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胆囊炎

作者: Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

胆囊炎是胆囊的炎症,通常是由结石阻塞胆囊管引起的。

  • 胆囊炎通常源于结石阻断了胆汁的流动。

  • 典型的症状表现为腹痛,持续6小时以上,合并发热和呕吐。

  • 腹部超声检查可以观察到胆囊炎症。

  • 通常可使用腹腔镜切除胆囊。

胆囊结石是胆囊炎最常见的原因,它发生于当结石阻塞胆囊管时。

胆囊炎分型为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

急性胆囊炎

呈急性发作,导致剧烈的、持续的上腹疼痛。急性胆囊炎患者中至少有95%的人患有胆结石。这种炎症起初几乎都没有感染,但随后出现感染。炎症会导致胆囊充盈增大和壁增厚。

个别情况,没有胆石的情况下也可发生急性胆囊炎(非结石性胆囊炎)。非结石性胆囊炎较其他类型的胆囊炎更为严重,它出容易发生于以下情况:

  • 大型手术

  • 重大疾病:例如严重创伤、重度烧伤、全身的广泛感染(败血症)

  • 长期接受静脉营养的患者

  • 长期禁食

  • 免疫系统缺陷

这种病也可发生在儿童中,可能跟病毒感染或其他感染有关。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是胆囊的长期炎症,它也常源于胆囊结石。其特征为反复发作的疼痛(胆绞痛)。在慢性胆囊炎中,胆囊由于急性炎症反复发作而受损害,通常由胆囊结石所引起,胆囊会出现壁增厚,瘢痕形成和缩小。胆囊内一般都含有泥沙状淤积物或结石,它们常堵塞胆囊出口或胆囊管,或者直接滞留在胆囊管中。

临床表现

胆囊炎发作,无论是急性还是慢性,均起始于疼痛。胆囊炎的疼痛类似于胆石症引发的疼痛,但是程度更剧烈,持续时间更长,经常大于6小时甚至12小时。在15到60分钟后,疼痛到达顶点,然后保持不变。它通常出现于右上腹部,常表现为剧痛,当医师按压右上腹时,患者会感锐痛,深呼吸时疼痛加重,疼痛会放射至右肩胛下方或者背部。恶心及呕吐症状常见。

数几小时内,右侧腹壁肌肉会出现肌紧张。约有1/3的患者出现发热,提问会逐渐上升至38℃以上,同时伴有寒战。慢性胆囊炎患者很少出现发热。

在老年患者中,胆囊炎的症状具有非特异性,例如仅仅是食欲减退,感觉乏力或虚弱,或是恶心。发热很少出现。

一般情况下,胆囊炎的症状要2至3天后才开始缓解,完全消失要1周左右时间。如急性症状持续,则预示有严重并发症出现。高热、寒战、白细胞计数明显升高和肠鸣音消失意味着胆囊附近(肠梗阻—见 阑尾炎)腹腔脓肿形成或者胆囊穿孔。脓肿源于坏疽,当组织坏死时会出现。

若出现黄疸(见 黄疸),尿色加深,粪便颜色变浅,提示胆总管通常存在结石梗阻,它会导致胆汁淤滞在肝脏中(胆汁淤积)。若结式嵌顿在乏特氏壶腹部(它距离胰管开口很近),还可诱发急性胰腺炎。

典型的“无胆石性胆囊炎”会导致突发的,剧烈的腹痛,而患者既往没有任何症状,并没有胆囊疾病的病史。这种炎症常非常严重,可导致胆囊坏死或穿孔。如果患者还伴有其他严重疾病(如因其他原因正在“重症监护室”治疗),无胆石性胆囊炎可能在最初时常常被忽略。唯一的症状可能表现为腹部增大,触痛或不明原因的发热。若不进行治疗,其死亡率可达65%。

诊断

医生的诊断主要基于症状和影像学结果。腹部超声是最好的观察胆囊结石的方法,同时它还可以观察胆囊周围是否存在积液,胆囊壁是否增厚,这些都是急性胆囊炎的典型症状。通常当超声探头在右上腹移动时,患者会诉疼痛。

胆管闪烁显像是另一种影像学检查,它用于当急性胆囊炎难以确诊时。在该检查中,静脉内注入有放射活性的物质(放射性核素),伽玛相机可以检测到释放出的放射性,计算机可以产生图像。因此放射性核素从肝脏到胆管的运动轨迹可被追踪到,并可以拍摄肝脏,胆管,胆囊及小肠上部的影像。如果放射性核素不能充满胆囊,就意味着胆囊管很可能被胆石堵塞。

肝功能检查通常是正常的,除非有胆道梗阻发生。其他血液检查可以检测到并发症的存在,例如在急性胰腺炎时,会出现血淀粉酶或脂肪酶升高。白细胞计数增高暗示炎症,脓肿,坏疽或者是胆囊穿孔的发生。

治疗

急性或慢性胆囊炎患者需要住院治疗。他们须禁食,水,或静脉输注液体和电解质。在出现肠麻痹时,医生会给患者插入鼻胃管,这样可以吸出胃内容物,使胃保持排空状态,减少液体在肠道积聚。通常给予静脉抗生素和镇痛药物治疗。

急性胆囊炎已确诊,而且手术的风险较小,常在起病后24~48小时内手术切除胆囊。如有必要,胆囊切除术也可延期6周,待症状完全消失后再进行;手术延期对于患有较严重疾病(如心,肺或肾的疾病),存有较大手术风险的患者是必要的。如高度怀疑脓肿、坏疽或胆囊穿孔发生的可能性,须行急诊手术。

对于慢性胆囊炎来说,胆囊切除术通常在急性发作消退后进行。

无结石性胆囊炎必须立即手术切除病变的胆囊。

外科切除胆囊通常用腹腔镜来进行。在腹壁上做几个小切口后,使用腹腔镜及其他外科器械从切口处进入腹腔,切除胆囊。

术后疼痛

少数患者在行胆囊切除后,会出现新的或者反复发作的类似胆囊炎发作时的疼痛,其原因尚不清楚,,可能与奥迪括约肌(在胆管开口处控制胆汁及胰液从胆管流入小肠的肌肉)的功能失调有关,当奥迪括约肌痉挛时,胆管内压力升高,从而使胆汁及胰液的流动受阻。若术后仍有小结石残留在胆管中,也会引起疼痛。更常见的原因时疼痛源于其他的问题,如肠易激综合征或消化性溃疡。

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)可以用来判断术后疼痛的原因是否来自于胆管压力的增高。在这个手术中,经口进镜,向下到达小肠,可以通过内镜插入测压的装置,如果压力升高,可行十二指肠奥迪括约肌切开术,该手术可减轻由于奥迪括约肌功能异常所导致的术后疼痛。