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神经性厌食症

作者: Evelyn Attia, MD, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College;New York State Psychiatric Institute, Columbia University Medical Center ; B. Timothy Walsh, MD, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;New York State Psychiatric Institute

神经性厌食症有如下特点:一味追求体重减轻、体像障碍、极度害怕发胖、拒绝维持正常的最低体重;女性则伴有月经停止。

  • 神经性厌食症常于青春期开始出现,在女性人群更为普遍。

  • 尽管神经性厌食症体重不断减轻,但他们仍进行节食,并否认自己的病情。

  • 严重或快速的体重减轻会引起一系列危及生命的并发症。

  • 本病的诊断依靠典型的临床症状,并需进行体格检查、实验室检查以明确有无过度减重后引起的副作用。

  • 治疗常采用认知-行为疗法,周期约为1~2年。

遗传因素和社会因素均在厌食症的发展中扮演了重要角色。在西方追求体格纤细是一种潮流,而肥胖被视为缺乏魅力、不健康和不受欢迎。甚至在青春期前的儿童中,这种潮流也被普遍接受。一半以上的女童采用节食或其他方式来控制体重。然而,其中只有较少的部分发展成神经性厌食症。其他因素,如心理敏感者在特定人群中亦可发展成神经性厌食症。但是,在真正食物匮乏的地方,厌食症反而罕见。

本病常起病于青少年,偶见于青少年早期发病,成年起病少见。厌食症主要存在于中产阶级(包括以上)人群中。在西方,患病人数呈上升趋势,大约0.9%的女性和0.3%的男性患有严重的神经性厌食症。然而,症状轻微的厌食症很难被发现。

你知道吗……

  • 1/3至1/2的神经性厌食症患者存在暴食后催泻的现象。

临床表现

厌食症可以是轻微的、短暂的,也可以是严重的、持久的。

本病最初表现为摄入障碍并注意营养和关心体重。由于大多数患者已经很瘦,所以这种对体重的关注似乎已经过度了。尽管他们已经开始变瘦,但仍专注于体重并为之焦虑。即使已经十分瘦弱,他们依旧认为自己肥胖,否认自己病了,对体重减轻并不担心,并拒绝求医。

厌食意味着“缺乏食欲”,但厌食症患者实际上是饥饿的并热衷于研究食物。他们研究食物的营养、计算热量,储藏、隐藏、浪费食物;他们收集食谱,为他人准备精美的食物。

约30-50%的厌食症者有暴食行为,然后自我催吐或服用泻药。其他人则是严格控制进食量。当被询问进食多少时,他们常为此而撒谎,以掩盖他们催吐的事实和特殊的进食习惯。许多患者服用利尿剂(一种作用于肾脏以排出体内水分的药物)来治疗明显的水肿和减轻体重。

女性厌食症患者有时在体重减轻之前就出现停经。男女患者都可出现性欲减退。典型体征还有:心率降低、血压降低、体温降低,毛发细软或长出过多的体毛,由于体液蓄积而导致组织肿胀(水肿),并常主诉有腹胀、腹部不适感和便秘。自我催吐可导致牙釉质被腐蚀,颊部的唾液腺(腮腺)肿大和食管炎症。抑郁在这些患者中很常见。

即使厌食症患者已经变得非常消瘦,他们仍积极运动,甚至进行超负荷运动来控制体重。尽管已经出现体重过度减轻,但是他们很少有营养不良的症状。

由厌食症引起的激素变化十分显著,包括雌性激素(女性)和甲状腺激素水平明显降低,伴皮质类固醇水平升高。当一个人出现严重营养不良时,机体的每一个重要器官和系统都会受到影响,如骨密度减低致发生骨质疏松的风险增加。

体重减轻得过快或很严重会引发危及生命的并发症。心脏功能紊乱和水电解质(钠、钾、氯)失衡最具危险:

  • 心脏功能减弱,心排量减少。

  • 易发生心律失常。

  • 患者可以出现脱水,并易出现晕厥。

  • 血液可能变成碱性(代谢性碱中毒)(见 碱中毒)。

  • 血钾浓度下降。

呕吐、自服泻剂和利尿剂会使上述情况恶化。由于易发生心律失常,患者可以出现猝死。

诊断

由于厌食症患者否认自己有病,因此他们常拒绝各种检查和治疗。他们通常被家属带到医院或因为其他疾病而就医。医师需询问患者的身高、体重以及他们对目前机体和体重的感觉如何,是否还存在其他症状。通常医师利用调查问卷来诊断神经性厌食症。如果患者具有以下症状,则可考虑厌食症诊断:

  • 体重过度减轻,体重指数小于(BMI)17.5

  • 担心发胖

  • 否认有病

  • 女性患者出现月经停止

医师还需通过体格检查,血、尿的实验室检查来判断是否存在由体重减轻和营养不良引发的机体功能紊乱。骨密度检查有利于发现是否存在骨质疏松;心电图检查则利于发现是否存在心律失常。

你知道吗……

  • 如果不及时治疗,近10%的严重厌食症者会死于本病。

预后

如果不及时接受治疗,近10%的严重厌食症者会死于本病。轻微厌食症尽管无法确诊但死亡率很低。通过治疗,约半数患者可几乎或完全恢复体重,使体内激素水平和躯体功能恢复正常;1/4的患者可恢复部分体重,但过一段时间仍会恢复到以前的饮食习惯(复发);还有1/4的患者仍会反复发作,由体重减轻引起的生理和心理功能紊乱将持续存在。

治疗

当体重减轻的很快活很严重——如果体重减轻超过正常体重的25%,及时恢复体重就成为当务之急。厌食症患者需住院治疗以保证摄入足够的热量和营养。经口进食是最佳的治疗方案,但少数人要通过鼻饲恢复营养。同时,医师还需要对由体重减轻引发的并发症进行检查和治疗。例如,如果患者出现骨密度减低,应及时补充钙和维生素D,有时也可给予二磷酸盐类药物治疗,常用的有阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠和利塞膦酸钠。住院期间,还应向患者提供心理咨询和营养顾问。通过住院使患者脱离日常的生活环境,易于帮助其打破不正常的饮食和生活习惯,从而促进患者恢复。

然而,多数厌食症患者主要在门诊进行治疗,其中认知-行为疗法常可获得不错的治疗效果。通常,对于恢复体重的厌食症患者该疗法需持续1年,而对于持续低体重的患者则需延长到两年以上。认知-行为疗法更适用于出现厌食症不足半年的青少年患者。由于多数厌食症者否认有病并拒绝就医或恢复体重,因此这种治疗方法显得尤为重要。对于青少年患者家庭治疗也十分有效。通过家庭治疗,不仅有助于改善家庭成员间的关系,而且可以教会家长帮助青少年恢复体重的方法。

厌食症的治疗还应包括规律复诊并进行相关检查;接受营养师的建议,从而学会如何通过特殊的营养餐搭配或合适的热量补充使体重恢复到正常水平。

目前并没有专门用于治疗厌食症的药物。但是,新一代抗精神病药物如奥氮平有助于患者恢复体重和缓解他们对肥胖的恐惧感。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(一类抗抑郁药),如氟西汀,可预防厌食症复发;对于同时存在抑郁状态的患者效果更佳。

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