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成人尿失禁

作者: Patrick J. Shenot, MD, Thomas Jefferson University

尿失禁是尿液不受控制的流出。任何年龄的男性和女性均可发生尿失禁,但更常见于女性和老年人,约30%的老年女性和15%的老年男性受到该疾病的困扰。虽然尿失禁在中老年人中比较常见,但并不是正常衰老的表现。当服用有利尿作用的药物时,尿失禁可能是突然和暂时的,或者它也可能是持久性的(慢性)。即使是慢性尿失禁也可能得到缓解。

小儿尿失禁将进行单独讨论( 儿童尿失禁)。

有几种类型的尿失禁:

  • 急迫性尿失禁急迫性尿失禁是一种突发而强烈的排尿欲望,继而无法控制尿液的排出。夜间起床排尿(夜尿)和夜间尿失禁很常见。

  • 张力性尿失禁张力性尿失禁是指当咳嗽、用力、打喷嚏、举重物或做任何突然增加腹压的动作时不能控制的尿液流出。流出量通常是少量到中等。

  • 溢出性尿失禁溢出性尿失禁是少量尿液不自主的从排空不良的膀胱流出。

  • 功能性尿失禁功能性尿失禁是指由于无法(或有时为不愿意)去厕所而导致的尿液流出。最常见的原因为不能活动,如卒中或严重关节炎,以及影响心智功能的疾病,如阿尔兹海默病引起的痴呆。卧床的人可能无法步行到厕所或便盆。

然而,通常一个人有一种以上的尿失禁,通常称为混合性尿失禁。

控制排尿

病因

很多原因可导致尿失禁。通常存在一个以上的原因:

  • 尿道括约肌或骨盆肌肉无力(称为膀胱出口功能不全)

  • 异物阻塞从膀胱排泄尿液的路径(被称为膀胱出口阻塞)

  • 膀胱壁肌肉的过度活跃或痉挛(有时也被称为膀胱过度活动症)

  • 膀胱壁肌肉无力或活动低下

  • 膀胱壁肌肉与尿道括约肌的协调性较差

  • 尿量增加

  • 功能问题

膀胱壁肌肉的无力或活动低下、膀胱出口阻塞,或者两者同时存在,导致无法排尿(尿潴留)。尿潴留导致膀胱过度充盈,可发生溢出性尿失禁。

尿量增加(例如由糖尿病、使用利尿剂、过度摄入酒精或含咖啡因的饮料)可以增加失禁的尿量,引发尿失禁发作,甚至可导致暂时性尿失禁进一步进展。但是,它不会引起慢性尿失禁。功能性问题常常增加尿失禁患者尿液丢失的量。然而,功能性问题很少是永久性尿失禁的唯一病因。

总体而言,尿失禁的常见病因包括:

  • 在儿童和青少年中为膀胱过度活动

  • 在妇女中为由于分娩导致的盆腔肌肉无力

  • 在中年男性中为膀胱出口梗阻

  • 在老年人中则为功能性疾病,如卒中和老年痴呆症

尿失禁的机制

机制

举例

尿道括约肌或盆腔肌肉无力(膀胱出口功能不全)

萎缩性尿道炎、阴道炎,或两者都有

药物

盆腔肌肉无力(例如由多次阴道分娩或盆腔手术引起)

前列腺手术

阻塞(膀胱出口梗阻)

前列腺肥大(良性前列腺增生)或肿瘤

膀胱结石

粪便的影响

药物

膀胱壁肌肉过度活动(膀胱过度活动症)

膀胱刺激症状(例如由感染、结石或肿瘤引起)

可能影响控制排尿的大脑中枢的疾病(例如卒中、老年痴呆症或多发性硬化)

颈椎病或脊髓功能障碍(可能压迫脊髓,从而影响膀胱功能)

膀胱出口梗阻

膀胱壁肌肉活动低下*

神经损伤(例如由椎间盘突出、其他脊髓疾病、手术、肿瘤、损伤、糖尿病或酒精中毒引起)

药物

长期膀胱出口梗阻

膀胱壁与括约肌协调性差

损伤脊髓或大脑至膀胱的神经通路

功能性问题

老年痴呆症

抑郁症

可降低尿意感的精神治疗药物(如抗精神病药、苯二氮䓬类药物、引起睡意的药物如镇静剂和安眠药或三环类抗抑郁药)

行动不便(例如由损伤、无力、约束、卒中、其他神经系统疾病或肌肉骨骼疾病所导致)

环境的限制(例如附近没有厕所或在旅行)

尿量增加

疾病如糖尿病或尿崩症

使用利尿剂(通常为呋塞米、布美他尼或茶碱,但不包括噻嗪类利尿剂)

摄入过多含咖啡因的饮料(例如咖啡、茶、可乐或其他一些软饮料)或酒精

*在一些妇女中这些病因不能确定

可引起尿失禁的药物

机制

举例

尿道括约肌或盆腔肌肉无力(膀胱出口功能不全)

α-肾上腺素能受体阻滞剂(如阿夫唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪、坦索罗辛或特拉唑嗪),可放松尿道括约肌

激素治疗(通常为口服雌激素/孕激素治疗),可导致盆腔肌肉和支持组织变薄

米索前列醇,可放松尿道括约肌

阻塞(膀胱出口梗阻)

α-肾上腺素能受体激动剂(如伪麻黄碱),导致膀胱和前列腺肌肉收缩

膀胱壁肌肉活动低下

有抗胆碱能作用的药物(如抗组胺剂、抗精神病药物、苯扎托品或三环类抗抑郁药),可抑制膀胱肌肉收缩

钙通道阻滞剂(例如地尔硫卓、硝苯地平或维拉帕米),可抑制膀胱肌肉收缩

阿片类药物,可能可抑制膀胱收缩

你知道吗......

  • 人们患有尿失禁却不治疗是因为他们错误的认为这是衰老的正常现象。

评估

尿失禁通常并不会危及生命,但尿失禁可能会引起尴尬或导致不必要的活动受限,从而使生活质量下降。在极少数情况之下,突然失禁可能是脊髓疾病的症状。下面的信息可以帮助人们决定何时需要就诊,并帮助了解医生在评估疾病过程中会做些什么。

警示症状

在尿失禁的人群中,某些症状和特点应引起重视。它们包括

  • 脊髓损伤的症状(例如腿无力、腿、生殖器或肛门周围的感觉丧失)。

何时就医

出现警示症状的人应当立即去急诊室。没有警示症状的人应该去看医生。医生将根据其他症状和其他已知疾病,决定他们需要多久去就诊。在一般情况下,如果尿失禁是唯一的症状,延迟一周左右不会造成伤害。

大多数人都不好意思向他们的医生提及尿失禁。有些人认为尿失禁是正常老化的一部分。然而,即使出现尿失禁已有一段时间,或发生在老年人,通过治疗也是可以得到改善的。如果尿失禁的症状比较严重,干扰了日常生活,或导致人们减少了社交活动,就应当去就诊了。

医生如何处置

医生首先会询问患者的症状和病史。然后医生会进行体格检查。通过询问病史和进行体格检查会发现引起尿失禁的病因以及进一步可能需要进行哪些检查。

医生还会询问尿失禁的情况,包括量的多少、一天中发生的时间以及任何诱发因素(如咳嗽、打喷嚏或用力)。患者还会被问到他们是否能感觉到需要排尿,如果能感觉到这种感觉是正常的还是突发很紧迫。医生可能还会让患者估计漏尿量。医生还会询问患者是否有其他任何的排尿问题,如排尿时疼痛或烧灼感、频繁地需要排尿、开始排尿困难或尿流较细。有时医生可能会要求患者记录一两天的排尿习惯。这个记录称为排尿日记。患者每次排尿时,需记录尿量和时间。在尿失禁发作后,患者可记录任何有关的活动(尤其是吃、喝、服用药物或睡眠)。

医生会询问此人是否有其他已知可引起尿失禁的疾病,如老年痴呆症、中风、尿路结石、脊髓或其他神经系统疾病及前列腺疾病,医生需要知道患者正在用什么药物,因为一些药物会引起或促成尿失禁。妇女还会被问及分娩的次数和类型及所以并发症。所有的人都会被问及以前是否接受过盆腔和腹部手术,尤其是男性的前列腺手术。

体格检查可以帮助医生缩小可能的原因范围。医生可测试腿的力量、感觉和反射以及生殖器和肛门周围的感觉,以发现可能使其难以控制尿液的神经和肌肉问题。

在女性中,医生会进行盆腔检查,以检测可能导致尿失禁的异常情况,如萎缩性阴道炎或盆腔肌肉无力。在男性和女性中,医生会进行直肠检查,以寻找便秘或支配直肠的神经损伤的迹象。在男性中,直肠检查医生还要检查前列腺,因为前列腺肥大或偶然的前列腺癌可以导致尿失禁。患者可能会被要求在膀胱充盈的情况下进行咳嗽以检测是否存在张力性尿失禁。女性可能会被要求在盆腔检查时重复此过程,看支持某些盆腔结构(与医生的手指)是否可消除尿液漏出。

检查

在通常情况下,体格检查时的发现可以帮助医生确定病因或识别促发尿失禁的因素。然而,往往需要进行一些检查,以便医生能作出明确的诊断。常规进行的检查包括

  • 尿液分析和尿培养

  • 肾功能的血液检查,有时还进行其他检查

  • 残余尿量(使用导管或超声探头确定排尿后还有多少尿液残留在膀胱内)

当临床评估和上述检查不能揭示尿失禁的原因时,可进行尿路动力学检查,包括膀胱测压、尿流率测试和膀胱内压描记法。

  • 进行膀胱测压来确认急迫性尿失禁并确定病因是否为膀胱过度活动症。通过尿道放置膀胱导管。医生测量多少水注入膀胱后患者可感觉到急迫感或膀胱收缩。

  • 在男性中可测量最大尿流速以确定尿失禁是否由膀胱出口梗阻引起(通常由前列腺疾病导致)。男性患者将尿液排至一个可测量尿流速度和尿液量的特殊装置(尿流量计)中。

  • 如果所有其他评估均不能发现尿失禁的病因,则进行膀胱内压描记法。膀胱内压描记法是测量当膀胱被不同体积的水充盈时膀胱的压力。膀胱内压描记法往往通过肌电图完成,肌电图可以评估括约肌功能。在有专用设备的某些中心,在测量括约肌和其他膀胱压力的同时,测量膀胱收缩力。

尽管尿动力学检查非常重要,结果并不是总能预测对药物治疗的反应或评估多种病因的相对重要性。

治疗

尿失禁的具体原因通常是可以治疗的。医生可能会建议一些适用于所有人的一般性措施,以减少尿失禁的不便。当病因是药物时,医生可能会让患者是使用别的药物或改变给药方案来缓解病情(例如,利尿剂可定时给药,这样当药物起效时卫生间就在附近)。然而,患者在停止服用一种药物或改变剂量或给药方案之前,应该与他们的医生进行沟通。

药物往往对某些类型的尿失禁有效,但这应是补充而不能取代一般措施。治疗药物包括可放松膀胱壁肌肉和增加括约肌张力的药物。放松尿道括约肌的药物可用于治疗急迫性或溢出性尿失禁男性的膀胱出口梗阻。

一般措施

无论尿失禁是那种类型和病因是什么,一些一般性的措施通常是有帮助的。

  • 调整液体摄入

  • 膀胱训练

  • 盆腔肌肉锻炼

液体摄入可限定在特定的时间内(例如,外出前或就寝前3〜4小时)。医生可能会建议人们避免刺激膀胱的液体(如含咖啡因的液体)。然而,人们每天应喝48〜64oz(1500-2000mL)的液体,因为浓缩的尿液会刺激膀胱。

膀胱训练是在人清醒时遵循一个固定的时间表排尿的一项技术。医生与患者建立每2〜3小时排尿的时间表,并在其他时间抑制排尿的冲动(例如,通过放松和深呼吸)。当患者变得能够更好地抑制排尿的冲动,间隔可逐渐延长。一项类似的技术被称为提醒排尿,照顾患有痴呆症或其他认知问题患者的人可以使用。在这项技术中,患者会被询问是否需要排尿,在特定的时间间隔内他们是湿的或是干的。

盆腔肌肉练习(Kegel练习— 锻炼)往往是有效的,尤其是对于张力性尿失禁患者。患者必须锻炼环绕在尿道及直肠周围可阻止尿液流动的正确的肌肉。可紧紧地收缩这些肌肉1至2秒,然后放松约10秒。该练习每次可重复约10次,每天共做3次。人们可逐渐增加肌肉收缩的时间,直到每次收缩可保持约10秒。由于学会控制正确的肌肉可能很难,可能需要医生提供指导或使用生物反馈或电刺激(用于盆腔肌肉练习的电子设备,其电流可刺激正确的肌肉)。

治疗尿失禁的药物

药物

如何起效

评价

对于尿道括约肌或盆腔肌肉(膀胱出口无能)无力导致的张力性尿失禁

度洛西汀

有助于增强尿道括约肌的收缩

该药的使用经验较少

丙咪嗪(一种三环类抗抑郁药)

有助于增强尿道括约肌的收缩并放松过度活动的膀胱(一种抗胆碱能*作用)

也可用于膀胱过度活动症和急迫性尿失禁

伪麻黄碱(一种α-肾上腺素能受体激动剂)

有助于加强尿道括约肌收缩

可引起焦虑、失眠以及男性排尿无力

对于膀胱出口梗阻导致的急迫性或溢出性尿失禁

α肾上腺能阻滞剂

  • 阿呋唑嗪

  • 多沙唑嗪

  • 哌唑嗪

  • 坦索罗辛

  • 特拉唑嗪

有助于放松尿道括约肌

往往会增加尿流的速度,并有助于膀胱更彻底地排空

可能会降低血压或引起疲乏

5-α还原酶抑制剂

  • 度那雄胺

  • 非那雄胺

有助于缩小肥大的前列腺

可能需要数周或数月才能生效

有时降低性欲或导致勃起功能障碍

对于有急迫性或张力性尿失禁的膀胱过度活动症

达非那新

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁的肌肉痉挛(抗胆碱能作用)

双环胺

放松不随意肌

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁的肌肉痉挛(抗胆碱能作用*)

不像其他很多药物那样经过了深入的研究

非索罗定

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用)

不像其他很多药物那样经过了深入研究

莨菪碱

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用*)

不像其他很多药物那样经过了深入研究

丙咪嗪(一种三环类抗抑郁药)

有助于增强尿道括约肌的收缩

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用*)

对夜间尿失禁尤其有效

Myrabegron(一种β-肾上腺素能受体激动剂)

放松膀胱壁

不像其他很多药物那样经过深入研究

可能会升高血压

奥昔布宁

有很多作用,例如放松不随意肌和抗胆碱能作用*,可增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛

可能是最有效的药物。

可用的有片剂、皮肤贴剂、凝胶剂

索利那新

I增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用)

托特罗定

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用)

曲司氯铵

增强膀胱的充盈能力并降低膀胱壁肌肉痉挛(抗胆碱能作用*)

OnabotulinumtoxinA

(一种肉毒杆菌毒素)

阻断引起膀胱不自主收缩的膀胱肌肉内的神经活动

通过插入膀胱内的膀胱镜注射到膀胱壁内

用于治疗由神经系统疾病(如多发性硬化)引起的膀胱过度活动症成人的尿失禁,或当其他药物无效或有太多副作用时

对于有溢出性尿失禁的膀胱壁肌肉无力

氯贝胆碱

有助于膀胱壁肌肉收缩

通常无效

可引起潮红、腹部绞痛及心率加快

*抗胆碱能作用(如口干、便秘、有时出现视力模糊或意识模糊)可能比较棘手,特别是在老年人中。

这些药物具有针对泌尿系统的抗胆碱能作用,所以与其他抗胆碱能作用药物相比,往往其他的抗胆碱能副作用较少。

急迫性尿失禁

急迫性尿失禁发作常可通过出现强烈尿意前规律的定时排尿而得到改善。骨盆肌训练,可以训练膀胱肌肉并有助于控制不自主排尿,有一定治疗作用。膀胱松弛剂,如抗胆碱能药物,是治疗急迫性尿失禁最常用的一类药物。其中最常用的两个药物是奥昔布宁和托特罗定。奥昔布宁皮肤贴剂每周用2次,药物可直接膀胱内给药。抗胆碱能新药有索利那新、达非那新和曲司氯铵。

对于急迫性尿失禁,如果其他治疗无效,可进一步可以尝试其它治疗,如使用一个类似于心脏起搏器的设备,给骶神经温和的电刺激(当原因是脊髓或大脑疾病时),还有手术(很少见)。

张力性尿失禁

对于张力性尿失禁的患者,频繁排尿避免膀胱充盈以及盆腔肌肉(Kegel)训练常常很有效。女性张力性尿失禁患者,由于雌激素缺乏导致阴道或尿道壁变薄,局部使用雌激素软膏或插入雌激素橡胶圈或将雌激素药片放入阴道可能有用。需整体评估治疗的风险和获益。上述疗法的副作用要比口服雌激素的副作用小很多。其他促使括约肌收紧的药物也可能有效,如伪麻黄碱和度洛西汀。尿失禁护垫可用来吸收腹压增加时频繁流出的少量尿液。

张力性尿失禁的严重病例如果对其他疗法反应差,手术或设备诸如子宫托可能有帮助。阴道吊带手术建立了支持性的吊带,有助于防止咳嗽、喷嚏或大笑时尿道开放。最常见的是吊带是由合成性的网丝做成的。网丝植入物是有效的,但也有少数人接受网丝植入物会产生了严重的并发症。另外,医生可以使用腹壁或腿的组织制作一个吊带。在男性张力性尿失禁患者中,可以在尿道周围置入网丝吊带或人造尿道括约肌,防止尿液漏出。

溢出性尿失禁

治疗取决于病因是否为膀胱出口梗阻,膀胱壁肌肉无力,或两者兼而有之。对于由膀胱出口梗阻引起的溢出性尿失禁,特异性的治疗可能有助于缓解梗阻(如手术或药物治疗前列腺疾病,手术治疗膀胱膨出以及扩张或支架置入术治疗尿道狭窄)。

对于由膀胱壁肌肉无力造成的溢出性尿失禁,治疗方法可包括通过间歇性插入膀胱导管,减少膀胱中尿液的量;在极少数情况下,插入膀胱的导管可长期留置。治疗的目的是缩小膀胱的体积,让膀胱壁恢复一些能力,以防止尿液外溢。其他措施也可以帮助排尿后排空膀胱,包括在排尿结束后试图再次排尿(称为二次排尿),在排尿结束时用力和/或在排尿结束时按压下腹部。可偶尔使用电刺激以帮助更加完全地排空膀胱。

老年人须知

虽然尿失禁在中老年中更常见,但它并不是正常老化的一部分。

随着衰老,膀胱容量下降,延迟排尿的能力下降,更为频繁的发生膀胱不自主收缩,并且膀胱收缩无力。因此,排尿推迟变得更加困难且往往不能完全排尽尿液。骨盆的肌肉、韧带和结缔组织变得无力,导致尿失禁。在绝经后的妇女中,雌激素 水平下降可导致萎缩性尿道炎和萎缩性阴道炎,并可降低尿道括约肌的力量。在男性中,前列腺增生可部分阻塞尿道,并可导致膀胱排空不完全及膀胱肌肉紧张。这些改变可发生在许多正常的老年人中,并可促进尿失禁产生,但不会导致其发生。

尿失禁可严重地降低生活质量,造成尴尬、孤单和抑郁。尿失禁往往是老年人需要长期护理服务的一个原因。尿液刺激皮肤,会导致卧床者或坐轮椅者褥疮形成。急迫性尿失禁的老年人由于急于上厕所,跌倒和骨折的风险增加。

治疗多种尿失禁最有效的药物均有抗胆碱作用。以下这些作用在老年人中可能特别棘手,如便秘、口干、视力模糊,有时甚至出现意识模糊。

要点

  • 尿失禁很常见,可以显著降低人们的生活质量,所以应该由医生进行评估。

  • 虽然尿失禁在老年人更常见,但它不是正常老化的结果。

  • 有些病因是可逆的,即使是长期性的尿失禁。

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