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原发性肝癌

作者: Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

原发性肝癌是起源于肝脏的癌症。最常见的是肝细胞癌。肝癌通常首先引起很模糊的症状(例如体重减轻、食欲减退和乏力),因此使其诊断常常延后,预后通常很差。

肝细胞癌

肝细胞瘤(肝细胞癌)是一种起源于肝细胞的癌症。

  • 乙肝,丙肝或者饮酒过度都是肝细胞癌的诱因。

  • 患者会有腹痛、体重减轻和自感右上腹有块状感。

  • 医生的诊断需要依据血液检查和影像学检查。

  • 除非早期诊断,否则预后极差。

肝细胞癌是原发性肝癌中最常见的一种类型。它常发生于患有严重肝纤维化(肝硬化—见 肝硬化)的患者。

在非洲和东亚的特定地区,肝细胞癌甚至比转移性肝癌更为常见,它们是一个常见的死因。在这些地区,许多人患有乙型肝炎的慢性感染,这种病毒在体内的慢性存在使肝细胞癌的发生风险增加了100倍以上。乙肝可导致肝硬化,也可诱发肝细胞癌,但是无论发生肝硬化与否,无论感染是急性或是慢性,它都可以导致肝细胞癌的发生。由慢性丙肝所致的肝硬化同样可以升高肝细胞癌的风险。

肝细胞癌的发生有时也与接触某些特定致癌物有关。在亚热带地区肝细胞癌常见,这里食物常常被称为“黄曲霉毒素”的致癌物所污染,这种物质是由特定类型的真菌所产生。

在北美、欧洲和其他地区,肝细胞癌较为少见,大多数肝细胞癌患者是患有长期肝硬化的酗酒者。其他类型的肝硬化也可导致肝细胞癌,但原发性胆汁性肝硬化较其他类型肝硬化的风险稍低。

症状

通常肝细胞癌的首发症状是腹痛、体重减轻和右上腹可扪及肿块,或者长期肝硬化的患者病情意外加重。可出现发热。偶尔,首发症状表现为突发腹痛和休克,它是由肿瘤破裂或出血引起的。

肝癌偶尔会引起某些代谢问题,例如肝癌会导致低血糖,高血钙和高脂血症。

诊断

肝细胞癌的早期诊断很困难,因为初期症状并不能提供很多诊断线索。如果医生触到肿大的肝脏,或者影像学检查提示右上腹部有包块,医生应怀疑肝细胞癌的可能,特别是在长期肝硬化患者中。

如果疑诊肝细胞癌,需要做以下检查:

  • 血液甲胎蛋白的检测:这种蛋白质正常情况下是由胚胎产生,到1岁时其水平下降。大约一半的肝癌患者的甲胎蛋白是升高的。

  • 体检:医生在行右上腹触诊时,可触及肿大的肝脏或者包块。可把听诊器置于肝区,可听到由肝细胞癌所产生的声音,如偶尔可闻及冲击声(肝血管杂音,由血液在肿瘤内血管流动,冲击血管壁引起)和沙沙声(摩擦音,是由于肿瘤摩擦肝脏表面和周围结构所引起)。

  • 影像学检查:腹部超声、CT或磁共振成像(MRI)有时可发现尚未引起症状的肝细胞癌。如果诊断不能明确,可以行“肝动脉造影”(在X线下,将造影剂注入肝动脉后)。这个检查在术前尤为重要,因为它可显示肝血管的精确位置。

如果诊断依然不能确诊,肝活检可明确诊断(见 肝活检)。肝活检过程中所诱发出血或其他损伤等并发症出现的概率一般很低。

分期

如果已确诊了肝细胞癌,医生要确定其大小,以及它是否会转移到临近的组织或身体的其他部分。一些影像学检查可以提供相应的信息。医生也可用一根很细的可视的内镜(腹腔镜),由腹部的小切口插入腹部,从而直接观察肝脏极其临近的器官。

肝癌的分期是从I期(单个肿瘤,并未扩散)至IV期(已转移到身体其他部位)。分期可帮助医生决定治疗和评估预后。

筛查

在一些乙肝常见的地区,超声检查可以用来给乙肝人群行肝癌的筛查。筛查包含每6到12个月,行甲胎蛋白(AFP)水平测定和腹部超声检查。

治疗与预后

在美国,大多数肝细胞癌患者存活时间都不会超过几年,因为在发现时就已经处于晚期了。筛查和早期诊断可以提高预后。在一些东亚国家,会进行常规的筛查。如果肿瘤较小且没有转移,可进行肝移植,患者可存活较长的时间。

预防

接种乙肝疫苗可最终减少肝细胞癌的发生率,尤其是在乙肝流行的地区。防止肝硬化的出现也是有帮助的,如治疗丙肝和酗酒。

治疗

只有进行肝移植或行手术外科切除肿瘤才可以有治愈的希望。但是,手术切除肿瘤后,它常会复发。而且,切除肝硬化患者的肝脏肿瘤往往已不太可能,因为他们的肝脏已严重受损。

如果已经不可能进行肝移植或外科手术,或者需要等肝移植,治疗通常用于延缓肿瘤生长或减轻症状。例如可以将粒子放入肿瘤的血管中,从而阻断肿瘤的血供,这个手术称为“选择性肝动脉栓塞术”。其结果可使肝癌缩小。冷冻治疗或者射频消融治疗也可直接摧毁癌细胞,但是这种方法不能消除所有的癌细胞。

静脉或肝动脉内注射化疗药物,可以把高浓度的药物直接输送到肝内的癌细胞。但化疗药物只能暂时减缓肿瘤的生长。

放疗通常无效。

其他原发性肝癌

其他原发性肝癌很少见。确诊通常需要进行肝活检。大部分患者预后极差。如果肿瘤没有扩散,有可能被切除;但是如果已扩散,患者通常只能存活数年。

胆管细胞癌是一种起源于肝内外胆管内壁的生长相对缓慢的癌症。在中国,肝吸虫(一种寄生虫)感染可能与胆管细胞癌发生有关。原发性硬化性胆管炎的患者会有继发胆管细胞癌的风险。该病的症状常常不明显,但它也可出现全身状况的突然恶化、右上腹肿块、黄疸、体重减轻和腹部不适。

纤维板层癌是很罕见的肝癌类型,发病人群一般为年轻人。它并非由肝硬化、乙肝、丙肝所诱发,目前其危险因素尚不清楚。此肿瘤的预后通常比其他类型的肝癌好,当肿瘤被切除后,患者通常可存活数年。

肝母细胞瘤是婴儿中一种相对常见的癌症,男婴发病率是女婴的两倍。偶发于幼儿,肿瘤可分泌促性腺激素,导致患儿性早熟(见 性早熟),病因不明。诊断基于甲胎蛋白水平升高及影像学检查。

血管肉瘤是一种原发于肝血管的罕见癌症。在工厂接触氯乙烯,聚氯乙烯(PVC)或砷,可诱发血管肉瘤。但大多数患者无法找到明确病因。

诊断与治疗

当医生在婴儿的右上腹扪及巨大包块,且婴儿的全身状况不好时,通常要怀疑为肝母细胞瘤。

肝内胆管细胞癌、肝母细胞瘤和血管肉瘤需要肝活检明确诊断(使用穿刺针抽取肝组织样本在显微镜下检查—见 肝活检)。

肝外胆管细胞癌通常需要通过专门的X线技术——“内镜下逆行性胰胆管造影”(ERCP)或“经皮肝穿刺胆道造影”或手术探查来进行诊断。三分之二的这类患者在被发现时,癌症已经扩散至附近的淋巴结。

通常这类癌症已无太多治疗效果,大多数患者在发现后的几个月内死亡。但若癌症发现的较早,可手术切除肿瘤,有获得长期生存的希望。