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肺癌

作者: Anne S. Tsao, MD, Director, Mesothelioma Program; Director, Thoracic Chemo-radiation Program, Department of Thoracic/Head & Neck Medical Oncology, Division of Cancer Medicine, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

  • 吸烟是引起肺癌最常见的原因。

  • 持续咳嗽是最常出现的一个症状。

  • 大多数肺癌可通过胸部X线检查发现,但另外也需要进行其他影像学检查和活检。

  • 手术,化疗,靶向制剂和放疗都可应用于肺癌的治疗。

在肿瘤中,肺癌是男性和女性最常见的死亡原因。肺癌最常发生于45~70岁人群,而且在女性更普遍,主要与最近几十年更多的女性吸烟相关。

来源于肺脏细胞的癌症称为原发性肺癌。原发性肺癌可以起源于供给肺部的气管分叉的气道(细支气管)或肺部的小气囊(肺癌)。原发性肺癌可源自从支气管或肺泡。肺癌也可是由身体其他部位(最常见来自乳腺,大肠,前列腺,肾脏,甲状腺,胃,宫颈,直肠,睾丸,骨头或皮肤)转移到肺脏。

肺癌主要分为两类:

  • 非小细胞肺癌:大约85%~87%的肺癌为此类。非小细胞肺癌比小细胞肺癌生长缓慢。然而40%非小细胞肺癌确诊时,肿瘤已扩散到胸部以外的器官。小细胞肺癌最常见的类型为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。

  • 小细胞肺癌:也称为燕麦细胞癌,约13%~15%肺癌属于此类。小细胞肺癌极具侵袭性并且转移迅速。多数小细胞肺癌确诊时都已转移到身体的其他部位了。

肺癌所致的死亡

在肿瘤中,肺癌是男性和女性最常见的死亡原因。男性肺癌死亡人数在持续几十年的增加后已经在下降,并和女性肺癌死亡率拉平。这些趋势反应过去30年烟民的减少。2008年,超过162,000人预计死于肺癌——大约91,000男性和71,000女性。这个数字占因癌症死亡人数的28%。

病因

约85%的肺癌患者,吸烟为肺癌的主要原因。约10%的吸烟者(以前和现在)最终会发展成肺癌,吸烟的支数和年数与患病风险的增加相关。戒烟可降低肺癌患病风险,但以前吸烟者较从未吸烟者仍有较高的肺癌患病风险。

大约15%肺癌患者从未吸烟。这些人患肺癌的原因不明。最近的研究已经发现从不吸烟的肺癌患者表皮生长因子受体(EGFR)基因发生基因突变。虽然环境因素致病学说尚未完全确立,但家中接触氡气可能是致病因素。其他可能致病因素包括吸二手烟和工作中接触或吸入致癌物质如石棉、射线、砷、铬酸盐、镍、氯甲基醚类、芥子气、可卡因烘烤散发物。接触上述物质者和吸烟者患肺癌的风险明显增加。污染的空气和雪茄烟也含有致癌物质,接触这些物质会增加患肺癌几率。偶尔,肺癌,特别是腺癌和肺泡细胞癌(一种腺癌),可发生于其他肺部疾病如肺结核,导致的肺疤痕。

你知道吗……

  • 虽然多数肺癌由吸烟所致,但是不吸烟也可能患肺癌。

症状

肺癌的症状取决于它的类型、位置和扩散途径。最常见的一个症状是持续咳嗽,或在慢性咳嗽的病人咳嗽的特征发生变化。一些病人表现为咯血—见 咳血或痰中带血。罕见的是,肺癌侵及下面的血管,可引起严重出血。肺癌的其他非特异性症状包括食欲下降、体重减轻、疲劳、胸痛和乏力。

并发症

肺癌可引起气道狭窄而出现喘鸣。支气管阻塞可导致所供区域的肺组织塌陷,称为肺不张(见 肺不张)。阻塞气道的其他症状还有呼吸困难和肺炎,出现咳嗽、发热和胸痛。如果肿瘤侵及胸壁,可能会产生持续、不能缓解的胸痛。含有肿瘤细胞的液体可积聚在胸膜腔,出现胸腔积液—见 胸膜积液。大量积液可出现呼吸困难。如果肿瘤扩散到全肺,血氧下降导致呼吸困难,最后出现右心扩大和心功能衰竭—见 肺心病:因肺动脉导致的一种疾病

肺癌可侵入颈部特定神经,引起一侧眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷和一侧面部少汗——这些症状统称为Horner综合征(见 霍纳氏综合征)。肺尖的肺癌侵及支配上肢的神经,可引起上肢疼痛、麻木和无力——称为Pancoast综合征。当肿瘤侵及胸部中央的神经,支配声带的神经受到损害,出现声音沙哑。

肺癌直接侵及食管及其周围,导致吞咽困难或吞咽疼痛。

肺癌可侵及心脏或纵隔区域,引起心律失常、心内血流阻滞或心包积液。

肺癌可侵及或压迫胸部大血管(上腔静脉),称为上腔静脉综合征。上腔静脉阻塞引起血液贮存于上身其他静脉。胸部静脉扩张,面部、颈部和上胸壁(包括乳房)肿胀和变成淡紫色。也可以引起呼吸困难、头晕、幻视、眩晕和嗜睡,常在前倾位或卧位时加重。

肺癌也可随血流转移到身体的其他部位,最常见于肝、脑、肾上腺、脊柱和骨。肺癌转移可在疾病早期发生,特别是小细胞肺癌。症状(如头痛、意识模糊、癫痫发作和骨痛)可早于肺部出现明显症状时发生,故早期难以诊断。

副癌综合征(见 什么是副癌综合征?)包括肺癌引起的远离肺的部位发生的效应,如神经和肌肉。这些症状与肺癌大小和位置无关,亦不表示有癌转移到胸外;而是由肺癌分泌的物质(如激素类、细胞因子和多种其他蛋白质)所致。

诊断

对存在持续或加重咳嗽或其他肺部症状(如气短或痰中带血)的患者,尤其吸烟者,应考虑肺癌的可能。通常,首选的检查是胸部X线,虽然胸部X线可能遗漏小的肺癌,但可显示大多数肺癌。有时,因为其他原因(如术前)进行胸部X线检查发现的阴影为医生提供了诊断的首要线索,虽然这样的阴影不是肿瘤的证据。

下一步可进行计算机断层扫描(CT)。CT扫描可显示特征性的表现帮助医生诊断。胸部CT可以显示在胸部X线不能看见的小肿瘤,并揭示胸部淋巴结有无增大。新技术,如正电子发射断层(PET—见 胸部影像检查)和螺旋CT提高了小肿瘤的检出。肿瘤学家经常使用PET-CT扫描(在一台机器结合PET和CT技术)评估可疑肿瘤患者。如果CT或PET-CT扫描不能给医师提供足够的信息,也可使用磁共振检查(MRI)。

常需用显微镜检查可能癌变区域肺组织以确定诊断。偶尔,痰液标本可为检查提供足够的材料(称为痰细胞学)。医师几乎总是需要从肿瘤组织处直接获得标本。获得这些组织标本的最常见方法是使用支气管镜,气道可以被直接观察,肿瘤标本也可在镜下直接获得(见 支气管镜检查)。如果肺癌位置太深,气支管镜无法到达,常可在CT引导下经皮肤刺入活检针获取标本,称为穿刺活检(见 胸膜或肺穿刺活检术)。有时,只能通过外科手术获取标本,称为剖胸术(见 胸廓切开术)。医师也可使用纵隔镜获取和检查胸部中央增大的淋巴结标本以判定是炎症还是肿瘤引起淋巴结增大。

一旦显微镜下确诊肺癌,医师通常检查判定有无扩散。可行PET-CT和头颅影像学检查(头颅CT或MRI)以确定有无肺癌转移,尤其是肝脏、肾上腺或脑。如无条件行PET-CT检查,可行胸、腹、骨盆和骨CT扫描。骨扫描可发现肿瘤转移到骨。由于小细胞肺癌可转移到骨髓,有时也要行骨髓活检。

基于肿瘤大小,是否扩散至邻近的淋巴结,以及是否转移到远处器官对肺癌进行分类。这种分类被用作癌症分期(见 诊断性检查和分期)。肺癌分期有助于拟定最合适的治疗方案和评估患者人的预后。

筛查

正在进行的临床试验目的在于确定筛查试验的价值,而筛查试验旨在发现没有症状的肺癌患者。这些试验应用胸部X线、CT扫描、痰液检查、或所有这些方法试图发现处于早期阶段的肺癌。可是,到目前为止并没显示出筛查试验提高肺癌的检出率,因此对没有危险因素和症状的患者不推荐进行筛查。筛查试验价格昂贵,如果出现假阳性结果(不能正确地预示肿瘤存在)会产生不必要的担忧。反之亦然。当肿瘤确实存在时,筛查试验可能是阴性的。基于以上原因,医师在进行筛查试验前准确地判断患者所患特定某种肿瘤的风险是十分重要的(见 筛查)。

预防与治疗

肺癌的预防包括戒烟(见尼古丁)和避免工作环境中接触潜在的致癌物质。

医师可使用各种方法来治疗非小细胞肺癌和小细胞肺癌。手术、化疗和放疗可单独或联合使用。正确的联合使用有赖于肺癌的类型、位置和严重度,是否转移以及患者的一般状态。例如,在一些进展期非小细胞肺癌,可在手术切除前后进行化疗和放疗,或者放化疗代替手术。化疗、放疗或较新的靶向治疗使一些非小细胞肺癌患者的生存期显著延长。靶向治疗包括例如特异性针对肿瘤的生物制剂类药物。最近研究确认了在肿瘤细胞和血管里营养肿瘤细胞的蛋白。这些蛋白与调控和促进肿瘤生长和转移有关。已设计药物特异性地影响异常蛋白表达,并可能杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖。例如,医师可对常规化疗方案反应不佳的患者给予表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂。一些患者人可予血管内皮生长因子(VEGF)及VEGF受体抑制剂联合使用并结合标准的化疗方案。

有时可采用激光治疗移除或缩小肿块和光动力治疗收缩肿瘤。有时,对于小肿瘤或不能进行手术者可使用射频消融破坏肿瘤细胞。

手术

对于没有扩散到肺外(早期阶段)的非小细胞肺癌,手术是治疗的指证。通常,对于早期的小细胞肺癌不采取手术,因为这种侵袭性肿瘤需要化疗和放疗。如果肺癌转移,或靠气管太近,或患者有其他严重疾病(如严重的心脏和肺病),都不能手术。

术前医师对患者实施肺功能试验(见 (PFT) 肺功能检查)以评价术后剩余的肺组织能否具备足够的呼吸功能。如试验结果显示切除癌变后导致肺功能不全,则不能进行手术。手术时由外科医生决定切除肺的范围,可以是一个肺段的一小部分抑或整个肺。

虽然非小细胞肺癌可以手术切除,但切除并不等于治愈。术后辅助化疗可帮助提高生存率。

偶尔,起始于其其他部位的癌(如结肠癌)转移到肺,在切除原发灶后,再切除肺部病灶。很少推荐这种手术,必须有证据证明癌没有转移到肺外其他任何部位。

放疗

非小细胞肺癌和小细胞肺癌都可行放疗。对拒绝手术,有其他疾病(如严重冠状动脉疾病)不能耐受手术,或癌转移到邻近结构如淋巴结的患者可进行放疗。虽然放疗用于治疗癌症,对一些病人,只能部分缩小癌灶或减慢癌生长速度。放疗和化疗联合可改善这类病人的生存期。对局限的或化疗反应良好的广泛期小细胞肺癌患者,头颅放疗可防止脑转移,病人从中受益。如果癌已转移到头颅,头颅放疗通常用来减轻如头痛、意识错乱和癫痫发作等症状。放疗对控制肺癌并发症如血痰、骨痛、上腔静脉综合征和脊髓压迫也有用。

化疗

非小细胞肺癌和小细胞肺癌都可行化疗。化疗,有时结合放疗,是小细胞肺癌的主要治疗。小细胞肺癌具有侵袭性,通常诊断时就已发生转移,所以化疗是治疗的首选。化疗可延长广泛期患者的存活期。不进行治疗,肺癌患者的中位生存期为6~12个月。

化疗也可延长非小细胞肺癌病人的生存期和改善症状。对于发生转移的非小细胞肺癌患者,治疗后中位生存期可增加至9个月。靶向治疗也可改善癌症患者人的存活期。

其他处理

对于肺癌患者常需要其他治疗。因为多数肺癌患者无论治疗与否,肺功能都有显著降低,应予氧疗(见 氧气治疗)和支气管扩张剂(扩张气道的药物)进行治疗。多数晚期患者在死亡前数周或数月,都有极度疼痛和呼吸困难,需要大剂量阿片样药物治疗。幸运的是,如用量充分,阿片样药物具有显著疗效。

预后

肺癌预后不佳。未予治疗的晚期非小细胞肺癌平均生存6个月。即使接受治疗,广泛期的小细胞肺癌和进展期的非小细胞肺癌5年生存率小于1%。早期诊断提高生存期。早期非小细胞肺癌5年生存率可达60%~70%。然而,早期肺癌虽然接受治疗并且存活,但继续吸烟则具有再患其他类型肺癌的高风险。

存活者必须接受规律检查,包括周期性的胸部X线和CT扫描来确信癌症没有复发。通常,癌症复发多发生于最初2年。推荐治疗后频繁检查5年,此后每年检查一次。

因为很多人死于肺癌,提前规划临终关怀是必须的。临终关怀的进展,尤其认识到无法治愈的患者常伴有焦虑和疼痛,通过合适的药物治疗症状可以缓解,这使更多的患者无论有无临终关怀都能在家中安然辞世(见 临终前的选择)。

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