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出血性脑卒中

作者: Elias A. Giraldo, MD, MS, Florida Hospital Neuroscience Institute

出血性脑卒中包括脑实质内出血(脑出血)及脑被膜内、外层之间的出血(蛛网膜下腔出血)。

脑出血有两种类型:脑出血及蛛网膜下腔出血。其他颅内出血包括硬膜外出血(见 硬膜外血肿)及硬膜下出血(见硬膜下血肿),常由于脑外伤造成,上述两种出血造成的症状与脑出血不同,不属于卒中。

血管破裂: 出血性卒中的病因

当脑血管存在异常,变得薄弱,或血压过高时,可发生出血性卒中。出血性卒中时,出血可发生于脑实质内(脑出血)或脑周围结构(蛛网膜下腔出血)。

大脑内出血

脑实质内出血

  • 长期慢性高血压是造成脑出血的常见病因。

  • 首发症状通常是严重头疼。

  • 诊断依赖于症状、体检结果及影像学检查。

  • 治疗包括维生素K,静脉输液治疗,少部分情况下需行手术清除颅内血肿。

颅内出血大约占整个卒中的10%,出血性卒中的死亡率却远远高于整个卒中的死亡率。对于年龄大于60岁的人群,脑出血较蛛网膜下腔出血常见。

病因

长期慢性高血压造成小动脉薄弱,易于破裂。滥用可卡因或安非他命可造成血压升高以及出血。在一些老年人,颅内动脉有异常蛋白(淀粉样蛋白)沉积,沉积的蛋白造成血管薄弱导致出血。

其他少见的原因包括先天血管畸形、外伤、肿瘤、血管炎、感染、出血性疾病、抗凝药物过量等。出血性疾病可使脑出血死亡风险升高。

症状

脑出血突发突起,在接近一半的脑出血患者当中,通常在活动中以严重的头痛起病,然而老年人头痛多轻微,或没有头痛。脑功能障碍的症状随血肿扩大而逐渐进展并持续恶化。通常脑出血症状,如肢体无力、麻木、瘫痪等局限于一侧肢体。患者也可出现言语障碍或意识模糊,视力也可能出现受损。双侧眼球位置不一致或凝视麻痹。瞳孔大小可异常,恶心、呕吐、抽搐及意识障碍也是脑出血的常见症状,这些症状通常在数秒或数分钟内发生。

诊断

医生通常可通过临床症状及查体结果作出脑出血的初步诊断,然而仍需头CT或磁共振(MRI)检查。上述两项检查均可帮助医生鉴别出血性或缺血性卒中。上述检查还可提示受累脑组织大小,以及邻近区域是否有颅内压增高。因为低血糖可造成类似卒中的症状,故尚需了解血糖水平。

预后

出血性卒中相对缺血性卒中来说更致命。脑出血血肿常较大,尤其是慢性高血压性脑出血患者。半数以上的大量脑出血患者在起病后数天内死亡,而幸存患者随着时间的推移可能恢复意识及一定程度的脑功能,但多数患者无法完全恢复丧失的脑功能。

治疗

脑出血的治疗与缺血性卒中有很大不同。抗凝药物(肝素、华法令)、溶栓药物及抗血小板聚集药物(如阿司匹林)由于可造成出血扩大是不能使用的。如果患者出血前使用过抗凝药物,应使用促进凝血的药物,如

  • 维生素K,常静脉使用

  • 输注血小板

  • 输注去除血小板及血细胞的血液(冰冻血浆)

  • 输注血浆代用品

尽管手术可以清除血肿,降低颅内高压,甚至挽救生命,但是也很少实行,因为手术本身也可造成脑损伤,并且血肿清除可诱发更多出血,造成脑组织进一步损害导致更严重的功能障碍。但是,此操作在脑垂体或小脑出血时可能是有效的。在这种情况下,可能会恢复的很好。

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是发生在大脑的内层(软脑膜)及中层(蛛网膜)被膜之间的间隙的出血。

  • 最常见的原因是动脉瘤破裂。

  • 通常动脉破裂造成突然发生的严重的头痛,紧接着常发生意识障碍。

  • 头颅CT、腰椎穿刺及血管造影可帮助确诊。

  • 可使用药物缓解头痛并控制血压,并行手术止血。

蛛网膜下腔出血是严重威胁生命的急重症,可迅速造成严重的永久性残疾。这是唯一的在女性多发的脑卒中类型。

病因

蛛网膜下腔出血常也可由脑外伤引起,但是外伤性蛛网膜下腔出血症状不同,不归类于卒中。

如果是自发性蛛网膜下腔出血(不因跌倒或意外伤害等外力引起),则归类于卒中,自发性蛛网膜下腔出血常由于颅内动脉瘤突然破裂引起。动脉瘤是血管壁的薄弱部分向外突出所形成的,在动脉分叉处容易形成。动脉瘤可以是出生时就有(先天性),或后天长期高血压造成动脉壁薄弱才形成,多数蛛网膜下腔出血是先天性动脉瘤破裂造成。

少见情况,蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉和静脉的异常联系造成(动静脉畸形)。动静脉畸形可能是先天性的,但通常情况下直到症状出现后才被发现。极其罕见的情况下,心脏瓣膜形成的感染性栓子移行至颅内动脉,造成动脉感染,以致动脉壁薄弱破裂。

你知道吗……

  • 超过一半的蛛网膜下腔出血病人在到达医院以前就死亡了。

症状

动脉瘤破裂前是没有症状的,除非动脉瘤压迫了神经或有少量血液漏出(造成头痛)。以下症状可能是动脉瘤破裂的警示症状:

  • 突然发生的非常严重的头痛(炸裂样头痛)

  • 面部或眼部疼痛

  • 复视

  • 周围视野缺失

警示症状可能发生在动脉瘤破裂前数分钟或数周,如果有不寻常的头痛,应及时就医。

动脉瘤破裂通常出现突发的、剧烈的头痛,在数秒内发展到高峰,且通常伴随快速的意识障碍。超过一半的蛛网膜下腔出血病人在送到医院以前就死亡了。部分患者存在昏迷或意识不清。其余患者神智可能清晰、嗜睡或模糊,也可以烦躁不安。在醒转后数小时或仅仅数分钟,患者可能再次陷入意识模糊状态,很难被唤醒。24小时内蛛网膜下腔内的出血与脑脊液混合,并刺激脑被膜(脑膜),引发颈项强直及持续性头痛。患者常见眩晕、呕吐、下颈部疼痛。心跳节律和呼吸频繁波动也很常见,有时伴有抽搐。

25%的患者可有脑组织局部损害症状:

  • 偏瘫(最常见)

  • 偏身感觉障碍

  • 言语理解及表达障碍(失语—见 失语

严重功能损伤可在数小时或数分钟内发生发展,通常情况下,在5~10天内有发热。

蛛网膜下腔出血可造成以下严重并发症:

  • 脑积水:24小时内蛛网膜下腔内的血液可发生凝集,造成包绕脑组织的液体(脑脊液)循环障碍,结果出现血液引流异常并导致颅内压力升高。脑积水也可造成头痛、睡眠障碍、意识障碍、恶心及呕吐,也可增加昏迷及死亡的风险。

  • 血管痉挛:蛛网膜下腔出血后3~10天内脑血管可能收缩(血管痉挛),导致脑血流量减少,大脑无法获得足够的供氧,脑组织死亡,此过程类似于缺血性卒中,故血管痉挛可造成类似于缺血性卒中的症状,如偏身感觉障碍或无力、言语理解或表达障碍、眩晕、共济失调。

  • 再破裂:有时动脉瘤可再次破裂,再破裂常见于起病后1周内。

诊断

突然发生的严重的头痛,在数秒钟内达到高峰,或伴发提示卒中症状时均应及时就医。CT用于排查出血。腰椎穿刺可检测出脑脊液中的出血,在没有条件行CT检查时可行腰椎穿刺。如果医生怀疑颅内压增高时,不能行脊椎穿刺检查。一旦拟诊蛛网膜下腔出血,应尽快行脑血管造影(见 失语)确诊,并明确责任动脉瘤或动静脉畸形的位置。磁共振或CT血管成像也可作为备选检查项目。

预后

35%的蛛网膜下腔出血患者由于脑损伤而当场死亡,其他的15%的患者在接下来的数周内因再出血死亡。幸存时间大于6个月而责任动脉瘤没有得到处理的患者,每过1年就增加3%再破裂的风险。如果出血是由于动静脉畸形所致则预后相对好一些。有时因为出血后血管异常就自行封闭了,动脉造影也不能发现血管异常,这些病人的预后是非常好的。

有一部分患者在发生蛛网膜下腔出血后可基本完全恢复脑功能障碍,但是大部分患者的症状会有一定程度的残留。如持续终生的肢体无力、瘫痪、感觉障碍、失语等等。

治疗

如发生蛛网膜下腔出血应立即就医。发病后绝对卧床非常关键,头痛严重时可使用止痛药物(因为可加重出血,不可应用阿司匹林或其他非甾体类止痛药物),可使用通便药物保持大便通畅。发病后可口服钙离子拮抗剂(如尼莫地平)防止血管痉挛及继发缺血性卒中。由医生将血压控制在一定的范围,既不过高从而防止再出血,也不过低以致影响大脑血供。有时可使用塑料导管将脑脊液引流出来(脑脊液引流术),从而防止颅内压过高及脑积水。

有动脉瘤的患者应行手术处理,处理方法包括动脉瘤分离、夹闭、或瘤壁加固从而降低致命性出血风险。上述处理方式,不管选用哪一种,都是有较高风险的,尤其是在那些有昏睡或昏迷的患者当中。手术的最佳时机至今仍有争议,大多数的外科医师认为起病后24小时内,未发生脑积水及血管痉挛的时候是最佳时机。如果不能及时手术,手术应推迟10天,从而减少手术风险。随着等待手术的时间延长,再出血风险也相应增加。

另一种常用的处理方式,称为血管内介入手术,通常需向动脉瘤内植入弹簧圈。弹簧圈通过动脉内置入的导管引导放置,因此不需开颅。植入的弹簧圈可减慢动脉瘤内血流速度,造成瘤体内血栓形成,从而封闭出血点,防止再破裂。介入治疗可在造影的同时进行。

少见情况下,可将金属血管夹夹闭动脉瘤,阻断瘤体内血流,减低再破裂风险,血管夹将永久植入。多数血管夹是在15到20年前放入的,这种血管夹可在行磁共振时发生移位,因此有血管夹植入史的患者就医时应向医生说明。近年来使用的新式血管夹是不受磁共振影响的。

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