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胸膜积液

作者: Richard W. Light, MD, Vanderbilt University Medical Center

胸腔积液是胸膜腔内液体异常聚集。

  • 许多疾病包括感染、损伤、心脏或肝脏功能衰竭、肺栓塞和药物可引起胸腔积液。

  • 胸腔积液症状可包括呼吸困难和胸痛,尤其在呼吸和咳嗽时明显。

  • 胸腔积液的诊断手段包括胸部X线,胸水实验室检查和CT。

  • 胸腔积液的治疗手段包括将导管插入胸腔引流大量液体(胸液引流)。

正常情况下,仅有一层薄的液体分割两层胸膜。许多原因包括心力衰竭、肝硬化、肺炎和癌症可引起过量液体聚集。

液体类型

视其病因,液体可富含蛋白质(渗出液)或呈水样(漏出液)。医师利用这种差别以帮助确定病因。

血液聚集在胸膜腔内(血胸)常由胸部外伤所致。偶尔,无外伤而发生血管破入胸腔或主动脉膨出(主动脉瘤)漏血到胸膜腔。

肺炎或肺脓肿扩散到胸膜腔时,脓液可聚集在胸膜腔中(脓胸)。脓胸可并发于胸部外伤、胸部手术、食管破裂或腹部脓肿的感染。

胸膜腔中出现淋巴性(牛奶样)液体是由于胸部大淋巴管(胸导管)损伤或肿瘤阻塞所致。

结核或类风湿性关节炎所致的长期胸腔积液可导致胸膜腔中高胆固醇液体。

症状

很多胸腔积液病人无任何症状。不管胸腔积液的类型和原因,其最常见的症状是呼吸困难和胸痛。胸痛通常是一种称为胸膜炎样胸痛。可仅在病人深呼吸或咳嗽时出现,或持续存在而在深呼吸或咳嗽时加重。疼痛通常在炎症部位上的胸壁上感觉到。然而,有时疼痛作为牵涉痛亦可仅出现于上腹部或颈部和肩部。胸膜痛也可是胸腔积液以外的其他疾病造成的。当液体聚集时,胸腔积液引起的胸膜炎样胸痛可以消失(见 牵涉痛是什么?)。大量的液体可引起一侧或两侧肺扩张困难,出现呼吸困难。

随着液体积聚,胸腔积液引起的胸膜炎样胸痛可消失。大量胸腔积液可导致呼吸时一侧或双侧肺的扩张困难,引起呼吸困难。

诊断

胸部X线检查,可显示胸腔内液体,是通常用来诊断的第一步。然而,少量的液体是不能被胸部X线所发现。计算机断层扫描(CT)可更清楚地显示肺和胸水,以及肺炎、肺脓肿或肺癌的征象。超声检查有助于医师确定少量胸水的位置。

用针抽取胸水标本进行化验,这种操作称为胸腔穿刺(见 胸腔穿刺术)。胸水的外观有助于医师确定病因。某些实验室检查检测胸水的化学组成和确定细菌的存在包括结核杆菌。胸水标本也用来检查细胞数量和类型以及有无癌细胞。

如果这些试验不能确定胸腔积液的原因,则需要进行其他检查。有时用胸腔镜(一可让医生检查胸膜腔并获取覆盖胸壁或肺的组织标本可视镜筒)获取标本。这种方法称为胸腔镜检查法,能够检出肿瘤和结核。如果不能利用胸腔镜检查法,可行针活检(见 胸膜或肺穿刺活检术)。偶尔,支气管镜检查法(通过可视镜筒直接观察气道的检查)有助于医师发现胸水的原因。约20%的胸腔积液病人,经过初期检查不能发现病因,一些病人即使进行全面检查也不能查出病因。

治疗

少量胸水病人仅需治疗基础疾病。有时会给予患者镇痛药直到积液被排出或自行吸收。

大量胸水病人,尤其引起气短症状者,需要引流胸液。引流常能显著缓解气短症状。常用胸腔穿刺术引流胸液。在下胸部两根肋骨间进行麻醉,然后插入一细针,轻轻向下推动针头直到抽出胸水。常用一个细塑料导管经针头引入胸膜腔抽液,以减少刺破肺脏和引起气胸的几率。尽管胸腔穿刺常用于诊断,但医师每次可安全地抽出1.5升液体。

当需要抽取大量胸水时,可经胸壁插入导管(胸腔引流管)。进行局部麻醉,在两根肋骨间插入一塑料导管。然后医师把管子连接到能阻止空气漏入胸腔的水封引流系统。行胸部X线检查以明确导管的位置。如胸腔引流管位置不正确或扭结,则可阻塞引流。如果胸水很粘稠或有凝块,引流会不畅。

肺炎引起的积液

因肺炎引起的积液需要静脉使用抗生素和胸水取样。如胸水是脓性或胸水有一定特征,胸水通常需要经导管引流。如果在胸膜腔的瘢痕(纤维性分隔)中有胸水形成,引流更加困难。有时将血栓溶解剂(纤溶药物)注入胸膜腔有助于引流,可避免手术。如需手术,可实施可视胸腔镜清创术或开胸术。在术中剥去肺表面一层厚的纤维样物质以使肺能正常扩张。

肿瘤引起的积液

肿瘤引起的胸水可能很难治疗,因为胸水易于迅速重新聚集。引流胸水和给予抗肿瘤药物有时能阻止进一步液体积聚。一个小管可留置胸腔以便周期性的将液体引流到真空瓶中。但如果胸水继续积聚,封闭胸膜腔(胸膜固定术)可能有用。用导管将胸水引流至导管内,再将其与胸膜刺激物如多西环素刺激物,博莱霉素,或滑石粉混合注入胸膜腔。这种刺激物把两层胸膜封闭在一起,就没有空间来容纳多余液体。胸膜封闭术也可使用胸腔镜来操作。

乳糜胸

乳糜胸的治疗关键在于消除胸导管的渗漏。治疗手段可包括手术、化疗或放疗治疗阻塞淋巴引流的肿瘤。

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