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社区获得性肺炎

作者: John G. Bartlett, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

社区获得性肺炎发生于与医疗机构或场所没有接触的人群。

  • 许多细菌、病毒和真菌可致肺炎。

  • 肺炎最常见的症状为伴痰咳嗽,但胸痛、寒战、发热和呼吸困难也很常见。

  • 医生可通过肺部听诊和阅读胸部X线片诊断社区获得性肺炎。

  • 抗生素、抗病毒药或抗真菌药物的选择取决于医生怀疑导致肺炎的病原体的种类。

病因

包括细菌、病毒、真菌和寄生虫在内的很多病原体均可引起社区获得性肺炎。致病病原体随年龄或其他因素变化,比如有无合并其他疾病等。术语社区获得性肺炎通常特指由某种常见细菌或病毒所致的肺炎。

细菌性

肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体是导致肺炎的常见病原菌。

肺炎衣原体:占社区获得性肺炎小部分,但是引起5~35岁人群患肺炎第二位的病原菌。C.pneumoniae特别容易在特定的群体如学生、军人及家庭中流行。所致肺炎一般不严重,较少需要住院。鹦鹉热衣原体肺炎少见,可发生于养鸟或与其有接触的人。

病毒

常见病毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒、肺炎转换病毒及副流感病毒。导致水痘的水痘病毒也可引起肺部感染。汉坦病毒和急性成人呼吸窘迫综合征(SARS)也是肺部感染类型。初始为病毒性肺炎也可继发细菌感染。

真菌性

常见真菌包括荚膜组织胞浆菌(组织胞浆菌)和粗球孢子菌(球孢子菌病)。次常见的真菌包括皮炎芽生菌(皮炎芽生菌病)和副球孢子菌braziliensis(副球孢子菌病)。金罗维氏肺孢子虫是HIV感染者或免疫抑制者肺炎的常见病原菌。

寄生虫性

发达国家肺部寄生虫感染包括犬弓蛔虫品他病(内脏幼虫移行症)、犬恶丝虫病、卫氏并殖吸虫(并殖虫病)。

症状

症状包括虚弱(不适)、咳嗽、气短、胸痛。较大儿童或成人咳嗽常伴咳痰,但婴幼儿、老人常为干咳。呼吸困难一般较温和且在劳累用力时出现。典型的胸痛随呼吸或咳嗽而加重。有时会出现上腹痛。

症状差异与年龄有关。激惹和多动常见于婴幼儿肺炎,而老年人则表现为意识清晰水平下降或意识混乱。这类病人常无法主诉有无胸痛和呼吸困难。发热是常见症状,但老年人可不发热。

诊断

无论怀疑何种类型肺炎,医生都会用听诊器对患者胸部进行听诊。胸部X线胸片也常用以证实肺炎。医生一般不需要再作其他检查以明确感染病原体。但如果医生想要明确病原体,常从痰、血或尿中获得标本进行培养。但即使做了很多检查,能确证病原体的也不到一半。

有时患者的症状提示可能的病原体。例如,鸟类爱好者可患鹦鹉热。某些高危因素和症状可能提示军团菌肺炎。有典型感冒症状的病人(见 流行性感冒),流感病毒可能是肺炎病原体。对皮肤有特征性水痘红疹的肺炎,水痘病毒可能是肺炎病原体。然而,流感病毒或水痘病毒等病毒导致肺炎后亦可合并细菌感染。

预防

戒烟是预防肺炎的最好方法。有些肺炎可通过疫苗来预防。奥塞米韦或扎那米韦可用于家有感冒患者的其他家庭成员的感冒预防。对没有行疫苗注射的心或肺部疾病患者也可予奥塞米韦或扎那米韦进行预防,因为这类患者一旦感冒便有高风险患严重肺炎。

治疗

医生根据很多因素来确定患者是应该在家中治疗或是由于其高并发症风险应该住院治疗。这些因素包括:

  • 年龄

  • 是否合并如肿瘤、肝、心或肺部疾病等其他疾病

  • 体格检查或检验中是否有令人担忧的发现

  • 病人生活能否自理或需人帮助

应尽快给予抗菌药。应补充液体或使用药物以缓解发热和疼痛。如需要进行氧疗。

由于确定病原体的困难性,医生常依据导致肺炎的最可能导致肺炎的病原体及疾病严重程度选择抗菌药。

通过抗菌治疗,大多数细菌性肺炎可获改善。如未改善,医生应寻找其他少见病原菌、现用抗生素有无细菌耐药、有无二重感染或有无罹患其他延缓病程的其他疾病(如免疫系统损伤或肺部异常)。

奥塞米韦或扎那米韦可用于治疗流感病毒性肺炎。阿昔洛韦可用于治疗水痘病毒性肺炎。如病毒性肺炎非常严重或治疗几天后无改善,医生可给予抗菌药以防肺部同时合并细菌感染。

医生对35岁以上肺炎通常治疗6周后行胸部X线随访检查以确保感染已被治愈。

如何治疗社区获得性肺炎?

严重度

可选择药物

备注

无高危因素健康人轻度肺炎*

阿奇霉素

克拉霉素

多西环素

口服给药

家中治疗

有高危因素的轻度肺炎*

阿莫西林

阿莫西林-克拉维酸

阿奇霉素

头孢泊肟

头孢呋辛

克拉霉素

多西环素

诺氧氟沙星

莫西沙星

常口服给药

常联合用药

家中治疗

中度肺炎

生活不能自理者

阿奇霉素

头孢呋辛

头孢曲松

诺氧氟沙星

莫西沙星

常住院静脉给药

常联合用药

伴许多高危因素的重度肺炎*

治疗中度肺炎的某些药物

氨曲南

头孢吡肟

环丙沙星

庆大霉素

亚胺培南

美罗培南

哌拉西林-他唑巴坦

常在ICU静脉给药

常联合用药

*高危因素包括心肺疾病、肿瘤、醉酒、年龄超65岁、近期抗生素使用、免疫系统受损(如患艾滋病、器官移植、免疫抑制剂使用)

预后

大多数社区获得性肺炎可完全康复。但有些肺炎可能致命,尤其婴幼儿和老人。可能因为生病前健康状况已经较差。军团菌肺炎患者死亡率较高。

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