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呼吸困难

(呼吸困难)

作者: Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

呼吸困难又称气短,是难以呼吸的不舒服的加深感觉。人们体验和描述的呼吸困难的不同取决于其病因。

正常人在运动或处于高海拔时,呼吸会加快,但很少会出现不适。肺内外的许多疾病会使会人体在安静状态下出现呼吸加快。例如,发热患者呼吸频率往往会增加。

呼吸困难患者会出现呼吸加快伴空气很快被耗尽的感觉,并觉得呼吸不够深不够快。其他的感觉还包括能觉察到吸气时辅助呼吸肌在帮助用力扩张胸廓,呼气时也在用力帮助排除气体;有呼气尚未结束时急需吸入气体的不适感;并常常有胸部紧缩感。

其他症状,如咳嗽和胸痛,其出现与否可能会取决于呼吸困难的病因。

病因

呼吸困难常由肺部或心脏疾病引起(见 呼吸困难的某些原因和特点)。

总体而言,最常见的原因包括

  • 哮喘

  • 肺炎

  • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

  • 心脏病发作或心绞痛(由于心脏供血供氧不足引起的胸痛,称为心肌缺血)

  • 身体功能失调(因不活动导致的肌肉和心脏变弱)

  • 肺栓塞(突发的肺部动脉阻塞,常因血栓引起)

对于有慢性肺病和心脏病的患者,最常见的原因

  • 疾病的恶化

然而,那些人也会患有其他疾病。例如,长期哮喘的人可能会有心脏病发作,或有慢性心力衰竭的人可能患肺炎。

肺部疾病

肺部疾病患者通常在运动时会感到呼吸困难。在运动中机体产生更多的二氧化碳并需要更多的氧气。当血中二氧化碳含量上升或氧含量下降时,大脑呼吸中枢就会使呼吸频率加快。如果心肺不能协调工作,即使轻微运动也可造成呼吸频率急剧加快,出现呼吸困难。呼吸困难这种不舒服的感觉,使得患者避免运动,严重的肺部疾病休息时也会出现呼吸困难。

呼吸困难产生于限制或阻塞性肺疾病。

限制性肺疾病(特发性肺间质纤维)使肺变僵硬(使肺在吸气时不能很好的扩张)。严重脊柱侧凸会减少肋弓的动度从而使呼吸受限。

限制性肺疾病由于肺组织僵硬,呼吸更加费力,频率也大大增加,导致呼吸困难。阻塞性肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病、哮喘),气道狭窄使气流进行性受限。当吸气时气道扩大,使得空气进入,但由于呼气时气道狭窄,气体不能像正常时迅速从肺内呼出,呼吸变得更加费力。

当哮喘发作时患者会出现呼吸困难。医生通常会建议患者随身携带一个吸入器当发作时方便使用。吸入器中的药物可以帮助扩张气道。

心力衰竭

由于心脏泵血经过肺脏,故需要心脏功能与肺脏相匹配以维持正常功能。如心脏泵血不足(心力衰竭),液体则聚集在肺内,这种情况成为肺水肿。这种情况导致呼吸困难常伴有胸部压迫或窒息感。肺内液体聚集尚可导致气道狭窄和喘息,称为心源性哮喘( 心力衰竭)。

一些心衰患者有端坐呼吸或者夜间阵发性呼吸困难或者两者都有的经历。端坐呼吸是指患者躺下出现但坐起即可缓解的呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难是在睡眠中突发的,常为恐怖的呼吸困难发作。患者因憋气而惊醒,被迫采取坐位或站位进行呼吸。这种情况为端坐呼吸的极端表现,是严重心功能不全的一个征象(心力衰竭 : 临床表现)。

贫血

呼吸困难还可发生于贫血或失血患者,是由于携带氧气至组织的红细胞数量减少所致,患者呼吸反射性加深加快,努力使血中氧含量增加。当坐着不动时,很多贫血患者不会感觉不适。但是,当他们进行体力活动时往往会感觉呼吸困难,因为血液不能提供人体需要的增加的氧气。因此,他们呼吸反射性的加深加快以努力增加血液中的氧含量。

其他原因

一些导致血液酸性增高(一种叫代谢性酸中毒)的情况也可导致呼吸困难和喘息加快,比如严重的肾功能不全、糖尿病突然病情加重、服用某些特殊药物或吸毒者。贫血和心衰也会加重肾功能不全患者的呼吸困难。

过度通气综合征,患者感到无法获得足够的氧气,其呼吸会加深加快。这种情况更多见于焦虑而非器质性疾病所致。这类患者常有恐惧、胸痛等,甚至认为自己患有心脏病。患者可发生感觉的改变,常表现为手、足和口角发麻。

评估

下面的信息可以帮助人们决定是否需要医生的评估,并帮助他们知道在评估过程中需获取什么信息。

警示症状

有呼吸困难的患者,以下的症状需要特别注意:

  • 休息时呼吸困难

  • 意识水平下降,情绪激动或意识错乱

  • 胸部不适或感觉心怦怦直跳、飞快或漏掉一次心跳(心悸)

  • 体重下降

  • 盗汗

何时就医

休息时有呼吸困难,胸痛,心悸,意识水平下降,情绪激动,或意识错乱,或有气体进出肺部困难的患者应该马上去医院。这样的人可能需要立即检查、治疗,有时需要住院。医生能够根据他们症状的性质和严重程度,年龄,以及基本的医疗条件,来决定他们是否需要迅速的评估。通常,他们会在几天之内接受评估。

医生如何处置

医生首先会询问与患者症状与病史相关的问题。接下来医生会进行体格检查。医生在问病史和体格检查中的发现往往提示病因和接下来可能需要做的检查(见 呼吸困难的某些原因和特点)。

医生询问问题以确定:

  • 呼吸困难是何时开始的

  • 是突然出现还是逐渐发生

  • 患者的呼吸困难已经持续了多长时间

  • 是否有某些情况(如感冒,劳累,接触过敏原,或躺着)引发或使其加重。

患者也会被问及既往病史(包括任何肺或心脏疾病),吸烟史,有无高血压或高胆固醇水平的家庭成员,以及有无肺栓塞的危险因素(如最近住院,手术或长途旅行)。

体格检查侧重于心脏和肺部。医生听诊肺部是否有充血、哮喘音、以及称为爆裂音的不正常呼吸音。他们听诊心脏是否有杂音(提示心脏瓣膜疾病)。两条腿均肿胀提示心力衰竭,但仅有一条腿肿胀更可能是由于腿部血凝块。腿部的血凝块可能会脱落并随血液流动进入肺,造成肺栓塞。

呼吸困难的某些原因和特点

原因

共同特征*

检查

急性(在数分钟或数小时内发生)

焦虑症——过度换气

与某个特定的情况相关的呼吸困难,经常伴有激动和手指和/或唇周刺痛或麻木。

心脏和肺部检查均无异常。

医生的体格检查

哮喘

自发性或暴露于特定的刺激(如花粉或其他过敏原,上呼吸道感染,冷空气或运动)出现哮喘。

通常有哮喘家族史。

医生的检查

有时以下一个或多个的检查:

  • 评估肺功能是否良好的检查(肺功能测验),或气体峰流速测量(呼出气体的速度能有多快)

  • 运动前后或注射乙酰胆碱(一种能使气道缩窄的药物)后肺功能测试

  • 有时使用支气管扩张剂(扩张气道的药物)观察症状是否消失

吸入异物

突发的咳嗽或高调的哮喘(发生人群通常为婴儿或幼儿),没有上呼吸道感染或其他疾病的症状

胸片或CT

有时使用支气管镜检

突发心脏病或急性心肌缺血(心脏供血供氧不足)

胸部深压痛可能放射或不放射到手臂或下颚,尤其好发于有冠状动脉疾病危险因素的人群

心电图

血液学检查以检测心脏受损时释放到血液中的物质,称为心肌标志物

心力衰竭§

通常会腿部肿胀(水肿)

呼吸困难于平躺(端坐呼吸)或入睡后1-2小时(夜间阵发性呼吸困难)恶化

通过听诊器可闻及肺部积水声

粉红色泡沫痰,有时带有血丝。

胸片

有时利用血液检查去测量一种当心肌收缩时产生的物质,名为脑利尿钠肽(BNP)

有时使用超声心动图检查

乳头肌(支撑心脏瓣膜的肌肉)功能障碍或断裂

突然出现胸痛

医生检查过程中发现的新的、响亮的心脏杂音和肺淤血

通常出现于近期心脏病发作的患者

超声心动图

气胸(肺塌陷)

突然出现的尖锐的胸痛和急促的呼吸

可能出现在受伤后或自发出现,尤其是瘦高的人群和慢性阻塞性肺疾病的患者。

胸片

肺栓塞(一支肺叶动脉突然阻塞,通常是血栓栓塞)

突然出现的尖锐胸痛常因吸气时恶化。

心率快和呼吸频率加快。

常见肺栓塞的危险因素,如癌症、行动不便(卧床不起的结果)、腿部血栓、怀孕、使用避孕药(口服避孕药)或其他含有雌激素的药物,近期手术或住院治疗,或者有家族病史。

特殊的肺部影像学检查,如CT血管造影或

通气-灌注(V/Q)扫描

亚急性(数小时或数天内发生)

心绞痛和冠状动脉疾病

胸部深压痛可能放射或不放射到手臂或下颚

通常由较强体力活动而引发,好发于有冠状动脉疾病危险因素的人群

心电图

压力测验

有时心导管检查

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作

通常有咳痰或干咳(排痰性或非排痰性)

哮喘和张口呼吸

已有慢性阻塞性肺疾病的患者

医生的检查

有时胸片

肺炎

发热,生病的感觉和咳痰

深呼吸时突然出现胸痛

通过听诊器听到某些异常呼吸音

胸片

慢性(已存在数周或数年)

贫血

劳累时气促,休息时进展为呼吸困难

肺部检查结果及血液中的氧含量正常

全血细胞计数

间质性肺疾病

通过听诊器听到异常的肺部呼吸音,称为爆裂音

胸部高分辨率CT

阻塞性肺病

大量的吸烟史,桶状胸,肺部气体进出困难

通常发生在已有慢性阻塞性肺疾病的患者

胸片

肺功能测验(初始评估时)

身体功能失调

仅于劳累时出现呼吸困难

发生于有久坐生活习惯的老年人

医生的检查

胸腔积液(胸腔中有流动的液体)

有时有癌症、心衰、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(狼疮)病史,或有急性肺炎

胸片

通常胸部CT和胸腔穿刺术

限制性肺病

工作中已暴露于吸入性刺激物(职业暴露)或有神经系统疾病的患者发生进行性呼吸困难

胸片

肺功能测试(初始评估时)

稳定性心绞痛和冠状动脉疾病

胸部深压痛可能放射或不放射到手臂或下颚

通常由强体力活动引发,好发于有冠状动脉疾病危险因素的人群

心电图

压力测试

有时心导管检查

*其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

几乎所有医生都会测量血液中的氧含量和行胸片检查,除非明确症状是某种已确诊的慢性疾病的轻度急性发作。

哮喘也可以是亚急性呼吸困难的原因。

§心脏衰竭也可以是慢性呼吸困难的原因。

COPD=慢性阻塞性肺疾病;CT=计算机断层扫描

检查

为了帮助确定问题的严重性,医生通过在患者手指上放置一个传感器来测量血液中的氧含量(脉搏血氧仪)。通常情况下,他们还采取胸片检查,除非该人确实已确诊患有的慢性疾病的轻度急性发作,如哮喘或心衰。胸片可为肺萎陷,肺炎和其他许多肺部和心脏异常提供依据。对于大多数成年人,心电图(ECG)是为了检查心脏供血不足。

做其他检查都是基于体格检查结果(见 呼吸困难的某些原因和特点)。当医生的体格检查提示肺部疾病但胸片却不能支持诊断时,需要做评估肺功能是否良好的检查(肺功能测验—见 (PFT) 肺功能检查)。肺功能测验能够评估限制或阻塞的程度以及肺部输送空气中的氧气至血液的能力。肺部的问题可能包括限制性和阻塞性通气功能障碍以及氧气的转运功能的异常。

对于中度或高度肺栓塞风险的患者,需要进行特殊的影像学检查,如计算机断层扫描(CT)血管造影或通气/灌注扫描。对于肺栓塞的低风险的人,可能需要进行D-二聚体检测。这种血液检测可帮助确定或排除凝血块。其他检查可能对于诊断和进一步评估贫血、心脏疾病,及某些特定的肺问题是必要的。

治疗

治疗呼吸困难需针对其病因。低氧血症的患者将行塑料鼻导管或面部佩戴塑料面罩供氧。严重的病例,特别是不能够快、够深呼吸的病人,可辅助以机械通气,使用呼吸管插入气管或贴合紧密面罩。

各种疾病,包括心脏病发作、肺栓塞和绝症的患者,可给予静脉注射吗啡,以减少呼吸困难造成的焦虑和不适。

要点

  • 气短(呼吸困难)通常是由肺或心脏疾病引起。

  • 有慢性肺病或心脏病的患者(如哮喘),呼吸困难的常见原因是慢性疾病的急性发作,但是这些患者也能得新的疾病(如心脏病发作),也能导致或增加呼吸困难。

  • 那些有休息时呼吸困难,意识水平下降或混乱的患者需要马上到医院行紧急评估。

  • 为了确定疾病的严重程度,医生通过在患者的手指上放置一个传感器来测量患者的血氧水平(脉搏血氧仪)。

  • 医生评估患者是否存在心肌供血供氧不足(心肌缺血)以及是否存在肺栓塞,但有时这些疾病的症状是模糊的。

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