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双相情感障碍(躁狂抑郁症)

作者: William Coryell, MD, University of Iowa

双相情感障碍(以前被称为躁狂抑郁症)的特点是抑郁相与躁狂相交替出现,或表现为轻度躁狂。躁狂主要表现为活动过多和与外界不相符的情绪高涨。

  • 双相情感障碍的发病,遗传因素起了一定作用。

  • 抑郁相与躁狂相单独或同时存在。

  • 患者常表现为过度情绪低落和对生活失去兴趣,被过度情绪高涨和精力旺盛,常常易激惹代替,发作间期可恢复相对正常。

  • 诊断主要依靠临床表现和症状。

  • 治疗主要依赖情绪稳定剂的药物,如锂盐和一些抗癫痫药物,有时心理治疗也有一定效果。

双相障碍的命名源于该病兼有两种情感的极端状态或者是两极—抑郁状态和躁狂状态。本病在美国的患病率少于4%,男女发病率几乎相等。但是,女性更有可能表现为抑郁症状,男性则更有可能表现为躁狂症状。常于青少年、二十多岁或三十多岁发病,也可能相当早( 躁狂-抑郁症 (Manic-Depressive Illness))。

双相障碍的分型

  • 双相情感障碍I型:患者整个病程中至少出现一次躁狂发作,通常表现为抑郁状态

  • 双相情感障碍II型:患者主要表现为重度抑郁发作,较少轻度躁狂,但几乎没有躁狂发作

你知道吗……

  • 某些躯体疾病和药物可以诱发双相情感障碍。

  • 处于躁狂状态时患者会认为他们状态极佳。

病因

双相情感障碍的发展过程中遗传因素起了一定作用。体内神经递质的含量异常也是双相情感障碍的常见病因,如去甲肾上腺素或5-羟色胺浓度异常。(神经递质是由神经细胞产生的用于信息传递的物质。)

双相情感障碍起病可能在经历一些应激性生活事件之后,或事件触发一次发作。然而,诱发事件和患病之间的因果关系还未得到证实。

某些疾病可出现双相情感症状,即抑郁和躁狂,如甲状腺激素水平增高(甲状腺功能亢进)。而且,包括可卡因和安非他命在内的某些药物也可诱发双相情感障碍。

诱发躁狂的其他因素

常见病因

举例

神经系统疾病

  • 脑部肿瘤

  • 颅脑外伤

  • 亨廷顿舞蹈病

  • 多发性硬化病

  • 颞叶癫痫(复杂部分发作)

  • 卒中

  • 小舞蹈病

结缔组织疾病

系统性红斑狼疮(狼疮)

感染

  • 艾滋病

  • 脑炎

  • 流感

  • 梅毒(晚期)

内分泌系统疾病

甲状腺功能亢进

药物

  • 安非他命

  • 抗抑郁药(大多数)

  • 抗抑郁药物停用

  • 溴隐亭

  • 可卡因

  • 皮质醇

  • 左旋多巴

  • 哌醋甲酯

症状

双相情感障碍常包括情感发作期与无症状期(缓解期)间歇出现。情感症状发作期可持续几周到3~6个月。所谓的循环周期是从一次情感发作到下次发作所经历的时间。部分患者罕有症状出现,可能终其一生情感发作仅出现数次,然而,还有一些患者可能每年都会有至少4次情感发作(被称为快速循环发作)。尽管不同患者症状发作的频次相差甚大,但在同一个患者每次发作的循环周期是基本固定的。

情感发作形式不限,可以是抑郁发作、躁狂发作或轻躁狂。仅有极少数患者表现为混合状态,抑郁与躁狂不断转换。而在绝大多数患者则以一种情绪障碍为主。

抑郁

双相情感障碍患者的抑郁状态与抑郁症的临床表现类似(见 抑郁症 : 临床表现)。患者常感到极度悲伤,对日常活动丧失兴趣,思维及行动缓慢,睡眠时间较平常显著延长,整个人被无助感和负罪感所笼罩。

躁狂

躁狂症状相较于抑郁状态常突然结束且持续时间短,一周或更久。患者常表现为精力充沛、兴高采烈或易激惹。或者表现的过度自信,行为或衣着夸张,睡眠需要减少,夸夸其谈,思维奔逸,做事有头无尾,话题或工作常变来变去。他们执着的不计后果的(如经济损失或受伤)追逐某种活动(例如商业活动、赌博或危险的性行为)。然而,患者自我感觉良好。

患者对自身病情缺乏认识能力。由于对行为缺乏自控能力导致患者缺乏耐心、容易冲动、爱管闲事、易于与周围发生冲突,产生冲动行为。因此,患者的社会关系紧张,常觉得自己被不公平对待或被迫害。部分患者可能出现幻觉,包括听见和看见根本不存在的事物。

狂躁型精神病是躁狂症的严重状态,临床表现与精神分裂症类似(见 精神分裂症)。患者可能有严重的夸大妄想,觉得自己如上帝般无所不能。或者有被害妄想,觉得自己正被FBI追击。患者活动显著增多,跑来跑去,大声尖叫,反复祷告或不停歌唱。精神和躯体活动异常激越以至于丧失清晰的思维和行动能力(谵妄型躁狂),最终导致精疲力竭。此类患者一旦发现即要给予紧急治疗。

轻躁狂

轻躁狂与躁狂发作比较,临床症状常减轻。患者保持愉悦感,睡眠需要减少,思维和行为活跃。对于某些患者而言,轻躁狂期是其最佳的创作状态,其间他们的精力充沛,充满灵感和自信心,在社会活动中容易成为焦点。然而,轻躁狂患者往往夸大自己的能力,随便允诺,行为草率,做事有头无尾。他们易于被周围环境影响而转换注意力,易激惹,有时会表现的怒气冲冲,情绪不稳定。当轻躁狂患者处在群体环境时,对自己的病情有一定的认识能力,可能意识到自己表现异常和对周围的影响。

混合状态

混合状态是指在同一时间段内,同时存在抑郁和躁狂或轻躁狂的表现。患者可能在兴高采烈的过程中突然出现痛哭流涕,或在抑郁状态发作过程中出现思维奔逸。通常表现为:晚上睡觉时还是抑郁状态,经过一夜休息,早上起床后即精力充沛、兴高采烈。每3个双相情感障碍患者中就有1个表现为混合状态。

诊断

该病的诊断以典型的临床表现为基础。然而,躁狂症患者很少就医,因为他们觉得自己一切正常。因此,医生需要向患者的家属了解病情。有时,医生也需要询问患者是否有自杀的想法。

为了明确诊断,需要除外是否继发于某种药物的副反应,或者其他的躯体疾病。例如,需要通过检验分析除外患者是否为甲状腺功能亢进。

通过明确患者处于何种情感发作,即是抑郁发作还是躁狂发作,而决定最佳的治疗方式。

治疗

严重的躁狂或抑郁发作患者常需住院治疗;而症状不十分严重的躁狂发作患者,仅在行为过度活跃期需要住院治疗,以避免发生危及周围环境和家庭的严重的、不恰当的商业行为或性行为。绝大多数轻躁狂患者仅需门诊治疗。然而,目前仍没有适宜于快速循环发作患者的治疗方法。如果没有得到及时治疗,几乎所有的双相情感障碍患者都会有症状复发。

治疗方法包括稳定心境的药物(心境稳定剂,如锂盐和抗惊厥药),抗精神病药物和某些抗抑郁药物,以及心理治疗。当心境稳定剂无效时,有时可选择电休克疗法。当情感发作与季节相关时可考虑光疗。

锂盐

锂盐可以减轻躁狂发作和抑郁发作的临床症状,并有助于预防情绪转换。锂盐需服用4~10天后才开始起效,因此常需联合快速起效的药物治疗,如抗惊厥药物或新一代(第二代)抗精神病药物,以便于控制思维和行动活跃。

锂盐的副反应有震颤、肌肉抽搐、恶心、呕吐、腹泻、口渴、尿频和体重增加,并且会使痤疮或牛皮癣加重。这些副反应常持续时间短,可以通过调整剂量减轻症状。然而,有时必须通过停药才能缓解。临床使用锂盐时必需监测锂盐的血药浓度,因为其血浓度越高,发生药物副反应的可能越大。长期服用锂盐可能导致甲状腺功能减退,极少情况下引起肾功能损伤。因此,服用锂盐的患者需要定期监测甲状腺功能和肾功能。

锂盐血药浓度异常升高的患者可出现持续性头痛,精神错乱,困倦,癫痫发作和心律失常等副反应。锂盐的药物副反应更常见于老年和肾功能不全的患者。计划怀孕的女性患者需停用锂盐,因其可导致胎儿心脏发育障碍。

抗惊厥药物

抗惊厥药物,如卡马西平、奥卡西平和丙戊酸,可用于治疗首次发作的躁狂症或混合状态(同一时间段的躁狂和抑郁发作同时存在)。不同于锂盐,抗惊厥药物很少引起肾损伤。但是,卡马西平可使血红细胞和白细胞数目显著降低;丙戊酸可引起肝损伤(主要在儿童患者)或严重的胰腺损伤。通过密切监测各种生化指标,医师可及时发现由药物引起的不良反应。卡马西平和丙戊酸临床效果明显,尤其对于那些其他药物治疗无效的患者。卡马西平的药物副反应较少。

其他的抗惊厥药还有拉莫三嗪,适用于抑郁发作为主的双相情感障碍。拉莫三嗪可引起严重的皮疹。少数情况下,皮疹可演变成致命的史提芬-强森综合征(见 Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症 (SJS))。因此,服用拉莫三嗪的患者需密切注意有无新出现的皮疹或流感样症状,并及时告知主管医师。

抗精神病药物

因第二代抗精神病药物相较于其他治疗双相情感障碍的药物,起效迅速且副反应少,所以正逐渐被用于治疗突然的狂躁发作。这类药物包括阿立哌唑,奥氮平,喹硫平,维思通和齐拉西酮。

长期使用的副反应可见体重增加和代谢综合征。代谢综合征(见 代谢综合征)主要表现为腹型肥胖伴对胰岛素作用的敏感性下降(胰岛素抵抗),高血糖,胆固醇水平异常和高血压。然而,阿立哌唑和齐拉西酮则很少引起代谢综合征。

抗抑郁药物

几乎所有的抗抑郁药物都可引起双相情感障碍患者从抑郁发作到躁狂发作或轻躁狂的情感转换,甚至快速循环发作。因此,这类药物仅用于短期治疗,及与心境稳定剂联合使用。临床中需密切观察此类药物对于情绪转换的影响。一旦发现轻躁狂或躁狂症状,需尽快停药。

心理治疗

心理治疗适用于正在服用心境稳定剂的患者,多数时候可增加患者对治疗的依从性。集体治疗可帮助患者和他的治疗伙伴或亲友更好的理解双相情感障碍及其临床表现,从而更好的应对疾病。个别心理治疗则有助于患者学习如何更好的处理日常生活中可能面对的问题。

教育

了解各类药物的副反应有助于增加患者对治疗的依从性。患者常拒绝药物治疗,因其觉得药物会影响他们的反应能力和创造性。然而,各种副反应中影响创造性并不常见,因为心境稳定剂使患者情绪稳定,更容易适应工作、学习和各种社会、艺术活动。

患者应学会如何快速识别症状以及如何有效预防情感发作发生。例如,远离各类刺激物(如咖啡因和尼古丁)和酒精,保证充足睡眠。

医师或治疗师应告知患者各种情感发作对导致的不良结果。如对于沉迷于纵欲的患者,应告知他们的行为会对婚姻带来种种不良影响和性乱交所带来的健康危害,特别是增加艾滋病的风险。而对于大肆挥霍的患者,应告知其最好将财务交给可信任的家庭成员管理。

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