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脊髓疾病

作者: Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

  • 脊髓疾病的原因包括外伤,感染,血供受阻以及骨折块或肿瘤的压迫。

  • 具有代表性的表现是,肌力的减弱或瘫痪,感觉的异常或缺失以及大小便的控制困难。

  • 医师诊断主要依据症状、体征及影像学检查结果,如核磁共振。

  • 造成脊髓疾病的病因应尽可能的纠正。

  • 通常,康复能够帮助恢复部分功能。

脊髓是脑干向下延伸的长管状脆弱结构,是联系大脑和身体其他部分的主要通路,受脊柱保护,脊椎由软骨构成的椎间盘分隔与缓冲。

脊髓哪里损伤了?

脊柱(脊柱骨)围绕着脊髓,分为四部分:颈(颈部)、胸(胸部)、腰(腰背部)以及骶(骨盆),每个部分以一个字母表示(C、T、L、S)。每部分的椎体均从上开始计数,例如,颈椎的第一个椎体为C1,第二个为C2,胸椎的第二个为T2,腰椎的第四个椎体为L4,以此类推。这用标记同样用于脊髓定位(平面)。

从脊髓特定部位发出的神经支配躯体特定的区域,依据患者无力、瘫痪、感觉缺失或其他功能障碍的部位可判断脊髓损伤的部位。

脊柱分为四部分,即:

  • 颈椎(C):颈部

  • 胸椎(T):胸部

  • 腰椎(L):腰背部

  • 骶椎(S):骨盆

在脊柱的每个部分,椎体计数从上开始,这种计数方法(字母+数字)也用于定位脊髓。

脊髓自上而下共有31对脊神经从椎间隙发出,每一个脊神经与身体的某个特定部位相联系。鉴于此,皮肤表面被分成很多个皮节。皮节是指仅受单个脊神经感觉根支配的皮肤区域。医师可根据患者感觉缺失的皮节区域判断脊髓病变的节段。

皮节

皮肤表面被分成很多特殊区域,称为皮节,一个皮节是指接受单一脊神经根支配的皮肤区域。

脊神经根成对发出,一侧各一根。7个颈椎共有8对感觉神经根,12对胸椎、5对腰椎及5对骶椎各有1对脊神经根。另外,在脊髓末端,有一对尾神经根,支配尾骨(尾椎)附近很小的一块皮肤区域。以上诸神级根均存在皮节。

特定皮节的感觉信息通过感觉神经纤维传入特定脊椎的神经根。比如,腰背部皮肤、大腿外侧、小腿内侧及脚跟的感觉通过坐骨神经的感觉纤维传入第五腰椎(L5)的神经根。

脊神经都有两个神经根(除了第一脊神经没有感觉根外)。脊髓前根为运动支,传导从脊髓到肌肉的冲动或刺激,控制肌肉收缩及运动。脊髓后根为感觉支,传导躯体到脊髓的感觉信息(包括触觉、位置觉、痛觉及温度觉)。

你知道吗……

  • 医生常常依据症状及查体结果判断脊髓损伤的部位。

你知道吗……

  • 从脊髓最下端发出的神经不是支配双足,而是肛周。

你知道吗……

  • 一旦突然出现感觉缺失,一个或多个肢体肌力减退,或者大小便失禁,应尽快就医。

脊髓末端位于下腰部(L1或L2),但其下端的脊神经根仍延续,形成束状结构,像马尾一样(称为马尾)。

脊髓结构精细且复杂(见 脊柱结构)。其中央是类似于蝴蝶的灰质,“前翼”(前部或运动角)中的细胞接受来自大脑或脊髓的信号,通过运动根传递至肌肉。“后翼”(后部或感觉角)中的细胞主要接受来自感觉根的痛温觉及其他感觉信号。

脊髓的外部是白质,主要是神经纤维的传导通路(也称为束或柱),传导束传递特异性的上行或下行信号。

病因

一些脊髓病变源于髓外,包括损伤、感染、(见 脑和脊髓感染),血供中断及压迫。颈椎病或骨折、肿瘤、脓肿和突出或撕裂椎间盘均可构成对脊髓的压迫。

源于髓内的脊髓病变相对少见,包括囊液性空洞症(脊髓空洞症)、急性横贯性脊髓炎、肿瘤、脓肿、出血、HIV感染、梅毒和多发性硬化。

症状

由于脊髓的功能和结构特点,脊髓受损就可产生多种多样的症状,包括:

  • 无力

  • 感觉缺失(轻触觉、疼痛、温度、振动觉)

  • 反射改变

  • 大小便失禁(尿潴留)

  • 排便控制受损(大便失禁)

  • 性功能障碍

  • 瘫痪

  • 背部的疼痛。

可依靠这些功能改变对脊髓损伤部位进行定位(前部、后部或全部)。而依据体征的改变(例如:瘫痪的肌肉或感觉缺失的位置),医师可以判断脊髓损伤的节段。

脊髓损伤后,损伤部位以下的功能完全或部分丧失,但损伤部位以上的功能不受影响。

当发生无力或瘫痪时,肌肉往往是弛缓的,肌张力降低。但是某些疾病(如外伤或遗传性痉挛性瘫痪)造成瘫痪的同时,肌肉处于痉挛状态(痉挛性瘫痪)。痉挛之所以发生,是因为局部失去来自大脑的信号控制,数天至数周后反射变得活跃,肌肉紧张、僵硬,并且时而发生无法控制的抽动。

诊断

通常,医师可根据患者的症状特点确定脊髓疾病,然后进行详细的体格检查,帮助诊断,最后,依靠影像学的检查进行确诊并寻找病因。

磁共振(MRI)是脊髓疾病最精确的影像学检查,它不仅能够显示脊髓,而且能够显示脊髓周围的软组织疾病(如脓肿、血肿、肿瘤及破裂的椎间盘),以及骨骼疾病(如肿瘤、骨折和颈椎病),如果没有MRI,可行CT辅助下的脊髓造影,即将造影剂注入椎管后行X线下观察,这种检查方法不如MRI精确及安全。

治疗

如果脊髓相关症状突然发生(比如瘫痪、感觉缺失),应立即去看医生。及时的就诊并接受治疗有时可避免不可逆的神经损害及瘫痪。然而,这样的治疗往往难以实现或者治疗效果不理想。

脊髓上下及进出的信号传导

脊神经通过两个神经根传导进出的神经冲动:

  • 运动根(前根):朝向前方,主要传导从脊髓到肌肉的神经冲动,支配肌肉运动

  • 感觉根(后根):朝向后方,传导身体的触觉、位置觉、疼痛以及温度信号到脊髓。

在脊髓的中央,蝴蝶样的灰质结构帮助缓冲传进或传出脊神经的冲动,它的“翼状”结构成为角。

  • 运动角(前角):该角包含传递脑或脊髓支配肌肉的信号的神经细胞。

  • 后角(感觉角):该角内的神经细胞,主要接受从脊髓外神经细胞经感觉根传递的感觉信号,包括疼痛、温度觉以及其他感觉信息。

冲动上行(传导至脑)或下行(从脑传出)需经过不同的传导路径(传导束)每个传导束传导不同的神经信号,从脑传出或传入脑,下面是例子:

  • 脊髓丘脑侧束:从脊髓感觉角接受的痛觉及温度觉信号,通过此束传导至脑。

  • 背柱:从脊髓感觉角接受的上下肢位置觉,通过此束传导至大脑

  • 皮质脊髓束:大脑发出的运动肌肉信号通过此束传导至脊髓运动角,然后传导至肌肉。

由于脊髓疾病完全瘫痪的病人长期卧床,需要精细的护理来避免并发症的发生,常见的并发症有:

  • 压疮:护士应该每天检查患者的皮肤,患者皮肤保持干净且干燥,勤翻身(见 褥疮)。必要时,可使用一种称为Stryker frame的特殊床,它可以调整并转移身体的压力,从腹部到背侧,或从一边到另一边。

  • 排尿障碍:如果一个人由于疾病身体保持固定不动,而且不能上厕所,那么留置导尿是必须的。为防止尿路感染,护士在导尿时应使用无菌器械并每天使用杀菌药膏或溶剂进行护理。

  • 肺炎:为降低肺炎的发生率,治疗者或护士应该训练患者进行深呼吸,协助患者进行体位排痰,或者采用仪器吸出分泌物。

  • 血栓形成:长期卧床的病人可予以抗凝药物,如肝素、低分子肝素。如果患者不能接受抗凝药物(比如,有出血疾病或胃溃疡等),可在下腔静脉植入滤网(见 伞:预防肺栓塞的方法之一),此滤网能够捕获从下肢静脉形成并脱落的血栓,避免血栓进入心脏。

功能的严重缺失会对患者造成严重打击,可导致患者抑郁和自卑。正式的心理辅导有助于患者恢复,学会接受已经发生的事情并了解近、远期预后可以帮助人们正确对待处理残疾,并为后续的康复治疗做准备。

康复:康复的目的是帮助患者恢复尽可能多的功能。为达到好的康复效果,需要一个良好的团队,人员包括护士、康复师、职业治疗师(见 物理治疗 (PT)),一名社会工作者、营养师、心理医师、法律顾问及家庭成员。护士可以教会患者如何处理大小便障碍问题,比如怎么插导尿管,什么时候用泻药,怎样用手指促进肠道的蠕动等。

物理治疗包括肌肉的力量加强及伸展锻炼。康复师帮助患者学习掌握如何使用辅助设施,如支撑柱、辅助行走设备、轮椅等,并学会如何控制肌肉抽动。职业治疗师帮助患者再学习如何做日常工作,并帮助他们提高灵巧及协调能力。患者通过学习特殊的技术来弥补丢失的功能。治疗师或顾问帮助患者进行调整,帮其重返工作岗位,重建业余爱好及完成日常活动。患者也学习如何处理性功能异常,对于感觉丧失的患者,性活动仍然是可能的。

来自家人及朋友的支持和鼓励也很重要。

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