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抑郁症

作者: William Coryell, MD, University of Iowa

抑郁是一种影响日常生活的严重的悲伤情绪。尽管抑郁可能在近期丧失或其他悲伤的事件之后出现,但是这种悲伤情绪常表现为一种超出实际情况的不恰当的情绪反应且持续时间长。

  • 诱发抑郁症的病因包括多种因素:遗传因素,药物副作用,痛苦的情感事件,机体功能紊乱及其他因素。

  • 抑郁症的常见临床表现为:心境低落,反应迟钝或焦虑,易恐惧等

  • 典型临床表现是正确诊断的依据。

  • 治疗方法包括:抗抑郁药物,心理治疗和电休克疗法。

抑郁症是除焦虑症外最常见的精神疾病。约有30%的因躯体疾病就医的患者存在抑郁症症状,但其中仅有小部分患者临床表现严重。虽然抑郁症可能发生于任何年龄阶段(包括儿童时期),但通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁(见 儿童抑郁症)。在20世纪后半叶出生的人似乎比前人有更高的抑郁症患病率和自杀率,部分原因是20世纪后药物滥用率增加。

抑郁症患者如果不接受治疗,典型的抑郁发作大约可持续6个月,或2年甚或更长时间。复发率高,并可多次发作。

病因

尽管引起抑郁症的确切病因仍不清楚,但目前发现以下几种因素可能与其发病有关:家族遗传性(遗传因素)、药物的副作用、痛苦的情感事件,特别是丧失。抑郁症并非性格懦弱、人格障碍、童年时受严重创伤或父母照顾太差等性格缺陷或不良事件的反映。即使没有任何明显或有意义的生活应激,抑郁症也可以发生或加重。

遗传异常可能是诱发抑郁症的一种原因。它可能通过影响沟通神经细胞间相互联系的物质(神经递质)表达而发挥作用。目前发现参与抑郁症发病的神经递质有5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素。

抑郁症的发病并不受社会阶层、人种和文化的影响,但与性别密切相关:女性的患病率可能是男性的两倍,其确切原因仍不清楚。但目前认为,两性间激素水平和代谢的差别可能其在抑郁症发病率上存在差异的物质基础。例如女性月经前或分娩后的激素水平变化会诱发短暂的心境改变。而且,女性体内影响情绪的酶含量可能较高。甲状腺功能的异常在女性中发病率高,也可能是一个致抑郁症发生因素。

瞬态抑郁是指在某些特定事件后出现的短暂的抑郁状态,如:

  • 假日(假期抑郁)

  • 重要的纪念日,如亲人的祭日

  • 月经期前(经前期综合征,如果抑郁症状进一步加重则称为经前期焦虑障碍)

  • 分娩后2周(产后抑郁)

以上反应都是一种正常的、不会导致严重的、持续时间长的抑郁情绪。但如果患者有易患抑郁的倾向,则可发展为抑郁症。通常躯体疾病诱发抑郁时既有直接原因又有间接原因。例如,获得性免疫缺陷综合征(也称艾滋病,AIDS)既可以通过引发疾病的免疫缺陷病毒(HIV)破坏大脑而直接导致抑郁,也可以通过疾病本身对患者生活多方面的负面影响而间接导致抑郁。

一些处方药物也可能是抑郁症的病因之一。糖皮质激素常可诱发抑郁症,如库欣综合征时机体产生过量糖皮质激而导致抑郁症,但是作为外源性处方用药时,糖皮质激素可导致轻躁狂或躁狂(很少见),其具体机制仍不清楚。有时,停止使用某种药物可以导致抑郁症。

很多精神疾病同时可以诱发抑郁,如某些焦虑障碍、酒精依赖、药物滥用和精神分裂症。本病常易复发。

抑郁症的病因

病因

举例

神经系统疾病

颅脑肿瘤

痴呆(早期)

头部外伤

多发性硬化症

帕金森病

睡眠呼吸暂停

卒中

起源于颞叶区的癫痫发作(复杂性部分发作性癫痫)

癌症

腹部肿瘤(卵巢或结肠)

癌症全身转移(转移癌)

胰腺癌

结缔组织病

系统性红斑狼疮(狼疮)

内分泌系统疾病

阿狄森病

库兴综合征

糖尿病

甲状旁腺功能亢进

甲状腺功能亢进或减低

垂体功能下降(垂体功能减退症)

感染

获得性免疫缺乏综合征

流感

单核细胞增多症

梅毒(晚期)

结核

病毒性肝炎

病毒性肺炎

营养障碍

糙皮病(维生素B6缺乏)

恶性贫血(维生素B12缺乏)

药物

酒精

安非他命脱瘾

两性霉素B

抗精神病药物

β受体阻滞剂(部分)

甲腈咪胍

避孕药(口服)

糖皮质激素

环丝氨酸

激素替代(雌激素)治疗

干扰素

汞剂

甲基多巴

胃复安

利血平

长春花碱

长春新碱

临床表现

抑郁症的临床症状通常经过几天或几周逐渐出现,表现多样。比如有的抑郁症患者以行动迟缓和心境低落为主,而有些则表现为易激惹和焦虑不安。

许多抑郁症患者无法正常的体验如悲痛、愉悦和高兴等情感,病情严重者甚至觉得世界失去色彩、死气沉沉。他们可能具有强烈的负罪感和自卑感,且注意力很难集中。有些患者可能有绝望、独孤寂寞、自我否定的情绪。因此,这些患者常表现的犹豫不决、沉默寡言,有很强的无助感和无望感,甚至会想到死亡和自杀。

不同类型的抑郁症其临床表现也不尽相同:

  • 紧张性抑郁症:患者沉默寡言。思维、语言和日常活动都明显迟缓以至于许多正常活动都无法参加或进行。本病患者常无法照顾自己的子女、宠物甚或自己。有些患者会不自觉的模仿他人说话(模仿言语)或动作(模仿动作)。

  • 郁型抑郁症:患者常觉得生活无趣,甚至对以前感兴趣的事或物都丧失兴趣,常表现为行动迟缓、心境低落、沉默寡言、言语减少、食欲减低、体重减轻。他们常面无表情,并有强烈的或不恰当的负罪感。

  • 精神病性抑郁症:患者常出现无法控制的错误信念(妄想),如曾犯过不可饶恕的罪行,或有无法治愈或羞于启齿的疾病,或被监视及被害妄想。患者可能出现幻觉,通常表现为耳边总是萦绕着叱责自己的罪行或逼迫自己一死了之的声音,甚至可以出现棺材或已故亲人的幻象。

  • 非典型抑郁症:这种类型的抑郁症患者常表现为焦虑不安和恐惧(尤其是在夜间)。他们食欲增加而导致体重增加;尽管早期出现睡眠障碍,但总体而言睡眠时间会随着发病逐渐延长。他们对于令人振奋的正面事件常表现的欢呼雀跃,但对于正常的批评和拒绝更加敏感。有些患者则表现为易激惹。患者通常焦躁不安,喋喋不休并不断扭搓双手。

大多数抑郁患者存在入睡困难、反复觉醒,尤其早上更加明显。抑郁症患者表现为食欲下降和体重减轻并可致消瘦,女性则可出现停经。但是轻度抑郁可以出现进食过量和体重增加。

有些患者抱怨自己有躯体不适,如各种不适和疼痛。有些患者担心自己发生不幸或发疯。另外有些患者则认为自己得了不治之症或羞于启齿的疾病,如癌症或性传染病,并认为已把疾病传染给了别人。

你知道吗……

  • 抑郁不仅仅是每天情绪低落。患者可能有很强的无价值感和自责,对以往的爱好丧失兴趣,睡眠障碍或体重增加或减轻。

自杀

绝大多数严重抑郁症患者都有寻死的念头。他们想结束自己的生命或觉得自己的人生毫无价值而失去生存的意义。大约15%未经治疗的抑郁症患者通过自杀结束自己的生命。患者一旦出现自杀的威胁,应接受紧急处理(见 自杀援助)——接受住院治疗,给予严密的监护直到通过有效的治疗,使自杀风险减低。当抑郁症患者处于下述情况时更易出现自杀倾向:

  • 当抑郁症没有经过治疗或是治疗的不够充分。

  • 治疗初期(患者的精神活动和生理机能变得更加敏感,但心境依然低落)

  • 患者返回到正常活动中,仍继续存在严重的情绪低落

  • 患者遇到特殊意义的纪念日

  • 患者存在抑郁和焦虑更替(双相精神障碍—见 双相情感障碍(躁狂抑郁症)

  • 患者出现严重焦虑

  • 患者酗酒或服用消遣性毒品或违禁药物等

药物滥用

抑郁症患者可能常试图通过酗酒或服用其他消遣性毒品缓解入睡困难或焦虑情绪,然而通常事与愿违,这些患者可能会发生酒精中毒和药物成瘾。有些患者试图通过吸烟缓解症状,最终却因大量吸烟导致或加重其他躯体疾病,如慢性阻塞性肺病的增加。

心境恶劣

部分抑郁症患者临床症状轻微,但持续时间较长,可达数十年,被称为心境恶劣。本病常于青春期发病并伴随明显的人格改变,主要表现为阴郁、悲观厌世、疑神疑鬼、不喜言笑或缺乏幽默感,或者表现为被动、懒散和性格封闭。他们常不断抱怨,指责他人或自我责备。患者总是感到自己丧失了工作能力,是个失败者,并深陷一些不良生活事件而无法自拔,有时则可能对自己的失败产生病态的欢悦。

诊断

抑郁症的诊断主要依赖典型的临床表现,但既往的抑郁症史和家族史对确诊亦有帮助。由于过度的焦虑、惊恐发作和强迫在抑郁症中很常见,常易使医师误诊为焦虑障碍。

老年患者的抑郁比较难发现,特别是那些没有工作或很少参加社交活动的老年人。因抑郁症与痴呆有相似的临床表现,故在诊断时常需与后者进行鉴别。抑郁症患者接受规律治疗后痴呆现象常会消失,而痴呆患者则不可能。

临床诊断时常可借助标准化问卷调查量表进行抑郁症的诊断和严重程度判读。常用的调查量表有汉密尔顿抑郁量表和贝克抑郁调查量表。其中,前者是通过调查者询问患者进行评定,而后者则是一种自测量表。医生常会询问被调查人是否有伤害自己的想法或计划,如果患者确实存在这样的想法则说明其存在严重的抑郁障碍。

没有什么检查可以确诊抑郁症。不过实验室检查可帮助医生发现患者的抑郁状态是否继发于内分泌系统障碍或其他躯体疾病。例如,血液检查不仅有助于发现患者是否存在甲状腺功能紊乱或维生素缺乏症,而且有利于发现年轻患者是否存在药物滥用。全面的神经系统检查可除外继发于帕金森病的抑郁状态。多导睡眠监测(多导睡眠图— 睡眠障碍的实验检查)则有助于明确患者的睡眠障碍是否与抑郁相关。

治疗与预后

本病不经过治疗可能持续6个月或数年。虽然很多患者可遗留轻微的症状,但社会功能基本恢复正常。然而,大多数抑郁症患者会复发,平均一生要发作4~5次。

多数抑郁症患者采取非住院治疗方式,但有些患者必须住院接受相应治疗。尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为,或有明显体重减轻,或由于严重激越而产生心脏疾病的患者。

药物治疗是治疗抑郁的基石,除此之外还包括心理治疗和电休克疗法。有时可以联合使用这些治疗方法。抑郁症通过规范治疗常可获得很好效果。尽管治疗时应首先除外各种继发因素(如药物副作用或其他疾病诱发),但药物治疗对于抑郁症患者的痊愈是非常必须的。

药物治疗

可供选择的几种抗抑郁药有:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)、杂环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂(MAOs)和几种新型的精神兴奋剂。大部分药物需规律服用数周才可显效。各种抗抑郁药物的有效率约为65%,且其副作用随药物种类不同而不同。当使用某些抗抑郁药物无效时,可考虑联合其他类型的抗抑郁药物治疗。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是目前应用最普遍的一类抗抑郁药。SSRIs不仅对治疗抑郁症和心境恶劣有效,而且对一些同时伴发抑郁症的其他类型精神障碍也有效。虽然SSRIs可能引起恶心、腹泻、震颤、体重减轻和头痛等副反应,但这些不良反应通常症状轻微且随着继续用药可减轻甚至消失。相对于三环类抗抑郁药,SSRIs诱发的副反应更易被多数患者耐受,且对心脏损害小。但少数患者在服用SSRIs的初期(服药一周内)或剂量增加后,会出现激越、抑郁和焦虑状态加重的现象。尤其是在儿童和青年患者中,如果上述现象没有被及时发现和纠正则会导致自杀倾向增加。因此对于服用SSRIs的患者亲属,应密切观察患者的临床表现,若出现抑郁、焦虑状态加重的现象,需及时联系医生进行恰当处理。然而,由于抑郁症本身存在自杀倾向,所以患者和医生在药物选择时必需评估其治疗获益与药物副作用间的风险比。长期使用SSRIs也可引起其他的副反应,如体重增加和性功能障碍(约可累及1/3患者)。如果突然停用SSRIs,则可引起停药综合征,常出现眩晕、焦虑、易激惹、恶心和流感样症状。

新型的抗抑郁药物是一类有效性、安全性与SSRIs类药物一致,且副作用相似的抗抑郁药物,包括

  • 去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂

  • 5-羟色胺调节剂

  • 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

与SSRIs类药物的副作用相似,服用这些新型的抗抑郁药物初期会导致自杀倾向的一过性升高,而且,突然停用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂时会发生停药综合征。

杂环类(包括三环类)抗抑郁剂,曾经是治疗抑郁最主要的药物,但由于其副作用较严重,目前已很少使用。它常常导致睡眠过多和体重增加,也可引起心率加快和直立性低血压。其他的副反应包括视力模糊、口干、意识障碍、便秘和排尿困难。这些副反应均源于药物的抗胆碱能作用,其在老年患者中更加明显( 抗胆碱作用:什么意思?)。与SSRIs类药物相同,突然停用杂环类抗抑郁剂会诱导停药综合征。

单胺氧化酶抑制剂(MAOs)很少作为抑郁治疗的首选药物,主要用于其他抗抑郁药无效时。服用MAOs的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施,以避免血压骤然升高和严重的搏动性头痛(高血压危象),从而预防脑卒中发生。需注意的预防措施有:

  • 避免吃含有酪胺的食物或饮料,包括散装的啤酒、红酒(含雪利酒)、烈酒、煮烂的食物、意大利咸味肠、陈乳酪、蚕豆、扁豆、酵母的提取物(酵母调味品)、无花果罐头、酸奶、奶酪、酸奶油、腌鲱鱼、鱼子酱、肝脏、肉馅和酱油

  • 避免使用伪麻黄碱。该成分常见于可以在药店直接购买的止咳和抗感冒等非处方药无中

  • 避免服用美沙芬(止咳药)、利血平(降压药)或哌替啶(镇痛药)

  • 应随身携带拮抗剂,如氯丙嗪。如果出现严重的搏动性头痛应立即服用拮抗剂并尽快到最近的医疗机构就诊

服用MAOs的病人还应避免服用其他类型的抗抑郁药物,如杂环类抗抑郁药、SSRIs、安非他酮、5-羟色胺调节剂(米氮平、文拉法辛和奈法唑酮)。MAOI与其他抗抑郁药物联用可引起危及生命的高热、肌溶解、肾衰竭和癫痫发作。这些副作用常被称为抗精神病药物恶性综合征( 抗精神病药物恶性综合征)。

精神兴奋剂,有时也用于治疗抑郁症,如右旋苯异丙胺和哌甲酯及其他的一些药物。该药常与其他抗抑郁药物联合使用。

圣约翰草,是一种草药制剂,有时可以用来治疗轻度抑郁,但是其的有效性仍待证实。由于圣约翰草可以与许多处方药物产生相互作用并对人体有害,因此打算服用此类草药及其提取物的患者在服用前需要向自己的医师明确是否与在服的其他药物有相互作用( 圣约翰麦芽汁)。

心理治疗

轻度抑郁可以单独使用心理治疗,重度抑郁需要联合药物治疗。

个体心理治疗或集体心理治疗有助于抑郁患者逐渐恢复以前的社会功能,适应日常生活的压力,巩固药物治疗的效果。患者通过人际关系治疗从周围人群获得支持和指导,从而更好的适应生活角色的改变。认知行为疗法可以帮助改变绝望和消极的想法。

电休克治疗

电休克治疗则有助于重度抑郁,尤其是伴有精神病性症状、存在自杀企图或拒绝进食的患者。而且可以用于治疗怀孕且无法使用药物治疗的抑郁症患者。不同于抗抑郁药物需要服用数周后才能起效,电休克治疗可以快速、有效的缓解抑郁症状,因而可以及时挽救病人的生命。

在电休克治疗过程中,电极被置于头部,产生的电流通过颅内诱发一次抽搐发作。这种抽搐发作可以缓解抑郁,但其作用机制目前还不清楚。通常一个疗程需要5~7次,隔日进行。由于电流会引起肌肉收缩和疼痛,因而在治疗过程中患者需要接受全麻。电休克治疗可能引起短暂的记忆缺失,极少情况为永久性记忆丧失。

抗抑郁药物

药物分类

副反应

备注

杂环类(包括三环类)抗抑郁药

  • 阿米替林

  • 阿莫沙平

  • 氯丙咪嗪

  • 地昔帕明

  • 多虑平

  • 丙咪嗪

  • 马普替林

  • 去甲替林

  • 普罗替林

  • 三甲丙咪嗪

睡眠增多、体重增加、心率快、低血压、口干、意识障碍、视力模糊、便秘、排尿困难、性高潮延迟

氯丙咪嗪和马普替林还可引起癫痫发作

副反应在老年患者中更明显。

药物过量可引起严重的、威胁生命的毒性作用。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

  • 西酞普兰

  • 艾司西酞普兰

  • 氟西汀

  • 氟伏沙明

  • 帕罗西汀

  • 舍曲林

性功能障碍(主要引起性高潮延迟,少数也可导致性欲减退),恶心,腹泻,头痛,体重减轻(短期作用),体重增加(长期作用),停药综合征*,健忘,情感受挫和易发青斑

SSRIs是最常用的一类抗抑郁药物。对恶劣心境、广泛性焦虑障碍、强迫症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、经前紧张综合征及暴食症。

药物过量使用较少引起不良作用。

单胺氧化酶抑制剂

  • 异唑肼

  • 苯乙阱

  • 司来吉兰

  • 反苯环丙胺

失眠、体重增加、性功能障碍(性欲减退和性高潮延迟)、针刺感、头晕、血压降低(尤其是站立位血压),和严重的高血压

服用该类药物的患者常需限制饮食,且需避免服用某些特定药物。

丙炔苯丙胺常可用作辅助药物,从而可使患者避免饮食限制,但大剂量服用时则无此作用。

精神兴奋剂

  • 右旋安非他命

  • 哌甲酯

神经过敏、震颤、失眠、口干

作为抗抑郁药单独使用无效,通常与其他抗抑郁药联合使用

5-羟色胺调节剂(5-HT2阻滞剂)

米氮平

睡眠增加和体重增加

米氮平不会引起恶心或性功能障碍。

奈法唑酮

轻度睡眠增加,严重肝损伤(罕见)

奈法唑酮有助于睡眠安稳。

曲唑酮

严重的睡眠增加,疼痛,持续勃起,严重的体位性低血压

5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

度洛西汀

恶心,口干,停药综合征*,过量使用可引起血压升高

小剂量服用和缓慢加量可以避免或减少药物副反应。

文拉法辛

去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂

苯丙胺

头痛,烦躁,停药综合征*,少数患者出现高血压,罕有癫痫发作

苯丙胺对伴有注意力缺陷多动症或可卡因成瘾和试图戒烟的患者有效,且不会引起性功能障碍。

*停药综合征是指突然停药后出现头晕、焦虑、易怒、恶心和流感样表现等症状。

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