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精神分裂症

作者: S. Charles Schulz, MD, University of Minnesota Medical School

精神分裂症是一种严重的精神疾病,患者脱离现实(精神错乱),存在幻觉(通常是幻听),坚持虚假的信念(妄想),异常思维,情感范围局限(情感平淡),动机消失及工作和社会功能受损。

  • 遗传和社会因素均和精神分裂症的发生有关

  • 本病患者症状多样,包括行为怪异,言语凌乱,情感平淡,赘述

  • 医师对于本病的诊断是基于临床表现,并需通过化验检查除外其他疾病

  • 预后主要患者是否规律服用专科医师处方的精神病类药物

  • 治疗方法包括抗精神病药物,康复和社区支持活动,心理治疗

精神分裂症是一个全球性的公共卫生问题。典型的精神分裂症好发于青年,可能导致终身残疾并影响其一生。就个人和经济费用而言,精神分裂症是影响人类最严重的疾病。

精神分裂症位居全球伤残病因的第九位,患病率近1%,且无性别差异。在美国,每5个社会保险残疾日,精神分裂症就占有1个;本病占所有医疗保险费用的2.5%。精神分裂症的患病率远高于阿尔茨海默病和多发性硬化。

由于对精神分裂症的症状不太熟悉,故确定其发病时间往往十分困难,甚至会延误就诊多年。精神分裂症的平均发病年龄男性是18岁,女性是25岁。儿童期及青少年期发病较少见(见 儿童期精神分裂症)。晚年亦罕有发病。

社会功能的减退会导致患者滥用药物、穷困潦倒、无家可归。未经治疗的精神分裂症患者可能会因同家人和朋友失去联系,而变的流离失所。

你知道吗……

  • 精神分裂症的患病率远高于阿尔茨海默病和多发性硬化。

  • 许多躯体疾病,如甲状腺功能异常,脑部肿瘤,癫痫和其他精神疾病可引起与精神分裂症类似的症状。

病因

精神分裂症的确切病因目前尚不清楚,但现在的研究表明遗传和环境因素共同起作用。基本上看,本病的发生有一定的生物学方面的基础,而不单单是由于贫穷的养育条件和不健康的心理环境所致。父母或兄弟姐妹患有精神分裂症的人,其患该病的可能性是10%,而无家族史的患病率为1%。同卵双胞胎中有一个患病,则另一个患病的概率高达50%。这些数据说明遗传因素在精神分裂症的发病过程中起重要作用。

其他的病因可能包括产前、产中和产后的问题,如怀孕2个月时感染流感病毒,分娩时缺氧,低体重儿,母婴血型不合等。

临床表现

精神分裂症的发病可以是突然的,历经几天或几周;或缓慢隐匿的,需历经数年。虽然症状的严重程度和分型不同,但均严重影响患者的工作能力、社交能力和自理能力。一些患者精神系统受损,导致注意力、抽象思维能力、解决问题的能力下降。精神受损的严重程度决定了精神分裂症患者的伤残率。

外界应激可触发或加重临床症状,如创伤性生活事件。药物滥用,包括吸食大麻可能触发或加重症状。

分类

总之,精神分裂症的症状主要分为4大类:

  • 阳性症状

  • 阴性症状

  • 混乱

  • 认知功能受损

患者可能出现一种,两种症状或同时具有以上所有症状。

阳性症状表现为正常功能的放大或扭曲。主要有以下表现:

  • 妄想是一种病态的信念,常常是对个人认知或经历的错解。如本病患者可以出现被害妄想,认为自己被人折磨、跟踪、欺骗或监视。患者还可以出现关系妄想,认为书刊、报纸或歌曲的内容是针对自己或与自己有关。患者还可以出现思维中断或思维被插入,认为其他人知道自己的想法,或自己的思想被传输给其他人,或由于外界的力量把某种思想和冲动强加给自己。

  • 本病患者还可以出现幻听、幻视、幻嗅、幻味或幻触等幻觉,但幻听最为常见。患者常听到有人在脑中说话,内容可以是互相谈话,对其行为进行评价,也可以是对患者批评或侮辱性言语。

阴性症状表现为正常功能的削弱或缺失。主要有以下表现:

  • 情感迟钝是指情感平淡,患者无面部活动,目光呆滞,及情感表达缺乏,对正常人的快乐或痛苦没有体验或反应。

  • 言语贫乏是指思维活动的减少反映为语言量的减少,回答问题简单,三言两语,给人以内心世界空洞的感觉。

  • 快感缺失是指体验快乐的能力减弱,对以前感兴趣的事情现在不感兴趣了,花费大量时间做无目的的事。

  • 孤僻不合群是指对人际关系不感兴趣。这些阴性症状往往普遍存在动机不足,目的或目标感缺乏

混乱表现为思维障碍和行为障碍:

  • 思维障碍是指思维紊乱,在本病表现为言语散漫,从一个主题转换到另一个主题而没有中心目标。患者的语言可以是轻度紊乱,也可以是完全缺乏连贯性让人无法理解。

  • 怪异行为可以表现为幼稚愚蠢的行为,激越或不合适的外表、卫生习惯或行为。紧张性运动是行为障碍的一种极端形式,患者保持固定的姿势,被移动时表现出抵抗;另一种行为障碍表现为无目的和自主性活动。

认知功能受损是指注意力、记忆力、组织能力、计划能力或解决问题的能力下降。部分患者不能集中注意力阅读,不能跟上电影或电视剧的剧情发展,不能按指示行事。部分患者会表现出分心,不能专注做某件事。于是,患者无法胜任一些需要注意细节的,程序复杂的,需要作出决定的工作。

精神分裂症的亚型

一些研究者认为精神分裂症是单一的疾病,而另一些研究者则认为精神分裂症是包含有多种疾病的综合征(症状的集合)。精神分裂症的亚型旨在将患者划分为不同的综合征。然而,同一个患者随着时间的推移,其亚型也在发生变化。主要的亚型有:

  • 偏执型精神分裂症:主要特征是妄想或幻听;语言杂乱及不合时宜的情感表达不突出。

  • 青春型精神分裂症:主要特征是语言杂乱,行为怪异,情感平淡或不合时宜的情感表达。

  • 紧张型精神分裂症:主要特征是肢体症状异常,包括木僵,活动增加,或姿势怪异。

  • 未分类的精神分裂症:主要特征是有各种亚型的症状:妄想,幻觉,思维障碍,行为怪异及各种阴性症状。

  • 残留型精神分裂症:主要特征是患者具有明确的精神分裂症病史,包括症状显著期和随后一个较长阶段的阴性症状期。

诊断

目前尚无特异的检查方法用于诊断该病。医师诊断该病必须全面评估患者的病史和临床症状。只有症状持续6个月以上并且有明显的工作、学习和社会功能受损,才能考虑本病。在发病初期,由家人、朋友和老师提供的关于患者的信息对诊断非常重要。

实验室检查常用于排除药物滥用或可能导致精神病症状的内科、神经科及内分泌科的疾病,例如颅内肿瘤,颞叶癫痫,甲状腺疾病,自身免疫性疾病,亨廷顿病,肝脏疾病及药物副反应。有时也许检测是否存在药物滥用。

通过CT和MRI可以发现精神分裂症患者是否存在颅内异常,但这些异常对诊断精神分裂症没有特异性。

你知道吗……

  • 10%的精神分裂症患者会自杀。

预后

对于精神分裂症患者,其远期预后与是否坚持药物治疗密切相关。不用药物治疗,70%~80%的精神分裂症会在1年内再次发作,而持续的药物治疗可以使本病的复发率降低至20%~30%,且明显减轻症状。精神分裂症患者出院后如果不坚持服药,很可能在1年内再次住院;反之,再住院率将明显下降。

尽管药物治疗的效果已被证实,仍有一半的精神分裂症患者没有服药。一部分是因为否认自己患病而拒绝;另一部分则是因为药物的不良作用而停药。忘记服药,管理不当,或经济拮据都是不能坚持服药的原因。

当找到不能坚持服药的明确原因时,针对性地改善可以有效提高患者的药物依从性。如果药物不良作用是停药的原因,则可以选择换药。长期信任的医患关系有助于精神分裂症患者更加快速的接受疾病,并且有助于坚持治疗。

本病的远期预后不尽相同。总体上,1/3的患者可以获得明显而持续的改善,1/3的患者病情部分改善,并间断发作和留有残疾,另有1/3的患者病情严重且有明显的功能丧失。影响预后良好的因素包括:

  • 起病急

  • 发病年龄晚

  • 发病前有良好的社会功能

  • 临床症状以阳性症状为主的患者

导致预后不良的因素有:

  • 发病年龄早

  • 发病前社会技能或职业技能差

  • 有精神分裂症家族史

  • 临床症状以阴性症状为主的患者

本病有10%的自杀风险。

治疗

治疗的总体目标是:

  • 减轻症状

  • 避免复发,恢复功能缺陷

  • 尽可能增进康复

本病主要有三种治疗措施:应用抗精神病药物,康复和社区支持措施,心理治疗。

抗精神病药物治疗

药物治疗可以减轻或消除症状,如妄想,幻觉和思维障碍等。在快速消除症状后,持续使用抗精神病药物可以减少复发的可能。遗憾的是,抗精神病药物的药物副反应明显,如可以导致镇静,肌肉强直,肌肉震颤,体重增加,及不自主运动。抗精神病药物也可以引起迟发性运动障碍——一种不自主地以唇部和舌部皱缩或臀部和腿部的扭转为特征的运动障碍。即使停药后,迟发性运动障碍也不会消失,并且缺乏有效的治疗措施。抗精神病药物的另一种非常罕见却十分危险的副反应是抗精神病药恶性综合征。其特征是肌肉强直,发热,高血压,精神功能的改变(例如意识模糊和倦怠乏力)。

已有大量新药(第二代抗精神病药物)面市,其副作用很少,但似乎可引起明显的体重增加。这类药物还可使代谢综合征( 代谢综合征)——腹型肥胖、高密度脂蛋白(HDL,对机体有益的胆固醇)水平降低、血压升高——发生率增加;也影响胰岛素功能(胰岛素抵抗)而致糖尿病发病率增加。他们可以缓解阳性症状(如幻觉),阴性症状(如情感缺乏),和认知功能受损(如精神功能减少和注意力狭窄),且药物疗效很大程度上优于经典抗精神病药物。但仍有部分医师对此类药物的治疗优势表示质疑。

氯氮平,作为最早使用的第二代抗精神病药物,可改善50%以上的其他药物治疗无效的患者的治疗效果。但是,氯氮平可导致严重的副反应,例如抽搐,致命的骨髓抑制(包括造血细胞);所以,它只用于其他药物治疗无效的患者。服用氯氮平的患者至少在开始用药的前6个月必须每周监测血白细胞数量。一旦发现白细胞计数下降,应立即停用氯氮平。

康复和社区支持措施

诸如职业训练等社区支持措施旨在教会患者在社区生活的技能。这些技能使精神分裂症患者能够工作,购物,自理,处理家务,与他人相处。虽然疾病加重时必须住院治疗;或者当精神分裂症患者伤及自己或他人时,必须强制住院,但是,总的治疗目标是使患者回归社会。为了实现这一目标,有些患者需要住在社区诊疗所或康复中心,以便有人督促其按医嘱服药。

由于症状严重和疗效不好或者缺乏社会生活的技能,有小部分患者不能独立生活。他们需要在一个安全的和有支持的康复中心接受全日制照料。

心理治疗

心理治疗的总体目标是在患者、家庭和医师之间建立一种信任和合作关系。通过心理治疗,患者可以了解并学会控制自己的病情,按医嘱服药及处理诱发疾病的各种应激。良好的医患关系是治疗能否成功的决定因素。心理治疗可以减轻部分患者的症状,还可以在预防另一部分患者的复发。

抗精神病药物治疗

药物种类

药物副作用

评价

经典抗精神病药物

  • 氯丙嗪

  • 氟奋乃静

  • 氟哌啶醇

  • 克赛平

  • 美索达嗪

  • 吗茚酮

  • 奋乃静

  • 哌咪清

  • 硫利达嗪

  • 替沃噻吨

  • 三氟拉嗪

  • 口干

  • 视力模糊

  • 抽搐

  • 心动过速,血压下降

  • 便秘

  • 突然发生但可逆的震颤,肌肉僵硬,可进行性发展为肌肉强直

  • 不能控制的面部或手臂的运动(迟发性运动异常)

  • 肌肉强直,发热,血压升高,精神症状(抗精神病药物恶性综合征

  • 不良作用较常发生于老年人、平衡功能受损或有严重疾病的患者。

  • 长效的可注射的针剂:氯哌啶醇,福奋乃静可以使用。

  • 当使用硫利达嗪时,需进行视力检查和心电图检查

第二代抗精神病药

  • 阿立哌唑

  • 氯氮平

  • 奥氮平

  • 帕利哌酮

  • 喹硫平

  • 利培酮

  • 齐拉西酮

  • 头昏和体重增加(最常见)是重要的不良作用

  • 可能增加腹部脂肪堆积、血胆固醇异常、高血压和胰岛素抵抗(代谢综合征)发生的风险

  • 第二代抗精神病药物很少产生震颤,肌肉僵硬,不能控制的运动(迟发性运动障碍)和抗精神病药物恶性综合征。

  • 长期使用时可考虑长效的利培酮针剂。

  • 氯氮平会导致骨髓抑制,白细胞减少,抽搐,所以较少使用。然而,当其他药物无效时,可考虑该药。

  • 氯氮平和奥氮平最易导致体重增加,而阿立哌唑较少发生。

  • 齐拉西酮不增加体重,但可能导致心电图异常。

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