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治疗疼痛

作者: Russell K. Portenoy, MD, Albert Einstein College of Medicine;Beth Israel Medical Center

治疗基础疾病可消除或减轻部分患者的疼痛。例如,对骨折进行固定或对感染的关节给予抗生素治疗均有助于减轻疼痛。然而,即使基础疾病得到了治疗,仍然需要止痛剂来快速缓解疼痛。应根据疼痛性质、持续时间以及风险-收益比选择镇痛药。多数镇痛药对伤害性疼痛(由普通的组织损伤引起)有效,对神经病理性疼痛(由神经、脊髓或脑组织损伤或功能障碍引起)疗效较差,神经病理性疼痛常需要不同的药物来止痛。对某些疼痛类型,尤其是慢性疼痛,非药物治疗也很重要。

你知道吗……

  • 实际上,疼痛总是可以被治疗的,且通常是有效的

镇痛药可分为三类:阿片类药(麻醉药),非阿片类镇痛药和辅助性镇痛药(常因其他原因而非镇痛目的给药,有时却能缓解疼痛)。

阿片类镇痛药

阿片类药(有时称麻醉药)是作用最强的镇痛药,是治疗急性、严重疼痛(如外科手术后切口痛,烧伤或骨折引起的疼痛)和由癌症及其他严重疾病引起的慢性疼痛的主要药物。选择阿片类药的原因是其镇痛十分有效。越来越多的人接受了使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的观念,但真正应用者仍然相对较少。并非每一个人都适合阿片类药物。

阿片类药物在化学结构上与吗啡相关,是从罂粟中提取的一种天然物质。但是,有些阿片类药物是从其他植物中提取的,还有一些是在实验室合成的。

治疗期间,阿片类药物的剂量应逐渐增加,直至疼痛缓解或出现不能耐受的副作用。老年人或新生儿对阿片类药物较敏感,常常减量使用。非阿片类镇痛药,如对乙酰氨基酚,常与阿片类药合用。有时,非阿片类镇痛药含上述两种药物。

在疼痛加重前,每隔几小时服用一次阿片类药,镇痛效果最佳。想要更有效地镇痛,可增加阿片类药剂量或合用另一种镇痛药(如非甾体类抗炎药),如下列情况:

  • 疼痛暂时性恶化

  • 患者需要锻炼(活动会加重疼痛)

  • 更换伤口敷料时

疼痛减轻后,应相应减少阿片类镇痛药剂量。如可能的话,可停用阿片类止痛药,换用非阿片类镇痛药。

副作用

阿片类药物有许多副作用。这些副作用较易发生于某些疾病患者:肾功能衰竭、肝脏疾病、慢性阻塞性肺病(CODP)、痴呆和其他脑部疾病患者。

用药早期常见副作用有嗜睡、便秘、恶心、呕吐和瘙痒。

部分患者喜欢由阿片类药引起的嗜睡,也有患者不喜欢这种感觉。多数服用阿片类药患者的嗜睡症状在数天内减弱或消失。对持续嗜睡患者,可给予刺激性药物,如哌甲酯,使其保持觉醒和警觉。这些药物可定期使用或仅在需要保持觉醒前使用,如家庭聚会。部分患者仅需饮用含咖啡因的饮料便可保持足够的清醒。服用阿片类药后由嗜睡症状的患者应避免驾驶,给予特别护理以防跌倒和意外事故发生。阿片类药也可导致精神恍惚,特别是老年人。

阿片类药常引起便秘,尤其是老年人。刺激性轻泻药(见 泻药),如番泻叶,有助于避免或减轻便秘。增加液体和饮食中纤维素摄入也有所帮助。部分患者需要灌肠治疗。

阿片类药可引起尿潴留,特别是在患良性前列腺增生的男性患者,可在短暂停顿后尝试第二次排尿(二次排空),或在排尿时,在下腹部(膀胱区域)轻柔施压,可能有所帮助。有时,可应用膀胱肌肉松弛剂(如坦洛新)。

有时,疼痛使人产生恶心,阿片类药可加重此症状。口服、栓剂肛栓或注射用止吐药都有助于防止和减轻恶心。常用止吐药有甲氧氯普胺、羟嗪和普鲁氯嗪。

多数患者的恶心和瘙痒在数日后减轻或消失,但便秘和尿潴留的改善则需较长时间。

过多服用阿片类药可引起严重副作用,包括致命性呼吸减慢,甚至昏迷。静脉注射解毒剂纳洛酮可拮抗这些副作用。护理人员和家属应认真观察阿片类药的副作用。

多数患者长时间服用相同剂量的阿片类药仍然有效。但是,部分长时间反复服用阿片类药的患者由于机体产生了适应性以及机体对药物的反应性降低,需要增大剂量才能有效镇痛,这种现象叫耐受性。通常情况下,剂量需求增大提示病情加重而非产生了耐受性。

你知道吗……

  • 许多患者已经无需忍受疼痛了,因为他们的医生已毫不惧怕应用阿片类镇痛药会引起药物成瘾。

  • 患者在疼痛变得更严重前服用阿片类药物,通常不需要使用那么多的剂量。

长时间服用阿片类药的患者常出现对药物的依赖性,也就是说,如果停药,就可出现戒断症状。当长期使用阿片类药后打算停药时,必须在一段时间内逐渐减少剂量以最大限度降低戒断症状的出现。生理依赖和成瘾不同,后者的特征是渴望得到药物,情不自禁地、无法控制地服用对正常使用者或其他人是有害的药物。尽管有成瘾可能,但在用于镇痛的患者以及以往没有药物滥用的患者中极少成瘾。相当常见的情况是由于过度担心阿片类药的成瘾性(见 阿片类物质)导致镇痛治疗不充分,造成不必要的疼痛。对严重疼痛患者,不应回避使用阿片类药,只要需要,就应该足量使用。对慢性疼痛患者,应谨慎评估使用阿片类药时药效与副作用之间的利弊。

管理

阿片类药应尽可能口服,长期应用时也可考虑皮肤贴剂。急性疼痛和不能口服或不宜使用皮肤贴剂时,可注射给药。对那些需用阿片类药而不能耐受其副作用的患者,可通过注射泵将药物直接注入脊髓旁间隙,这样可使脑部有较高的药物浓度。为了得到长期缓解疼痛的效果,可于脊髓旁间隙植入缓慢释放阿片类镇痛药的设备。

吗啡是这类药物的原型,可以口服,也可注射。有三种口服剂型:立即释放型、控释型和缓释型。不同控释型和缓释型制剂其药效维持时间为8~24小时。这些药物被广泛用于慢性疼痛的治疗。立即释放型药效持续时间短,常不到3小时。口服时,由于大部分吗啡在进入血液前已在肝脏发生化学变化(代谢)。因此,口服吗啡镇痛所需剂量是注射剂镇痛所需剂量的2~6倍。通常,即使不同的给药途径所用药物剂量不同,但给药途径并不影响药物疗效。注射剂起效较口服制剂快,但药效持续时间并不长。

吗啡可静脉注射、肌肉注射,也可皮下注射。

  • 静脉注射:几乎即刻起效,但药效持续时间不长。

  • 肌肉注射:起效较静脉注射稍慢,但药效持续时间稍长。肌肉注射可引起注射部位疼痛,且止痛效果不如预期的好,故很少用。

  • 皮下注射:起效最慢,但持续时间最长。

注射给药每隔数小时一次,但重复注射较麻烦。另一方法是将持续注射泵的导管插入静脉或皮下以不间断地注入吗啡。需要时,用这种持续灌注方式也可补充额外剂量。有时,患者可通过设备上的按钮自己控制药物的释放,这种技术称患者自控式镇痛法。持续灌注法通常用于严重疾病引起的剧烈疼痛。

阿片类镇痛药

药物

药物时效

概述

吗啡

静脉或肌肉注射:2~3小时

口服制剂:3~4小时

口服控释剂或缓释剂:8~24小时

起效快,口服治疗慢性疼痛非常有效。较其他阿片类药更易出现瘙痒。

可待因

口服:3~4小时

药效较吗啡弱,常和阿司匹林或对乙酰氨基酚合用

芬太尼

口服:3~4小时

外贴:72小时以上

芬太尼糖锭和分散片常用于治疗暴发性疼痛;芬太尼糖锭也常用于儿童镇痛和镇静(在有痛操作前);贴剂常用于治疗慢性疼痛

氢可酮

口服:3~5小时

药效与可待因类似

氢吗啡酮

静脉或肌肉注射:2~4小时

口服:2~4小时

直肠栓塞:4小时

起效快,可替代吗啡,对慢性疼痛有效

羟甲左吗喃

静脉或肌肉注射:4小时

口服:约4小时

口服药效强,可替代吗啡

哌替啶

静脉或肌肉注射:约3小时

口服:效果差

尽管短期使用有效,但不宜长期使用,可引起肌肉痉挛、震颤、抽搐发作、神情恍惚和精神错乱(尤其是老年人)等副作用

美沙酮

口服:4~6小时,有时更长

常用于海洛因和其他阿片类药物成瘾的治疗;也常用于慢性疼痛

羟考酮

口服:3~4小时

常用于代替吗啡治疗慢性疼痛;长效控释剂作用可持续8~12小时;短效制剂常与阿司匹林或对乙酰氨基酚合用

羟吗啡酮

静脉或肌肉注射:3~4小时

直肠栓塞:4小时

可以使用羟二氢吗啡酮替代吗啡治疗慢性疼痛。和羟考酮一样,它是一种长效、控释的制剂,持续约12小时有效。

喷他佐辛

口服:4小时以上

能阻断其他阿片类药物的镇痛作用,药效与可待因相当。本药用途有限,大剂量并不能提高镇痛效果,却可引起精神恍惚和焦虑,老年患者更易出现。因此,对老年患者本药不是好的选择。

右丙氧芬

口服:3~4小时

安全剂量时,镇痛作用较阿司匹林差。大剂量时,易出现副作用,故不常使用。

非阿片类镇痛药

有一系列非阿片类药可使用。非阿片类药对轻到中度疼痛常有效,且不易产生生理性依赖和耐受。阿司匹林和对乙酰氨基酚无需医生处方(非处方药,OTC)。其他几种可用的非阿片类止痛药(如布洛芬、酮洛芬和萘普生)是既可OTC,也可处方。处方的这些药物,每粒药物中所含药物活性成分比非处方的更多。OTC镇痛药短期使用是相当安全的,但其说明书上注明用于治疗疼痛时,不宜超过7~10天。如果症状加重或无好转,应咨询医师。

非甾体类抗炎药

大多数非阿片类镇痛药都归类于非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs常用于治疗轻到中度疼痛,还可和阿片类药合用治疗中至重度疼痛。NSAIDs不仅可缓解疼痛,还可减轻使疼痛加重的炎症。所有NSAIDs都可口服。有一种NSAIDs,酮咯酸可静脉或肌肉注射。吲哚美辛以栓剂形式给药。

NSAIDs应用广泛,但也有副作用,有时甚至是严重副作用。

  • 消化道副作用:所有NSAIDs都可刺激胃粘膜,引起消化道不适(如烧心感、消化不良、恶心、腹胀、腹泻和胃痛),消化性溃疡和消化道出血(胃肠道出血)。与其他NSAIDs相比,选择性环氧合酶抑制剂(Coxibs,环氧化酶-2抑制剂)较少刺激胃粘膜,也较少引起消化道出血。然而,如Coxibs与阿司匹林合用,则副作用依旧。NSAIDs与食物同时服用或使用制酸药有助于减少胃粘膜刺激。米索前列醇也可减少胃粘膜刺激和胃溃疡,但可引起其他副作用,包括腹泻。常用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂(如奥美拉唑)或组织胺-2(H2)受体阻滞剂(如法莫替丁)也有助于预防由NSAIDs引起的胃部副作用。

  • 出血:除coxibs以外,所有NSAIDs都有防止血小板(血液中的细胞样颗粒,血管损伤时有助于止血)聚集的作用。因此,NSAIDs可增加出血风险,尤其在胃粘膜因NSAIDs受刺激时,更易引起消化道出血。

  • 与体液潴留相关的副作用:服用NSAIDs患者,有1%~2%的患者可出现体液潴留和肿胀。经常服用NSAIDs还会增加患肾病的危险,有时甚至导致肾衰竭(称为镇痛药性肾病)。

  • 增加患心脏病和血管病的风险:近期研究表明,除阿司匹林外,其他所有NSAIDs均可增加心脏病发作、脑卒中、下肢血栓的风险,且随着剂量加大和用药时间延长,这种风险也随之增高。这种风险的高低与所用NSAIDs种类相关。这些副作用与药物对血液凝固的影响直接相关,与药物导致的轻微但持续的血压升高间接相关。

短期服用NSAIDs很少出现严重副作用。长期服用,则需定期做相关检测,如测血压、化验血液(如血常规、肝肾功能)和粪隐血检查。

对老年患者,服用NSAIDs出现副作用的风险更高,尤其是吲哚美辛和酮咯酸。对长期饮用含酒精饮料,又服用NSAIDs的患者,更易发生消化道不适、溃疡和肝脏损害。冠状动脉疾病患者,其他心脏和血管疾病(心血管疾病)患者,以及具有这些疾病危险因素的人群,发生心脏病发作、脑卒中以及其他心血管疾病的风险更大。老年患者,心力衰竭、高血压病、肝肾疾病患者,需在医师监控下才可服用NSAIDs。服用NSAIDs可能会降低某些治疗心脏疾病和控制血压药物的疗效。

你知道吗……

  • 长期服用NSAIDs,包括非处方类NSAIDs,可产生严重的副作用。

NSAIDs的起效时间和药效持续时间因种类而异。尽管NSAIDs的药效大致相同,患者对药物的反应却不同。患者可找到一个比其他NSAIDs更有效,副作用更少的特效NSAIDs。

阿司匹林

阿司匹林(乙酰水杨酸)已使用了约100年,口服给药,用于治疗中度疼痛,药效可持续4~6小时。

阿司匹林对胃有刺激作用,应联合应用制酸剂(一种缓冲剂)以减轻其对胃的刺激。制酸剂可形成一个碱性环境而有助于阿司匹林溶解,减少阿司匹林和胃粘膜的接触时间。然而,缓冲型阿司匹林对胃粘膜仍刺激作用,因为阿司匹林同时减少了一些对胃粘膜有保护作用的物质的合成。这些物质是一种前列腺素,具有类似激素的作用。

肠溶阿司匹林在胃部不溶解,到达小肠后才溶解,这就最大限度地降低了其对胃的直接刺激。然而,肠溶阿司匹林吸收不稳定。如与食物同时服用,由于食物延迟了胃排空,阿司匹林吸收延缓。因此,疼痛缓解也延迟。

阿司匹林可降低血液中一种有助于血液凝固的颗粒(血小板)的功能,因而增加了全身出血的危险性。容易受瘀伤的人尤其容易出现这种情况。除非有医师的监控,有出血性疾病和未控制高血压病的患者不宜服用阿司匹林。应严密监控同时服用阿司匹林和抗凝剂(如华法林)的患者以避免发生致命性出血。择期手术患者常在手术前一周停用阿司匹林。

阿司匹林可加重哮喘。鼻息肉患者服用阿司匹林可诱发喘息。少数对阿司匹林敏感(过敏)的患者,可出现严重的过敏反应,出现皮疹、瘙痒、严重的呼吸困难或休克(见 休克),出现这种情况,应立即采取急救措施。

极大剂量的阿司匹林可产生严重副作用如呼吸异常、发热和神志恍惚。药物过量的首发症状之一是耳鸣。

患有或可能患有流感或水痘的儿童和十几岁的青少年不可服用阿司匹林,以免诱发瑞氏综合征。虽然极其罕见,但一旦发生瑞氏综合征,后果严重,可能死亡。

布洛芬,酮洛芬,和萘普生:

尽管几乎没有这方面的比较,但目前普遍认为,NSAIDs如布洛芬、酮洛芬和萘普生对胃的刺激比阿司匹林温和。上述药物和阿司匹林一样,也可引起消化道不适、溃疡和胃肠道出血,加重哮喘,升高血压。口服上述药物可轻度增加脑卒中、心脏病发作、下肢动脉血栓的风险。

尽管布洛芬、凯托布洛芬和萘普生这些药对凝血的影响常比阿司匹林小,在没有医师的密切监控下,仍不应将其与和抗凝药合用。

对阿司匹林过敏者对对布洛芬、凯托布洛芬和萘普生也可能过敏。如果出现皮疹、瘙痒、呼吸困难,或休克,需要立即采取医疗措施。

昔布类药物( COX -2抑制剂)

环氧化酶抑制剂,如塞内昔布,与其他NSAIDs不同。其他NSAIDs同时阻断两种酶:

  • COX-1,参与对保护胃粘膜和在血液凝固过程中起关键作用的前列腺素的合成。

  • COX-2,参与具有促进炎症作用的前列腺素的合成。

Coxibs只抑制COX-2酶,因此在治疗疼痛和炎症方面与其他NSAIDs同样有效。与其他NSAIDs相比,Coxibs较少引起胃损害、恶心、腹胀、烧心、出血、消化性溃疡,也较少影响血液凝固。

由于有这些不同,Coxibs适用于那些不能耐受其他类NSAIDs的患者和易于出现NSAIDs并发症(如胃肠道出血)的高危人群。这些高危因素包括高龄、正在服用抗凝剂、有溃疡病史和必须长期服用镇痛药的患者。然而,抑制COX-2酶可增加血栓形成的风险。因此,与服用其他NSAIDs一样,服用Coxibs可能增加脑卒中、心脏病发作、下肢血栓的风险。风险大小与药物使用有关,剂量越大、用药时间越长,风险越高。因此,对心血管疾病(如冠状动脉疾病)、脑卒中及其他由这些疾病危险因素的患者,给药前,应告知患者服药物有此等风险,需要严密监控。Coxibs不适用于有心力衰竭或心力衰竭高危(如已有心脏病发作)患者。

非甾体类抗炎药

类型

药品

水杨酸类

阿司匹林

三水杨酸胆碱镁

二氟尼柳

双水杨酸酯

选择性环氧化酶抑制剂

塞内昔布

其他

双氯芬酸钠

依托度酸

非诺洛芬

氟比洛芬

布洛芬

吲哚美辛

凯托布洛芬

酮咯酸

甲氯胺苯酸

甲芬那酸

美洛昔康

萘丁美酮

萘普生

奥沙普秦

吡氧噻嗪

舒林酸

痛灭定

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的镇痛和解热作用与阿司匹林大致相当。与NSAIDs不同的是,事实上,对乙酰氨基酚没有抗炎活性,也不影响血液凝结,对胃几乎没有副作用。对乙酰氨基酚的作用机理尚不清楚。

对乙酰氨基酚有口服片剂或栓剂两种,药效一般持续4~6小时,是一个非常安全的药物。然而,大剂量应用可导致不可逆性肝损害。肝病患者的使用剂量应低于正常处方剂量。小剂量长期用药是否会损害肝脏尚不能确定。长期大量饮酒患者过度使用对乙酰氨基酚,出现肝脏损害的风险最大。正在服用对乙酰氨基酚的患者在因严重感冒、流行性感冒或其他原因而停止服药后更易出现肝脏损害。长期大剂量服药还可引起肾脏损害。

辅助性镇痛剂

辅助性镇痛药在一定情况下可缓解疼痛,但不常用。应用此类药物镇痛时。常与其他镇痛药或非药物性治疗联合应用。

最常用的辅助性镇痛药有抗抑郁药(如阿米替林、安非他酮、地昔帕明、氟西汀和文拉法辛—见 抗抑郁药物),抗惊厥药(如加巴喷丁、普瑞巴林—见 抗癫痫药物),以及口服和局部外用麻醉药。

抗抑郁药

抗抑郁药可减轻非抑郁症患者的疼痛。抗抑郁药可减轻非抑郁症患者的疼痛,三环类抗抑郁药比其他抗抑郁药更有效。但是,新型抗抑郁药,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRIs,如度洛西汀)具有更好的药物耐受性。患者可能对某一种抗抑郁药反应良好,而对其他抗抑郁药则无效。

抗惊厥药

抗惊厥药常用于缓解神经病理性疼痛。加巴喷丁最常用,很多其他抗惊厥药都可选用,包括卡马西平、氯硝西泮、丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、托吡酯。普瑞巴林常用于糖尿病性神经损害引起的疼痛和带状疱疹病毒感染后的并发症(疱疹后神经痛)。抗惊厥药,如丙戊酸钠,可用于预防偏头痛发作。

麻醉剂

有时,常用于治疗心律失常的美西律也用于治疗神经病理性疼痛,与局部麻醉剂的使用相似,直接用于疼痛部位或其附近以缓解疼痛。可将局部麻醉剂如利多卡因作皮下注射以控制外伤性或神经病理性疼痛;也可将局部麻醉剂注入神经以阻断疼痛传导,这种治疗方法称之为神经阻滞。例如,交感神经阻滞是将局部麻醉药注射到位于脊柱旁神经丛——若为身体上部疼痛,阻滞部位在颈椎旁;若为身体下部疼痛则阻滞部位在腰椎旁。

外用麻醉药,如利多卡因洗剂、软膏、贴剂,常用于控制某些疼痛,常限于短期使用。如用含少量麻醉剂漱口液漱口可缓解咽喉疼痛,但一天只能用几次。然而,部分慢性疼痛患者应用局部麻醉剂后,可长期缓解疼痛。如利多卡因贴剂可用于缓解带状疱疹后神经痛。

辣椒素乳膏中含有一种从红辣椒中提取的成分——辣椒素,有时有助于减轻诸如治疗带状疱疹感染和骨性关节炎引起的疼痛。最常用于治疗由关节炎引起的局部疼痛,外用,每日数次。

非药物止痛治疗

除药物治疗外,很多其他治疗方法也有助于缓解疼痛。疼痛部位直接冷敷或热敷常有助于缓解疼痛(见 疼痛与炎症的治疗)。经超声向深部导热(透热疗法)可缓解由骨性关节炎和肌肉扭伤引起的疼痛。

经皮神经电刺激(TENS)亦用于部分患者的治疗。TENS是将电极放置在皮肤表面,通过温和的电流产生麻刺感,但不增加肌肉紧张度,持续治疗或一日数次,每次20分钟至数小时。依据患者对治疗的反应决定治疗时间以及间隔期。常常要求患者学会自己使用TENS仪,以便需要时使用。TENS对慢性疼痛也有效。如果疼痛特别严重而其他治疗方法又无效时,可将电极植入损害神经或脊髓周围。

偶尔,可通过破坏传导痛觉信号的神经通路以治疗由神经损害引起的疼痛。注射腐蚀性物质石碳酸毁损神经、冰冻法毁损神经(冷冻疗法)、用射频电极烧灼神经等方法都可损毁神经传导通路,这些方法常用于治疗由三叉神经痛引起的面部疼痛。

针灸治疗是将细针刺入身体某些特殊部位的治疗方法(见 针灸)。针灸治疗的作用机制目前尚不清楚,有人对其疗效尚有怀疑。但是,针灸治疗对部分患者确有缓解疼痛的作用,至少在一段时间内有效。

生物反馈治疗和其他认知治疗技术(如放松训练、催眠治疗、注意力分散治疗技术)通过转移患者的注意力而有助于患者控制、减轻、处理疼痛。注意力分散技术就是要求患者学会在疼痛时,想象自己在一个安静、舒适的地方(如在吊床上或在海滩边)。

不应忽视对疼痛患者予以心理支持的重要性。朋友和家庭成员应该理解患者的痛苦,了解患者的需要,懂得疼痛可导致抑郁和焦虑。如出现抑郁和焦虑,需要心理咨询。

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