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青光眼

作者: Douglas J. Rhee, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

青光眼是一种以视神经损害为特征的进行性、不可逆性视力丧失的眼病,常伴有眼压升高。

  • 当眼内压升高,可出现视神经的损害。

  • 视力下降比较缓慢,因而患者可能在很长时间不能察觉。

  • 有青光眼危险因素的患者应行全面的眼部检查,包括眼压、视野等。

  • 青光眼患者常需终生控制眼压,降眼压眼药水最为常用,有时可能还需要手术治疗。

美国大约有300万青光眼患者,而全世界范围此人群大约有1400万。青光眼是世界上排名第三的主要致盲性眼病,在美国,则是第二位的致盲原因,而在黑人和西班牙人中,青光眼排在首位。在美国,约1/3的青光眼患者眼压位于正常范围,称为正常眼压性青光眼。

青光眼的高危因素包括:

  • 年龄在40岁以上

  • 非洲裔美国人

  • 青光眼家族史

  • 远视眼或近视眼

  • 糖尿病

  • 长期使用皮质类固醇药物

  • 眼部外伤史

房水的产生与排出之间不平衡,到达一定的程度即可导致眼内压升高,发生青光眼。正常情况下,房水起着营养眼球的作用。房水由虹膜后的睫状体产生,从后房经瞳孔流入前房,然后经虹膜和角膜之间的房角引流通道排出眼外。分泌房水的睫状体好比水龙头,引流管好比下水道,当系统功能正常时,房水的产生和排出保持平衡状态,房水循环路径通畅时,眼压会保持在正常范围而不升高。

正常房水引流途径

房水由虹膜后方的睫状体产生,进入后房,经瞳孔进入前房,然后通过引流通道流出眼内。

而对于青光眼患者,引流管发生粘连、阻塞,或被其他结构遮挡,房水不能排出眼外,而新的房水还在继续产生,也就是说,下水道已经阻塞,而水龙头还在继续放水,房水滞留在眼内无法排出,则造成眼压升高。当眼压升高到一定程度超过了视神经所能承受的限度,就会造成视神经的损伤,这种损伤即称为青光眼。有的患者眼压升高并没有超过正常范围,但仍然超出了视神经的耐受范围,也可发生青光眼,称为正常眼压性青光眼。

成年人和儿童的青光眼有多种类型,但多可归为两大类:开角型青光眼和闭角型青光眼。

开角型青光眼在西方国家较为常见。此型患眼房水引流通道在数月或数年内逐渐阻塞,而房水产生正常,因而眼压逐渐升高。

闭角型青光眼较开角型青光眼少见。对于闭角型青光眼而言,房水引流通道因角膜与虹膜之间的房角太窄而阻塞或关闭,房角阻塞的发生可急可缓。当房角突然关闭时,眼内压迅速上升。而若房角阻塞缓慢发生,则眼压缓慢升高,与开角型青光眼相似。

尽管开角型青光眼和闭角型青光眼都存在着家族遗传倾向,但多数患者青光眼的病因并不清楚。而因感染、炎症、肿瘤、膨胀期白内障、白内障手术,或其他任何可阻碍房水外引流的眼病,均可能导致眼压升高和视神经损伤,即继发性青光眼的发生。

症状

开角型青光眼

开角型青光眼无眼痛,因而早期没有任何的症状。最主要的症状是视野缺损,表现为暗点或斑片状视野缺损。数月或数年内暗点逐渐扩大,多个暗点间相互融合成片。周边视野常先受损,因视野缺损发展缓慢,患者往往不能及时察觉,常常到晚期视功能遭受严重损害时才发现。因中心视野常最后受累,很多患者最后发展成管状视野,即患者注视正前方时,中心视力良好,但看不见周围的物体。如果未得到及时的治疗,仅有的管状视力也将受损,患眼将完全失明。

闭角型青光眼

闭角型青光眼:若闭角型青光眼眼压急剧升高,即急性闭角型青光眼,患者常感觉剧烈的眼痛伴头痛、眼红、雾视和虹视,视力急剧减退,因眼压升高可反射性地出现恶心、呕吐等全身症状。

急性闭角型青光眼青光眼属于眼科急症。发作后如果不及时治疗,视力可在2~3小时内完全丧失。

如果一眼患有开角或闭角型青光眼,另一眼发病的可能性也较大。

筛查和诊断

大多数青光眼可导致慢性进行性无症状性的视力下降,因而早期发现和诊断极为重要。存在青光眼高危因素(见本节开头)的人应每1~2年进行一次全面的眼科检查。

青光眼的主要检查共包括4项。首先是眼压测量,此项检查简单无痛,使用的仪器为眼压计(见 眼科检查 : 眼压测量)。一般认为眼压大于20~22mmHg表示眼压升高。

单纯测量眼压显然不够,大约1/3的青光眼患者眼压并不高,因而还需行其他检查。医师常使用检眼镜(见 何为检眼镜?)和裂隙灯(见 何为裂隙灯?)来观察有无青光眼性视神经改变的发生。

此外,还需要进行视野检查(即周边视力)以知晓青光眼是否导致了周边视野暗点。目前常用的是电脑视野计,检测受检者能否看见视野中的亮点(见 眼科检查 : 视野检测)。

有时医生可采用一种特制的透镜——前房角镜来观察眼睛的引流通道,即前房角镜检查。该检查可鉴别青光眼属于开角型还是闭角型。

你知道吗……

  • 老年人在使用抗胆碱能类药物时,应先行眼部检查以除外继发闭角型青光眼可能。

治疗

青光眼的损伤一旦形成,则不再可逆。但是若青光眼能及时诊断并合理治疗,则可以阻止视力的进一步下降。因此,青光眼治疗的目的是预防视力下降的发生或阻止其进一步发展。

青光眼的治疗是长期的和终生性的。降低眼压有两类方法,即增加液体的排出和减少房水的生成。少数人眼压较高但视神经并未见到明显的损害,称为可疑青光眼,可暂不治疗,随访观察。

抗青光眼药物和手术是治疗开角型青光眼和闭角型青光眼的主要方法。

常用的抗青光眼眼药水包括β受体阻滞剂、前列腺素衍生物、α肾上腺素受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、拟副交感神经药物等。这些药物对多数开角型青光眼治疗效果良好。尽管闭角型青光眼主要采用手术治疗,但也可使用抗青光眼药物。抗青光眼眼药水比较安全,但也可能导致一些副作用。青光眼患者可能需要终身用药,因此定期检查眼压、视神经和视野状况非常有必要。有的患者急性闭角型青光眼发作导致眼压急剧升高,可能还需要使用口服或静脉输注利尿药(渗透性利尿药)来降低眼压。

若药物不能控制眼压,患者不方便点药,或不能耐受药物的副作用,则可考虑手术治疗。激光光凝可增加房水的引流(激光小梁成形术),可治疗开角型青光眼;应用激光在虹膜上打一个小孔(激光周边虹膜切除术或切开术)可用于急性闭角型青光眼的治疗。激光手术非常方便,常在医生办公室、门诊或诊所进行,手术时表面麻醉即可预防疼痛,术后当天即可回家,不用住院。

滤过性手术是治疗青光眼的另一种手术方式。经典的青光眼滤过手术是人为地建立一条新的房水引流通道(小梁切除术或引流阀植入术),使得房水能绕过阻塞的通道滤出眼外。青光眼滤过手术一般需在医院完成。新的滤过手术(viscocanalostomy和Trabectome)仅去除部分引流管道以增加房水的流出。术后当日患者即可回家,不需住院。

青光眼激光治疗后最常见的并发症是一过性眼压升高,可使用抗青光眼眼药水进行降眼压治疗。偶尔,激光治疗可能出现角膜灼伤,一般情况下可迅速愈合。激光手术和滤过性手术都可能出现眼内炎症和出血,但短期内即可消退。此外,滤过性手术还可能导致复视、白内障或感染等并发症。

因严重的闭角型青光眼是眼科急症,因而医生在发现高眼压下视力存在损毁的危险时,会采用一些迅速降眼压的措施,如口服甘油或乙酰唑胺片,或静脉输注甘露醇,并尽快给予降眼压眼药水,必要时可行急诊手术以降低眼压。

继发性青光眼应根据病因进行治疗。若因感染或炎症所致,可给予抗生素、抗病毒药物或皮质类固醇眼药水进行治疗。若因眼部肿瘤阻塞房水引流通道导致青光眼,应针对肿瘤进行治疗。若因白内障晶状体膨胀导致眼压升高,应治疗白内障。若白内障手术后继发性眼压升高应使用降眼压眼药水进行治疗。若药物不能控制眼压,则可行青光眼滤过手术。

治疗青光眼的药物

药物种类/名称

可能的不良反应

备注

β受体阻滞剂

贝他洛尔

卡替洛尔

左贝他洛尔

左布诺洛尔

美替洛尔

噻吗洛尔

哮喘或致气短的肺部疾病患者可出现呼吸困难

心率减慢

失眠

疲劳

抑郁

意识混乱

性功能障碍

脱发

作用机制:减少房水生成

给药途径:眼药水

其他:此类眼药水不影响瞳孔大小。对心脏病或血管疾病患者部分副作用会加重。

部分副作用可缓慢产生,可误认为是因年龄或其他身体因素所致。

前列腺素衍生物

比马前列腺素

拉坦前列腺素

曲伏前列腺素

乌诺前列腺素

眼部及皮肤颜色加深

睫毛增多变长

肌肉痛、关节疼痛、背痛

皮疹

存在眼前节炎症(葡萄膜炎)的患者可能病情加重

作用机制:增加房水流出

给药途径:眼药水

其他:此类眼药水很少导致全身副作用。

α肾上腺素能受体激动剂

阿可乐定

溴莫尼定

地匹福林

肾上腺素

血压升高、心率加快

心律不齐

可有瞳孔散大

阿可乐定:长时间用药后作用减轻,常需增加剂量才能达到初期的效果

溴莫尼定:可致口干,与其他药物相比,对此药过敏者较少,2岁以下患儿可致死

地匹福林、肾上腺素:作用不可靠,较阿可乐定、溴莫尼定疗效差且副作用较多

作用机制:减少房水生成并增加房水流出

给药途径:眼药水

碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺

布林佐胺

多佐胺

醋甲唑胺

乙酰唑胺、醋甲唑胺可致:

疲劳

味觉异常

食欲下降

抑郁

肾结石

水盐(电解质)失衡

麻木或针刺感

血细胞减少或增加(恶液质)

消瘦

恶心

腹泻

布林佐胺、多佐胺:

口腔味觉差

作用机制:减少房水生成

给药途径:乙酰唑胺、醋甲唑胺口服或静脉给药

布林佐胺、多佐胺为滴眼液

拟胆碱制剂

卡巴胆碱

地美卡林

乙磷硫胆碱

异氟磷

新斯的明

毒扁豆碱

毛果芸香碱

暗适应迟缓

瞳孔缩小

视物模糊

地美卡林、乙磷硫胆碱、异氟磷、新斯的明、毒扁豆碱可能导致白内障、视网膜脱离及全身副作用

作用机制:增加房水外流

给药途径:滴眼液

其他:虹膜颜色较深的患者使用卡巴胆碱、毛果芸香碱应加量

渗透性利尿药

甘油

甘露醇

尿液排出增加

可改变机体水盐(电解质)平衡,导致脱水,对颅脑神经功能异常者产生严重的副作用

作用机制:增加血液中的盐浓度,使眼内的液体渗透进入血液,降低眼内压

给药途径:口服或静脉滴注

其他:这些药物被用来治疗急性闭角型青光眼。

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