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头痛

作者: Stephen D. Silberstein, MD, Thomas Jefferson University Hospital;Thomas Jefferson University

头痛是一种可以发生于头部任何部位的疼痛,包括头皮、上颈部、面部、以及头的内部。头痛可影响人们的工作和日常生活。有些人一生中频繁头痛,也有人一生中几乎没发生过头痛。

病因

尽管头痛令人痛苦、沮丧,但头痛很少由严重疾病引起。头痛可分为两种类型:

  • 原发性头痛:不是由其他病变引起

  • 继发性头痛:由其他病变引起

原发性头痛包括紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛。

继发性头痛可能是由脑,眼,鼻,喉,鼻窦,牙齿,下巴,耳朵,颈部疾病或全身性(系统)的疾病引起。

常见原因

两种最常见的引起头痛的原因是原发性头痛:

  • 紧张性头痛(最常见的头痛类型)

  • 偏头痛

不常见原因

较少见的,头痛是由于一种称为丛集性头痛的不常见的原发性头痛引起,或是很多引起继发性头痛疾病之一(见 头痛的鉴别诊断)。某些继发性头痛的疾病是严重的,特别是那些影响脑部的疾病,如脑膜炎,脑肿瘤或脑部(脑出血)。

发热可引起头痛,像很多并不具体影响大脑的感染。这些感染包括莱姆病,洛基山斑疹热和流行性感冒。发热可引起头痛,像很多并不具体影响大脑的感染。这些感染包括莱姆病,洛基山斑疹热和流行性感冒。

和很多人所认为的相反,眼部疲劳和高血压(除非极高的血压)通常不会引起头痛。

评估

警示特征

有头痛的患者,某些特点需要注意:

  • 感觉或视力的变化,突然感到无力,失去协调,抽搐,说话或理解困难,或意识水平的变化,如嗜睡或混乱的(暗示大脑功能紊乱)

  • 发热和颈部僵硬能够减少下巴到胸部的痛苦,有时甚至不可能。

  • 极其突然发生的,严重头痛(雷击样头痛)

  • 太阳穴处压痛(当梳头时)或咀嚼时下颌部疼痛

  • 出现癌症或疾病使得免疫系统功能下降( 免疫缺陷病)

  • 使用免疫系统抑制药物

  • 看周围光线时眼睛发红或出现光晕

何时就医

如果头痛出现下列特征,常提示其由严重疾病引起,一旦出现,应立刻就医:例如,严重头痛伴发热、颈强直,常提示为脑膜炎——覆盖于脑和脊髓表面的组织(脑膜)的感染,常常可能危及生命;极其突然发生的,患者从未经历过的剧烈头痛,常提示为蛛网膜下腔出血——脑膜内出血,常由动脉瘤破裂引起。太阳穴处压痛,尤其实在已有体重下降和机头疼痛的老年患者,可能提示巨细胞动脉炎。患有癌症或免疫系统功能低下(因为某种疾病或药物)的人的头痛可能由脑膜炎或癌症扩散至脑部引起。当看到周围的光线眼部发红或出现光晕时提示青光眼,若不及时治疗,会导致不可逆转的视力丧失。

没有警示特征,但是有某些症状需要在几天或几周内得到及时评估。这些症状包括:

  • 头痛的发作频率和严重程度增加

  • 50岁以后出现头痛

  • 视力下降

  • 体重下降

  • 新出现的头痛,当患者早上醒来时加重或使得患者在疼痛中醒来时(有时提示脑部肿瘤)

如果没有上述症状或特征的患者开始出现头痛,且该头痛和他们从前有的的不同,或是如果他们平时的头痛变得异常严重,他们应该致电他们的医生。依据他们的其他症状,医生可能会建议他们服用止痛药或请他们到医院检查。

医生会怎么做

医生首先会就患者的症状和病史进行问诊。然后医生会进行体格检查。他们在病史采集和体格检查中的发现往往提示疼痛的原因和接来下可能需要进行的检查(见 头痛的鉴别诊断)。

医生问诊头痛的特征:突发的头痛需要多久达到其最大强度。发生的频率是什么,持续的时间有多长,疼痛发生的部位是哪里,有多么严重,是否有任何伴随症状,医生也会询问是什么引起的头痛,哪些情况会使其加重,以及什么可以使其缓解。

医生因此判定头痛的风险因素,包括患者是否使用或停止使用某些药物,是否最近行脊椎穿刺检查,以及是否有可导致头痛的疾病。需要行全面的体格检查。它侧重于头部和颈部,上脑,脊髓和神经(神经系统检查— 体格检查)。

免费网站http://promyhealth.org提供了一份调查问卷,可以帮助头痛的病人与他们的医生沟通。这个问卷询问的很多问题是专治头痛的专家使用来帮助诊断头痛病因的。人们可以填写问卷,打印结果,并将它们带给自己的医生。这种做法可以节省患者和他们的医生的时间,并帮助指导评估

检查

很多人不需要进行检查。如怀疑头痛系由严重疾病引起,常需做一些临床检测。对于某些怀疑的疾病,需要尽快进行检查。在其他病例中,可在一天或更多天内进行检查。

核磁共振成像(MRI)计算机断层扫描(CT)需要在出现以下状况时立即进行:

  • 如果患者有雷击样头痛

  • 意识水平的变化,如嗜睡或意识错乱

  • 通过眼底镜下眼科学检查发现视神经肿胀

  • 提示脑部病变的症状,如感觉或视力改变,突然感到无力,丧失协调性,癫痫发作,说话或理解困难

  • 血压极高

如果患者有癌症或免疫系统功能下降(因为某种疾病或药物),MRI(通常)或CT应在1天左右进行。如果人们有某些其他特征,MRI或CT在几天之内完成,例如,在50岁以后开始的头痛,体重下降,复视,新出现的头痛在患者早晨醒来时加重或能够使患者在睡眠时疼醒,以及有时慢性头痛的发生频率、持续时间或强度增加。

如果怀疑是急性脑膜炎或脑炎(脑部感染)立即进行脊椎穿刺(腰穿— 检查脑、脊髓和神级功能紊乱 : 脊椎穿剌)。有时医生在脊椎穿刺前先做CT或MRI检查,如果他们考虑可能存在肿块时(如肿瘤,脓肿,血肿)。医生也会行脊椎穿刺检查,如果患者有雷击样头痛(提示蛛网膜下腔出血)且CT或MRI结果正常。

其他检查在数小时或数天内完成,取决于检查的结果和怀疑的病因(见 头痛的鉴别诊断)。

头痛的鉴别诊断

头痛类型或原因

临床特征*

诊断性检查

原发性头痛(不是由其他疾病引起)

丛集性头痛

严重的刺痛

  • 影响头的一侧且集中于眼周

  • 持续30-180分钟

  • 在每天同一时间出现

  • 头痛呈一连串发作,间歇期无头痛症状

  • 光线、声音或气味并不会加重头痛

  • 不伴恶心、呕吐

无法躺下和不安(有时表现为走来走去)

在疼痛侧:可出现流涕、流泪、眼睑下垂,眼下方可出现肿胀

偶尔需做CT或MRI检查以排除其他疾病,特别是新发头痛或头痛性质改变时

偏头痛

为中至重度

  • 搏动性疼痛或跳痛,位于一侧,有时为双侧

  • 持续数小时至数天

  • 头痛发作可持续数周、数月或数年,然后自行消失

  • 可能由劳累,睡眠不足,头部受伤,饥饿,或某些酒和食品引发

  • 睡眠可使其缓解

  • 伴恶心、呕吐及对声、光和气味过敏。

在头痛发作前,患者常有某种感觉,这种感觉(称为前驱症状)包括情绪改变、食欲减退、恶心

在头痛发作之前,常有短暂的感觉、平衡、言语、或视觉障碍(如看到闪光或出现盲点),这些短暂的功能障碍称之为先兆。

与丛集性头痛相同

紧张性头痛

为轻至中度的

  • 头部的条带状紧箍感

  • 累及整个头部

  • 疼痛持续30分钟至数小时

  • 黄昏时加重

  • 体力活动、光线、声音或气味对头痛没有影响

  • 不伴恶心、呕吐

与丛集性头痛相同

继发性头痛(由某种疾病引起的头痛)

高原病

轻度头痛,食欲不振,恶心和呕吐,疲劳,无力,烦躁不安或难以入睡;

发生在最近去过高海拔地区的病人(包括在飞机上飞行6小时及以上)

医生的检查

脑肿瘤,脑脓肿,或其他在脑部的肿物,如血肿(血液的积聚)

从轻到重的头痛:

  • 可能进行性加重

  • 当患者平躺时加重或可能使患者从睡眠中疼醒。

  • 病初常有缓解复发,最终演变成持续性头痛而无缓解

  • 在患者改变体位时可能出现视物模糊

  • 可能会伴随动作笨拙,无力,神志不清,恶心,呕吐,抽搐,或视力受损

CT或MRI检查

一氧化碳中毒(在冬季,如果没有充分取暖设备排出,人们可能会吸入这种气体)

可能没有意识到暴露在这种气体中,因为一氧化碳是无色无味的

血液检查

牙科感染(上牙)

疼痛:

  • 通常感到面部上方疼痛,多为一侧

  • 咀嚼时加重

牙痛

牙齿检查

脑炎(脑部感染)

头痛具有不同的特征

通常伴有发热、嗜睡加重、神志不清,躁动,无力和/或笨拙

癫痫发作和昏迷

CT或MRI检查

巨细胞动脉炎(颞动脉炎)

呈一侧颞部跳痛,梳头

或咀嚼时可出现头皮疼痛

颞动脉扩张。疼痛可出现于肩部、大腿和臀部

可出现失明

在超过60岁的人群中更常见

血液化验测量能发现炎症的红细胞沉降率(ESR)

颞动脉活检

突然出现的(急性)青光眼(闭角型青光眼)

轻度或重的疼痛

  • 在头前部或眼内或眼睛以上的部位出现

  • 当患者在黑暗的房间时可能出现

眼睛发红,看到灯光周围有光晕,恶心和视力下降

眼科检查

头部受伤(脑震荡后综合症)

脑部受伤后(有或无意识丧失)不久立即开始的头痛

有时有错误的记忆,人格改变,或两者兼而有之

CT或MRI检查结果正常

特发性颅内压增高症(颅内压增高,没有相关原因的证据)

头疼

  • 每天或者几乎每天都发生,强度有所波动

  • 影响头部两侧

有时恶心和耳鸣与脉搏同时发生

MRI和磁共振造影,其次是脊椎穿刺

脑内出血

轻度或严重的疼痛

  • 突然开始

  • 发生在头部的一侧或两侧

  • 往往伴随着恶心,有时呕吐

可能是严重的嗜睡,动作笨拙,无力,说话或理解困难,视力丧失,感觉丧失,或意识错乱

偶尔抽搐或昏迷

CT或MRI检查

药物过度使用性头痛

慢性且往往每天头痛

通常发生在有偏头痛或紧张型头痛的病人

过度使用疼痛缓解药物(止痛药如非甾体抗炎药或阿片类药物),巴比妥,咖啡因,或有时曲普坦类药物或其他药物治疗头痛

医生的检查

脑膜炎

严重且持续性的头痛

发热

颈部僵硬使得低头让下巴靠近胸部时疼痛而有时无法完成

病人感到痛苦,伴发热、呕吐

脊椎穿刺(往往先通过CT)

阻塞性睡眠呼吸暂停

清晨出现的头痛

缺氧或窒息发作后出现打鼾,通常发生在睡眠时呼吸暂停

日间嗜睡

医生的检查

使用多导睡眠图监测进行睡眠的实验室评估

副鼻窦病变

疼痛

  • 有时在面部,头的前部感觉疼痛,或者像牙痛

  • 可能突然出现且仅持续几天或几小时,或者逐渐产生且持续存在

  • 面朝地板时变得更加严重

患者有流涕,有时伴脓涕或血涕

生病的感觉,可有夜间咳嗽,常伴发热

鼻窦CT或鼻腔内窥镜检查。

蛛网膜下腔出血(覆盖脑组织的内层和中间层之间的出血)

严重、持续、广泛的头痛

  • 常在几秒钟内达顶峰(雷击样头痛)

  • 患者常诉说从未经历过如此的头痛

发病时,意识模糊

可表现为嗜睡、意识模糊,难以唤醒

以后出现颈项强直,持续性头痛,常伴呕吐、眩晕,下背部疼痛。

CT或MRI检查

如CT或MRI检查均阴性,应做腰穿检查。

硬膜下血肿(覆盖脑组织的外层和中间层之间有一袋血液)

头疼有不同的特征

可能嗜睡,神志不清,健忘,和/或身体一侧无力或瘫痪

MRI或CT

颞下颌关节紊乱病

当咀嚼坚硬的食物时疼痛

有时下巴内或周围,或者颈部疼痛

当嘴巴张开时有时会发出咔嚓声或爆裂音,下巴锁定,或是张大嘴巴有困难

体格检查

有时MRI,X光射线或CT

*其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

CT=计算机断层扫描;MRI=核磁共振成像;NSAIDs=非甾体抗炎药

治疗

依据病因进行治疗。如果头痛是紧张性头痛或者如果伴有轻微的病毒感染,病人可以服用对乙酰氨基酚或一种非甾体类抗炎药(NSAID— 非阿片类镇痛药 : 非甾体类抗炎药)。

老年医学精要

如果50岁以后开始出现头痛,医生往往会假设其由其他疾病引起,知道证明不是。引起头痛的疾病,如巨细胞动脉炎,脑肿瘤,硬膜下血肿(可能跌倒所致),在老年人中更常见。

头痛的治疗在老年人中可能会受到限制。他们更可能有疾病使他们不能服用某些用于治疗偏头痛和丛集性头痛的药物(曲普坦类药物及二氢麦角胺— 治疗偏头痛的药物)。这些疾病包括心绞痛,冠状动脉疾病,和未控制的高血压。如果老年人需要服用有镇静作用的药物来治疗头痛,他们必须被密切监测。

关键点

  • 大多数头痛不是由严重的疾病引起,特别是头痛如果在年龄较轻时开始,并不随着时间而改变,且检查结果是正常的。

  • 如果出现警示特征,( 警示特征)病人应该就医。

  • 大多数头痛不需要检查。

  • 医生往往可根据病史、症状、以及体格检查的结果确定头痛的类型或起因。

  • 如果医生怀疑原因是严重的疾病(如出血或感染),通常需要马上行CT或MRI检查。

  • 如果医生怀疑是脑膜炎或脑炎,需行脊椎穿刺检查。

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