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透析

作者: James I. McMillan, MD

透析是当肾脏无法正常工作时,代替肾脏从机体内清除代谢废物和过多水分的人工过程。

人们需要透析的原因很多,以肾衰竭最为常见。当肾衰竭患者尿量减少并出现其他一些情况时,医生建议透析治疗。对于急性肾衰竭,当血液化验提示患者的肾功能有一定恢复时,可以停止透析。对于慢性肾衰竭,透析可作为长期治疗或肾移植术前的临时过渡。短期或紧急透析可用于清除体内的药物或毒素。

作出开始长期透析的决定并非易事,因为这意味着生活方式的巨大改变,包括从此依赖机器来维持生命。但是,对大多数人而言,一套成功的透析方案将会使生活质量大为改观。透析可使大多数患者食欲增强,血压维持正常,避免了神经损害、严重贫血及其他严重并发症的出现。

透析常常需要一个团队的努力。医生完成透析处方、处置并发症并监测疗效。护士监测患者的一般情况和精神情况,并教育患者透析相关知识以及保持良好的健康状态需要遵循的原则。社会工作者负责安排转运患者及其家庭协助。营养师则应给患者制定一套合理的饮食方案并监测他们对饮食改变的反应。

透析的方式

透析有两种方式:血液透析和腹膜透析。

血液透析

血液透析时,血液被从体内引出并泵入透析器(人工肾)。透析器滤过血液中的代谢废物,将净化后的血液回输到体内。可以调节回输液体的总量。血液透析需要建立血液通路。医生可以通过插入大静脉,常常是颈静脉的导管建立临时透析通路。外科手术可以建立动静脉之间的通路(动静脉瘘),供长期透析使用。以连接前臂桡动脉和头静脉的动静脉瘘最常用。建立瘘以后,头静脉扩张、血流增加,使其适合反复穿刺进行透析。当瘘无法建立时,可通过外科手术移植人工合成的桥血管来建立动静脉瘘。这时,可以反复穿刺人工合成的桥血管进行血液透析。

肝素是抗凝药物,透析时可用于预防透析器中的血液凝固。在透析器中,多孔的人工膜将血液和透析液分隔开来。血液中的水、废物及电解质通过透析膜滤过进入透析液。血细胞和大分子蛋白无法通过孔径小的透析膜而不会被滤过清除。最后,净化后的血液回输到患者体内。

透析器有不同的大小和效度。透析治疗的时间通常为每次3-4h。大多数慢性肾衰竭患者每周透析3次。

血液透析可能的并发症

并发症

常见病因

发热

血中的细菌或致热源

透析液温度过高

致命性过敏反应

对透析器或管路中的物质过敏

低血压

脱水过多或两次透析间的净脱水过多

心律异常

血钾和血中其他物质水平异常

低血压

空气栓塞

空气进入透析器

肠、脑、眼或腹腔出血

使用肝素预防机器中的血栓形成

感染

细菌通过透析导管或静脉穿刺针入血

腹膜透析

腹膜是覆盖在腹腔壁内侧及腹腔脏器表面的一层膜,在腹膜透析中发挥着过滤器的作用。这层膜表面积巨大、血管网丰富。血液中的物质很容易通过腹膜进入腹腔。透析液(透析)通过经腹壁插入腹膜腔内的导管注入。透析液必须在腹部内停留足够长的时间以便代谢废物从血液中缓慢进入透析液。最后将透析液引出、弃去,换用新鲜透析液。

透析液可以在柔软的硅胶管或多孔的聚氨基甲酸乙酯导管中平缓流动,其成分不易被破坏。导管可以暂时放置在患者床旁或永久性固定在手术室。有一种永久性导管末端可以开口于皮肤,当不使用时,此导管可被盖上。

腹膜透析技术有多种形式。

人工间歇式腹膜透析是最简单的一种。将装有透析液的袋子加热至体温后,在10min内注入腹腔。透析液在体内保留60-90min,然后在10-20min内排出。重复这一过程。整个治疗持续12-24h。

自动循环间歇式腹膜透析是另一种腹膜透析技术,需要使用循环器自动更换透析液。这可减少对护理的需要。

持续性非卧床腹膜透析中,透析液在腹腔内保留的时间更长。典型的是透析液每天被引流和补充4或5次。通常日间更换3次透析液,透析液停留时间达4h或更长。而夜间透析液停留时间为8-12h。

持续循环器辅助腹膜透析采用自动循环器来完成夜间睡眠时的透析液置换,而白天则为人工置换而不用循环器。这一技术把日间透析液置换的次数降到最低,避免夜间人工搬动笨重的设备。

透析方式的选择

在为患者选择最适宜的透析方式时,应考虑多种因素,包括生活方式。血液透析需要在透析中心进行,而腹膜透析可以在家中进行,更方便。

新近有腹部外伤或手术或腹壁有缺损的患者无法进行腹膜透析,推荐进行血液透析。血压时而升高或正常、时而又偏低的患者对腹膜透析耐受性良好。

腹膜透析可能的并发症

并发症

常见病因

出血

导管置入时造成内脏器官穿孔

去除导管

壁层腹膜或插管局部(当导管未封闭腹壁时)腹膜激惹和炎症

感染

透析时未采用无菌技术

血白蛋白减低

透析时清除蛋白过多以及饮食蛋白不足

腹膜疤痕

炎症和感染

透析液中的电解质

使用某些药物

血糖升高

使用高糖透析液(透析时用以脱水和降钠)

腹壁疝或腹股沟疝

大量液体进入腹腔造成腹腔压力升高,使得正常情况下阻止脏器及其他结构过度移动的屏障变弱

便秘

膳食纤维不足或使用钙盐治疗高磷血症,可导致肠壁松弛,可能干扰透析液流入和流出腹腔

血液透析和腹膜透析对比

当肾功能衰竭时,代谢废物和多余的水可以通过血液透析或腹膜透析从体内清除。

血液透析中,血液被引入透析器(称为人工肾),它可以滤过血液。需要在动脉和静脉之间建立一个通路(动静脉瘘)来引出并回输血液。

腹膜透析时,腹膜被用作过滤器。腹膜是一层覆盖在腹壁及腹腔脏器表面的膜,两层腹膜之间的空隙称为腹膜腔。

特殊注意事项

饮食

进行透析的患者需要特殊饮食。腹膜透析者食欲通常较差,在透析中蛋白质丢失较多。应相对高蛋白饮食,约每天每磅理想体重0.5g。(美国肾脏疾病患者协会有一个食物指南。)盐,包括通常盐所含的钠和钾均应该限制摄入。

对于血液透析患者,应该更加严格限制每日摄入的钠和钾。也应限制减少高磷食物。那些每日尿量极少或有持续性低钠血症或血钠浓度降低的患者应限制每日液体的摄入量。每天测量体重对于监测体重增长至关重要。在血液透析治疗间期,体重额外增加提示液体负荷过重。通常,过多的液体摄入是摄钠过多的结果,因为后者会使患者感到口渴。

血液透析或腹膜透析造成的营养物质的丢失需要补充多种维生素。

合并用药

红细胞生成素或达贝汀可以刺激红细胞的生成。铁剂有助于机体产生新的红细胞。磷酸结合剂,最常用的如碳酸钙或醋酸钙,可用于去除饮食中多余的磷。

正常情况下,机体的骨组织处于成骨和破骨的动态平衡,以确保骨骼的强度和密度。肾脏分泌激素可以调节骨组织的生成。在肾衰竭患者,肾脏不能够调节激素的生成,因此甲状旁腺激素大量分泌,使骨密度降低,促发肾性骨病。维生素D的活性形式(骨化三醇)或类似物可以控制高甲状旁腺激素水平。

心理社会因素

进行透析的患者可能丧失生活各方面的能力。独立性丧失可能使患者陷入窘境。生活方式的不良变化常使患者难以应对。许多透析患者变得抑郁和焦虑。心理和社会咨询及指导对于透析患者本人及其家庭均有帮助。许多透析中心提供这种心理社会支持。鼓励患者追寻以前的兴趣点有助于其面对独立能力的丧失。需要为进行血液透析的患者安排规律的转运流程。透析对患者的工作、学习或业余活动都有影响。

长期透析的患者有一半以上≥60岁。老年患者比青年患者能更好的适应长期透析、接受独立性的丧失。然而进行透析的老人将更加依赖他们已成年的子女,不能继续独自生活。老年人更容易因治疗而感到疲劳。由于常需改变家庭角色和责任以适应透析规律,因此会产生精神紧张,并感觉内疚和不适。

关于儿童

生长发育受阻的儿童会感到孤独及与其他同龄儿的差异。青年人和青少年需要应对身份认同、独立性和体形等问题,他们会发现透析使这些问题更加复杂化。饮食对于进行透析的儿童非常重要,因为他们必须摄入足够的营养物质以维持生长。

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