存报警性信号决定需要进行的检查。

消化道出血主要有4种检查方法:

  • 血液检测和其他的实验室检查

  • 怀疑上消化道出血应用上消化道内镜检查

  • 下消化道出血应用结肠镜检查(除非明确为痔疮引起)

  • 有时医生插入胃管

人的血细胞计数帮助提示失血量。血小板计数低是失血的一个危险因素。其他的血液检测包括凝血酶原时间(PT)、部分凝血致活酶时间(PTT)和肝功能检测,所有有助于检查凝血问题的检测。对于痔疮引起的轻微出血患者,医生通常不进行血液检查。

如果患者呕血或暗色物质(可能是部分消化道出血),医生通过一个小的、中空塑胶管,通过患者的鼻腔下放入胃内(经鼻管— 消化系统疾病的临床表现和诊断)吸出胃内容物。血色或粉红色内容物提示活跃的上消化道出血;暗色或咖啡色物质提示出血点低或出血已经停止。有时,尽管患者最近有出血但没有出血信号。鼻胃管可以插入任何没有呕吐、但直肠排出了大量血液的患者(如果不是从明显的痔疮排出),因为这些血液可能来自上消化道。通常留置鼻胃管直到明确出血已经停止。

如果鼻胃管显示活动性出血迹象或患者的症状强烈地提示出血来自上消化道,医生通常采用上消化道内镜检查。上消化道检查是应用称作内镜的可移动的显像管目视检查食管、胃和小肠的最上段(十二指肠)。上消化道内镜检查让医生见到出血源并通常处理它。

有典型痔疮症状的患者只需要进行乙状结肠镜检查(应用内镜进行大肠的下部、直肠和肛门检查)。所有的其他便血患者应该进行结肠镜检查(应用结肠镜检查整个大肠、直肠和肛门)。

罕见的情况,内镜(上消化道和下消化道两者)和结肠镜检查没有发现出血的原因。还有寻找出血源的其他选择。医生可以进行通过小肠的检查,这是一系列的小肠X-线检查。医生可以做小肠镜检查(肠镜检查)。如果出血迅速或严重,医生有时做血管造影术。在血管造影术过程中,医生应用导管注入在X-线下可观察到的染料到动脉。血管造影术帮助医生诊断上消化道出血,让他们进行某些治疗(如栓塞形成和进行收缩血管的灌注— 止血)。医生也可以注入具有放射性标记的人红细胞(放射性核素扫描— 放射性核素扫描)。应用特别的扫描相机,放射性标记可以显示大概的出血位置。

另一种选择是胶囊内镜检查( 消化系统疾病的临床表现和诊断),患者吞下微型摄像头,在摄像头通过小肠时进行照相。胶囊内镜检查在小肠尤其有益,但是在结肠或胃内不是很有效果,因为这些器官太大了,因此不能拍摄到很好的内层照片。

治疗

消化道出血患者的治疗有2个目标:

  • 静脉输液补充丢失的血液(由静脉内)和有时输血。

  • 阻止任何持续的出血。

呕血、便血或黑便应当认为是紧急情况。消化道严重出血患者应当入住重症监护病房,并且应当由胃肠病专家和外科医生会诊。

补液

突发、严重失血患者需要静脉补液,有时需紧急输血以稳定患者情况。凝血异常患者可能需要血小板或新鲜冷冻血浆输入或注射维生素K。

止血

大多数消化道出血自行停止。然而有时,不能自行停止。出血的类型和位置告诉医生使用什么治疗方法。例如,医生通常在内镜检查时,使用电流产生热量的设备阻止消化道溃疡出血(电烙术),加热电针,激光或注入某种药物(硬化剂注射)。如果内镜检查不能阻止出血,需要进行外科手术。

医生应用内镜绷扎、硬化剂注射或颈静脉肝内门体循环分流术(TIPS— 门脉高压 : 治疗)阻止静脉曲张出血。

医生有时使用电刀、热探头凝固或注射肾上腺素能控制严重的、持续的消化道低位憩室或血管瘤出血。应用钢丝套圈或电烙术可移除息肉。如果这些方法没有效果或不能进行,医生进行血管造影术( 检查)在这个过程中他们可以往出血的血管注入导管,然后注入化学药品——一种明胶海绵碎片,或线圈以阻断血管,从而阻止出血(栓塞形成),或注入垂体后叶素减少出血血管的血流。持续出血的患者可能需要手术,所以医生了解出血位置是非常重要的。

大多数情况下内痔出血会自行停止。对于不治疗就不能停止的患者,医生进行肛门镜检查、在痔疮周围放置橡胶带或注入止血物质,或做电烙术或外科手术。

老年人须知

在老年人群中,痔疮和结肠癌是最常见导致微量出血的原因。消化道溃疡、憩室病(如憩室炎)和血管异常(血管发育异常)是大量出血最常见的原因。食管静脉曲张出血在年轻人群较少见。

老年患者不耐受消化道出血。医生必须对老年患者作出快速诊断,开始治疗必须早于有较好耐受的反复出血的年轻患者。

要点

  • 直肠出血可能由上消化道或下消化道出血导致

  • 大多数患者自行止血

  • 不能自行止血需要治疗的患者通常首选内镜检查

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