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咳嗽

作者: Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

咳嗽是一种突然的,将气体排除的运动。它是人们就医最常见的原因中的第五位。其功能是清除气道内物质。咳嗽能保护肺脏免受吸入粉尘的影响。人们可能会故意(自主性)或自发(非自主性)的咳嗽。

咳嗽会有多种变化。咳嗽可以为干性的(非产出性)或是产出性的,咯出血液或唾液(也成为痰液)。咳嗽有时能带出(引出)痰液——由黏液、碎片和肺部脱落细胞等组成的混合物。痰可以是无色透明的、黄色的、绿色的或者是夹杂血液的。

咳嗽非常剧烈的患者可能会出现肋骨肌肉或软骨紧张,导致胸痛,特别是当他们吸气、活动或再次咳嗽时。咳嗽非常令人讨厌,可以影响睡眠。但如果咳嗽缓慢进展超过十年时间,如同吸烟者一样,平时可能对咳嗽症状不会引起重视。

病因

气道受刺激时常会出现咳嗽。引起咳嗽的可能原因取决于咳嗽的持续时间是少于3周(急性)或是大于等于3周(慢性)。

常见原因

对于急性咳嗽,最常见的原因是:

  • 上呼吸道感染(URI),包括急性气管炎

  • 鼻涕倒流(引流分泌物从鼻到喉咙或咽部)

  • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作

  • 肺炎

对于慢性咳嗽,最常见的原因是:

  • 慢性支气管炎

  • 鼻后滴漏

  • 呼吸道感染治愈后仍然存在的气道刺激

  • 胃食管返流

不常见原因

对于急性咳嗽,较少见的原因包括:

  • 血块堵在肺部(肺栓塞)

  • 心力衰竭

  • 吸入异物(如一块食物)(误吸)

但是,不小心吸入东西的患者通常知道他们为什么咳嗽,并且会告诉他们的医生,除非他们有老年痴呆症,中风或导致沟通困难其他疾病。

对于慢性咳嗽,较少见的原因包括:

  • 使用降压药物血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(见 抗高血压药物

  • 肺癌

  • 肺结核

  • 肺部真菌感染

老年痴呆或中风的患者的通常有吞咽困难。因此,他们可能会将少量食物或饮料、唾液或胃内容物误吸入他们的气管(气管)。他们的照顾者不知情的情况下,这些人可能反复吸少量这些物质,可能会发展为慢性咳嗽。

哮喘可引起咳嗽。在极少数情况下,哮喘的主要症状是咳嗽而不是喘息。这种类型的哮喘被称为咳嗽变异型哮喘。

评估

并不是每一个咳嗽者都需要立即由医生检查。下面的信息可以帮助人们决定是否需要医生的评估,并帮助他们了解在评估过程中需获取什么信息。

警示症状

某些症状和特点需引起人们的关注。包括

  • 气短

  • 咯血

  • 体重减轻

  • 发热时间超过1周

  • 危险因素,如与结核患者接触、艾滋病病毒感染或是服用糖皮质激素类药物。

  • 危险因素,艾滋病感染,如高风险性活动或街头毒品注射使用。

何时就医

除非警告特征仅仅是体重减轻,其他那些有危险特征的人应马上看医生。然后,一个星期左右的延迟不会对人体有害。可能已经吸入异物的人也应该马上去看医生。

急性咳嗽但没有危险信号的人,可以等待几天,看是否咳嗽停止或变得不那么严重,特别是如果他们也有鼻塞,喉咙痛,这表明其原因可能是上呼吸道感染。

有慢性咳嗽、但没有警告特征的人在某些情况下应看医生,但推迟一个星期左右也不会造成损害。

医生如何处置

医生会首先询问患者的症状和病史。医生接下来会进行体格检查。他们在病史和体格检查中的发现往往提示咳嗽的原因和接下来可能需要做的检查(见 咳嗽的某些原因和特点)。

一些明显的发现是不太有助于作出诊断,因为它们可以发生在很多引起咳嗽的疾病中。例如,无论痰为黄色或绿色或厚或薄,并不利于细菌感染和其他可能的原因的区分。喘息可能发生在支气管炎、哮喘或是其他疾病中。咯血可能是由于支气管炎、肺结核或是肺癌导致的。

咳嗽的某些原因和特点

原因

共同特征*

检查

急性(持续时间少于3周)

上呼吸道感染,包括急性支气管炎

一个流涕、鼻塞并有红色黏膜(划分鼻部的组织)的鼻腔

咽喉痛

医生的检查

肺炎

发热是一种生病的感觉,有痰的咳嗽(产出性咳嗽)

呼吸困难,深呼吸时突发的一过性的剧烈胸痛

通过听诊器听到的某些异常呼吸音。

胸片

适于那些有严重疾病或因病住院,进行痰培养和血培养的患者

鼻后滴漏(由于过敏、病毒或细菌感染)

头痛,喉咙痛,以及鼻塞和粘膜肿胀。

恶心。

有时在喉咙后可见滴漏。

通常只有通过医生的检查

有时应用抗组胺药物或减充血剂,来判断症状是否消失。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作

喘息,气促,以及张口呼吸。

患者往往会在咳嗽时产生痰液。

已经患有慢性阻塞性肺疾病的

医生的检查

有时候是胸片

异物

咳嗽会在有疾病的人群中突然出现,会通过交流、下咽或对两者同时相互影响。

其他感觉良好的人

不会出现上呼吸道感染症状。

胸片

支气管镜检

肺栓塞(一条肺叶动脉突然阻塞,通常是血栓栓塞)

突然出现的尖锐胸痛常因吸气而恶化。

呼吸困难。

心率快和呼吸频率加快。

常见肺栓塞的危险因素,如癌症、行动不便(卧床不起的结果)、腿部血栓、怀孕、使用避孕药(口服避孕药)或其他含有雌激素的药物,近期手术或住院治疗,或者有家族病史。

特殊的肺部影像学检查,如CT血管造影或通气-灌注(V/Q)扫描( 胸部影像检查)

心力衰竭

呼吸困难恶化多在平躺或是入睡后1-2小时出现。

通过听诊器可闻及肺部积水声。

通常有腿部肿胀(水肿)。

胸片

有时利用血液检查去测量一种当心肌收缩时产生的物质,名为脑利尿钠肽(BNP)。

有时使用超声心动图检查。

慢性(持续3周或更久)

慢性支气管炎(吸烟者)

在每月中占多数天数或在连续的2年内每年有3个月存在排痰性的咳嗽。

经常清理喉咙或呼吸困难。

无鼻塞或喉咙痛。

已知有慢性阻塞性肺疾病的患者。

胸片

利用测试评估肺功能是否正常(肺功能测试— (PFT) 肺功能检查

鼻后滴漏(通常为过敏引起)

头痛,喉咙痛,以及鼻塞和粘膜肿胀。恶心。

有时在喉咙后可见滴漏。

有时只有通过医生的检查

有是应用抗组胺药物或减充血剂

来判断症状是否消失

胃食管反流

胸部(胃灼痛)或腹部灼痛,并且在吃特定的食物时、休息时或平躺时加重。

感到有酸味,尤其在睡醒时。

声音嘶哑。

喘息。

出现在半夜或清晨时的咳嗽。

有时除咳嗽外无其他症状。

有时只有通过医生的检查。

有时只有通过医生的检查。有时使用抑制胃酸的药物,如组胺2受体(H2)阻滞剂或质子泵抑制剂,来判断症状是否消失。

有时向食管和胃插入一种灵活可视的管子(胃镜)。

有时在食管放置传感器监测24小时酸度(PH值)。

哮喘(咳嗽变异性)

发生在多种触发因素之后的咳嗽,如接触花粉或其他过敏原,寒冷,或运动。

可能会喘息和呼吸困难。

肺功能测试

有时使用支气管扩张剂(能够使气道扩张的药物),如沙丁胺醇,来判断症状是否消失。

呼吸道感染治愈后仍然存在的气道刺激

呼吸道感染后立即出现的一种干性的咳嗽

无痰的咳嗽

无鼻塞或喉咙痛。

胸片

血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂

一种干性的、持续性的咳嗽。

应用一种血管紧张素转化酶抑制剂(咳嗽可能会在用药几天或几个月后开始出现)。

停止使用血管紧张素转化酶抑制剂来判断症状是否消失。

误吸

一种湿性咳嗽,在进食或进水后可见吞咽困难,或两者均存在。

在患有中风,或者其他影响沟通能力的疾病(如老年痴呆症)的患者中

胸片

有时用X线检查吞咽功能(改良后的吞钡摄影术)

支气管镜检(见 支气管镜检查

肺部肿瘤

有时会咯血的咳嗽。

体重减轻,发热和盗汗。

颈部无痛性、固定的淋巴结肿大。

胸片

通常胸部CT

通常支气管镜检

结核病或真菌感染

有时会咯血的咳嗽。

体重减轻,发热和盗汗。

和结核病患者接触。

居住在或到有结核病或肺部真菌感染常见的地区旅游。

存在艾滋病病毒感染或艾滋病病毒感染的危险因素。( 人类免疫缺陷病毒HIV感染 : 感染传播途径)

胸片

皮试,如果可能的话行痰液检查和培养。

有时可行胸部CT检查。

*其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

这些原因是罕见的。

CT=计算机断层扫描

检查

是否需要检查取决于医生在病史采集和体格检查中的发现,特别是是否出现危险信号。

如果一个人存在危险信号,通常是要进行检查。

  • 戴在手指上的传感器测量血液中的氧含量(脉搏血氧饱和度)。

  • 胸片

如果就诊者存在体重减轻或其他疾病的危险因素,用于诊断肺结核的皮肤试验、胸片及有时需要胸部计算机断层扫描,用于诊断艾滋病病毒感染的血液学检查都需要进行。

如果没有危险信号出现,医生往往可以依据病史和体格检查进行诊断,并且不需进行检查即开始治疗。对于某些患者,体格检查提示某个诊断,而进行辅助检查则是去证实诊断(见 咳嗽的某些原因和特点)。

如果体格检查不能提示咳嗽的原因并且也未出现危险信号,很多医生会尝试给予患者药物治疗咳嗽两个常见原因中的某一种:

  • 抗组胺药/减充血剂组合或皮质类固醇类鼻喷剂(用于鼻后滴漏)

  • 质子泵抑制剂或组胺2(H2)受体阻滞剂(胃食管反流病)

如果这些药物缓解了咳嗽,通常就不需要进一步检查。如果仍不能缓解咳嗽,医生通常按以下顺序做一些检查,直到检查提示某种诊断:

  • 胸片

  • 肺功能测验,用于诊断哮喘

  • CT,用于诊断鼻窦疾病的鼻窦

  • 在食管放置酸度传感器,用于检查胃食管反流病

如果就诊者有慢性咳嗽,医生通常会做胸片。如果存在咯血,医生往往会将痰标本送往实验室检查。在那里,技术人员试图通过培养样品中的细菌(痰培养),然后用显微镜来寻找样品中的癌细胞(脱落细胞学检查)。通常情况下,如果医生怀疑肺癌诊断(例如,长时间吸烟、体重减轻或有其他全身症状的中年或老年人),患者也需要做胸部CT,有时需要支气管镜检。

治疗

治疗咳嗽的最好办法是治疗基础疾病。例如,抗生素可用于肺炎,含有扩张气道(支气管扩张剂)或糖皮质激素药物的吸入器,可用于慢性阻塞性肺疾病或哮喘。一般情况下,因为咳嗽在排痰和清理气道方面起着重要的作用,不应抑制咳嗽。但是,如果咳嗽严重,干扰睡眠,或具有具体的原因,可能尝试各种治疗。

对于咳嗽的患者有两种基础的治疗方法:

  • 止咳药(镇咳疗法)可以减轻咳嗽的冲动

  • 祛痰药,是为了使阻塞呼吸道到肺部的痰液变稀薄,使其易于咳出(但缺乏有效性的证据)

镇咳药物

止咳药包括以下几种

所有阿片类药物都能通过抑制咳嗽中枢发挥镇咳作用。可待因是最常见的阿片类镇咳药物,但可引起恶心、呕吐及便秘,并具有成瘾性。长期使用可待因镇咳,其发挥镇咳作用的剂量将会逐渐增加。阿片类镇咳药可造成患者嗜睡,尤其在合用其他降低注意力的药物时更加明显(比如饮酒、镇静剂、安眠药、抗抑郁和某些抗组胺药)。阿片类药物非绝对安全,故医师在特殊情况下才使用它们,比如在经过其他治疗手段后依然持续咳嗽,或者是影响到睡眠。

一些非阿片类镇咳药如右美沙芬和苯唑那酯,也是通过抑制咳嗽中枢发挥镇咳作用的。这些药物及其他药物是非处方和处方类镇咳药的有效成分。它们无成瘾性,且很少引起嗜睡。然而,它经常被人们滥用,尤其是青少年,因为在高剂量时,它会产生兴奋效应。过量会导致幻觉,躁动,甚至有时会昏迷。对于正在服用5-羟色胺再摄取抑制剂治疗抑郁症的患者,过量是特别危险的(见 药物治疗)。

苯佐那酯是一种口服局部麻醉剂。它使得肺部的感应牵拉刺激的受体麻木,从而导致肺部对引发咳嗽的刺激变得不敏感。对于一些尤其是大量咳痰的病人,应避免频繁使用镇咳药物。

对于一些尤其是大量咳痰的病人,应避免频繁使用镇咳药物。

祛痰药

有些医生建议使用祛痰药(有时称为粘液溶解剂),帮助松解黏液使得支气管分泌物变稀薄而方便咳出。非处方类制剂包括愈创甘油醚或萜品醇是最常用的。小剂量吐根糖浆对儿童有效,尤其是患义膜性喉炎时。

患囊状纤维化时,а链激酶(吸入性重组人类核糖核酸酶I)可用于稀释因慢性呼吸道感染产生的浓痰。

生理盐水雾吸或N-乙酰半胱氨酸有时也有助于使浓稠的黏痰变得稀薄。

其他药物

除非由于上气道过敏导致的咳嗽,抗组胺药反而引起呼吸道干燥,对缓解咳嗽几乎没有帮助。对于其他原因如支气管炎症引起的咳嗽,抗组胺药引起的呼吸道干燥作用甚至是有害的,可使呼吸道分泌物黏稠不容易咳出。

吸氧(例如使用呼吸机)通常被认为可减轻咳嗽。

其他局部治疗

其他局部治疗药物,如止咳糖浆,也很受欢迎,但也没有令人信服的证据证实这些治疗是有效的。

要点

  • 大多数咳嗽是由轻微的呼吸道感染或鼻后滴漏引起。

  • 咳嗽的危险信号包括气短、咯血、体重减轻及超过1周的持续发热。

  • 医生通常可以通过收集病史和体格检查的结果进行诊断。

  • 当且仅当它们合适时,药物(止咳药和祛痰药)应该被用于治疗咳嗽——止咳药仅用于咳嗽剧烈时,祛痰药仅用于痰液稠厚难于咳出时,或者是当医生推荐使用某一种的时候。

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