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缺血性脑卒中

作者: Elias A. Giraldo, MD, MS, Florida Hospital Neuroscience Institute

脑卒中是由于脑血流减少或脑供氧不足造成的脑组织死亡(脑梗死)。

  • 缺血性脑卒中通常是由于大脑的供血动脉堵塞了,通常是由于血凝块或者动脉硬化的脂质沉积。

  • 症状突然发生,也许会出现无力、瘫痪、身体一侧感觉异常或麻木、言语障碍、思维混乱、视物障碍、头晕、失去平衡或不协调。

  • 诊断通常需要临床症状、查体、影像学检查和抽血化验。

  • 治疗包括溶栓、抗血小板聚集和手术,以及随后的康复。

  • 几乎1/3的患者卒中后能彻底康复或是恢复大多数的功能。

病因

缺血性脑卒中是由于动脉阻塞而使脑的血液供应中断,最常发生于颈内动脉的某一根分支。

一般而言,是由于血凝块(栓子)或是动脉硬化的脂质沉积斑碎片(血管硬化或斑块)堵塞血管。这些血管堵塞通常发生在以下方式:

  • 原位血栓形成:一条硬化的动脉也许会累积更多的脂质沉积物质,逐渐长大最后堵塞血管。或是当一个斑块破裂后局部形成原位血栓堵塞血管(见 动脉粥样硬化是怎么形成的?)。局部破损的斑块造成血管狭窄并减慢局部血流,这种情形与水管阻塞后水流减慢是一个道理。血流减慢更容易凝血。而足够大的血栓则会阻塞局部脑组织的供血,从而造成依赖这根血管的部分脑组织死亡。

  • 血管源性栓塞:心脏或动脉粥样硬化斑块或血管附壁血栓栓子可能脱落,随血流迁移(造成栓塞)。栓子可阻塞颅内供血动脉并阻断其局部血液供应(栓塞是指身体其他部位的血管内物质随血流迁移所致局部血流中断)。栓塞在已经存在脂肪沉积所致狭窄的局部供血动脉更易发生。

除了动脉粥样硬化斑块破裂以外,以下几种情况也可诱发或加重血栓,增加血凝块阻塞血流的风险:

  • 心脏相关因素:血栓可能在心腔内或心瓣膜(包括人工瓣膜)上形成,这类血管源性栓塞卒中特别容易发生在近期刚接受过心脏手术者,及有心脏瓣膜疾病或心律失常(尤其多见于快速心律失常中的房颤患者)的人群中。

  • 血液成分异常:一些血液系统疾病,如血液中红细胞增多(红细胞增多症),使得血液变得黏稠,增加血栓风险。其他的一些疾病,如抗心磷脂抗体综合征,及血液中同型半胱氨酸水平升高(高同型半胱氨酸血症),亦增加血栓风险。

  • 口服避孕药:口服避孕药,尤其是通过提高雌激素剂量来避孕的药物可增加血栓风险。

缺血性卒中的其他常见原因有:腔隙性脑梗塞。血栓通常不是造成腔隙性脑梗塞的原因,腔隙性脑梗塞多半是由大脑深部小血管阻塞造成。此即脂质透明性病变,这种情况容易在血糖升高或患有糖尿病的老年患者中发生。脂质透明性病变与动脉粥样硬化不同,但两种病理状态都可造成局部动脉供血中断。腔隙性脑梗塞只造成局部很少的脑组织死亡。

在极少见的情况下,骨折(如长骨骨折时)造成骨髓中脂肪微栓子释放到血流中。多个脂肪微栓子可互相融合,阻塞动脉。此即脂肪栓塞综合征,也可导致卒中。

任何可导致血流量或局部供氧减少的情况,例如身体失血时或严重低血压时,都可导致缺血性卒中。有时,缺血性卒中发生在脑血流供应充足,但血液中氧气不足的情况。造成血液中氧气不足或红细胞减少的疾病,如窒息、贫血、一氧化碳中毒等。通常上述情况下发生的脑损伤范围多数比较大(弥漫脑损伤),并导致昏迷。

在血管炎性病变或发生于血管的感染性疾病(如单纯疱疹性感染)时可造大脑供血血管狭窄;偏头痛或可卡因、安非他命等药物可使脑动脉收缩,可造大脑供血血管狭窄,上述几种情况最终也可导致卒中。

栓子:导致缺血性卒中的原因

当脑供血动脉阻塞或动脉内有栓子时可发生缺血性卒中,动脉阻塞也可能是由于脂肪沉积所致动脉粥样硬化造成(动脉瘤或斑块)。颈部血管尤其以颈内动脉为主,是动脉瘤高发部位,动脉血流被血栓阻塞(栓塞)。动脉瘤可导致动脉内血栓,动脉内血栓也可能在心脏病人的心脏中形成。血栓的一部分可破裂,并随血流移行(栓塞),栓塞可能造成脑动脉供血中断。

症状

通常缺血性脑卒中突发突起,迅速进展,导致脑组织在数分钟或数小时内死亡,所以其症状也多突发并在起病后数分钟内发展到最严重的程度。通常缺血性脑卒中突发突起,迅速进展,导致脑组织在数分钟或数小时内死亡,所以其症状也多突发并在起病后数分钟内发展到最严重的程度。

少见情况下,卒中在数小时或1~2天内缓慢进展,导致死亡脑组织范围持续性扩大,此类卒中症状多缓慢发展。此类卒中称为进展性卒中。进展性卒中的脑组织损伤及症状进展是可被打断的,损害过程中断期间,脑组织损害范围暂时不再扩大,甚至可有一定恢复。进展性卒中多由动脉原位血栓形成造成。

卒中的症状是多种多样的,其表现由动脉闭塞及发生脑缺血缺氧损害的位置决定(见 脑不同部位损伤导致的功能不全)。当颈内动脉分支(走行于颈部靠前的位置,给大脑供血)受累时常见以下症状:

  • 单眼失明

  • 双眼同向性偏盲

  • 感觉异常,无力,偏瘫,单侧上肢或下肢瘫痪

当椎基底动脉分支(走行于颈部靠后的位置,为大脑供血)受累时常见以下症状:

  • 头晕或眩晕

  • 视物重影

  • 双侧肢体均可发生无力

还有其他的很多症状表现,如言语困难(讲话含糊),意识障碍(意识模糊),共济失调,及小便失禁等等,均有可能发生。

有些情况下,卒中可导致昏睡或昏迷。即使是比较轻的卒中也可能造成抑郁或情绪调节障碍,例如:患者可表现为不适当的大笑或哭泣。

卒中症状尤其是意识障碍在开始的2~3天内恶化的,多由于脑组织内含水量增加造成脑组织肿胀(脑水肿)造成。随着脑水肿吸收,脑卒中症状多数会在几天后逐渐减轻。然而,由于颅骨的限制,颅内空间有限,脑组织肿胀是非常危险的,当颅内压增高时,即使卒中直接累及的病灶不扩大,也可造成脑组织移位。如颅内压非常高,则可能使脑组织向下移动,压迫嵌顿,从而导致脑疝(见 脑疝)。

卒中还可造成其他问题。如果患者有吞咽困难,可能造成营养摄入不足,从而发生营养不良。并且可能有食物、唾液或呕吐物误吸入肺,造成吸入性肺炎。身体长期固定一个姿势也可能造成压疮及肌萎缩。肢体活动受限可造成深静脉内血栓形成,血栓可破裂,并随血流移行,导致肺动脉阻塞(肺动脉栓塞)。患者还可能出现睡眠障碍,卒中造成的功能障碍可能造成患者的抑郁。

诊断

通过听诊器可以听到,当湍急的血流通过异常心脏瓣膜时会产生低沉的连续杂音。 当血液经过狭窄或不规则的动脉时能听到另一种类似的心杂音。

血液湍流

(音频由医学博士Morton Tave 提供)

医生通常通过病史或体检可诊断缺血性卒中,并根据症状确定血流中断的动脉位置(见 脑特定区域受损)。例如左腿无力或瘫痪提示控制左腿肌肉活动的右脑半球供血动脉血流中断。

CT常作为首选检查。CT可鉴别诊断缺血性或出血性卒中,并且可帮助鉴别脑肿瘤,脑脓肿,及其他颅内结构异常。医生在诊断过程中也会确定患者的血糖水平,从而排除血糖水平过低(低血糖)造成的相似症状。如条件允许,接下来可行磁共振弥散成像,此检查可在卒中发生的数分钟内发现异常。

准确判断卒中的病因非常重要,如果血流中断是由于血栓造成,若不对病因进行恰当治疗就有可能再次复发。例如,如果血栓是心律失常所致,则通过治疗心律失常可以防止新的血栓形成,从而可预防再次卒中。病因诊断中常用到的检查如下:

  • 心电图(ECG)帮助诊断心律失常。

  • 动态心电图(医院院内或者院外检测—见 心血管疾病检查 : 连续动态心电图),检测心率及心律持续24小时,可能发现潜在或一过性的心律失常。

  • 心超用于排查心内血栓、瓣膜异常,检测心脏血流动力学。

  • 影像学检查如彩超、磁共振血管成像、CT血管成像、颅内血管造影,用于排查动脉尤其是颅内动脉狭窄或阻塞。

  • 实验室检查,排查贫血、红细胞过多症,血栓性疾病,血管炎,感染(如心脏瓣膜感染及梅毒),还可了解血脂水平及是否有糖尿病等血管危险因素。

影像学检查使得医生们可以了解颈内血管的狭窄程度,进而评估发生卒中或TIA的风险。上述信息都可帮助治疗方法的选择。

颅内动脉造影时,使用一根很细的软管进入动脉,进入位置常为股动脉,经过主动脉弓到达颈部动脉(见 血管造影)。然后注入造影剂使血管显影。因此,虽然动脉造影相对于上述其他可显示颅内动脉血流情况的检查来说,更具创伤性。但是也可以提供更多的信息。当怀疑有血管炎或在手术切除相应的动脉瘤之前,应先行颅内动脉造影。

罕见情况下,需行腰椎穿刺术。如在行CT后医生仍不能确定卒中是否由于感染造成,或需进一步排查蛛网膜下腔出血时需行腰椎穿刺(见 蛛网膜下腔出血)。只有在颅压过高的情况被排除时(可通过头CT或磁共振排查),才可行腰椎穿刺检查。

预后

只有约10%的缺血性卒中患者可完全恢复功能,约25%的患者可恢复大部分功能,而约40%的患者遗留中至重度的神经功能损害,约10%患者将需要在护理医院或其他的长期护理中心接受护理。部分患者在卒中后还存在身体和精神智能方面的严重障碍,不能正常活动、讲话或进食。约20%的卒中患者在院内期间死亡。这一比例在高龄患者当中升高,25%的患者在卒中后5年内发生再次卒中,并进一步损害神经功能。

在卒中发生的开始的几天内,医生通常无法预测患者病情是否会好转或恶化。年纪较轻或治疗开始较早的患者倾向于完全恢复。约50%的偏瘫患者及大多数瘫痪局限于一侧肢体的患者可有不同程度的好转并出院,这些患者可恢复最基本的自理能力。即使受累的肢体存在一定程度的功能障碍(通常手功能障碍重于腿的功能障碍),这些患者的思维能力正常且保留一定的行走能力。如果功能障碍在12个月后仍存在,则将持续终生。

治疗

有提示缺血性卒中的症状发生时,应立即到有治疗条件的医院就诊,越早治疗恢复的几率越大。

第一步是要保证患者呼吸通畅,稳定心率及血压(如发生低血压),维持正常体温。建立静脉输液通道。如果患者有发热,即使是体温升高几(华氏)度也可能造成缺血性卒中所致脑损伤恶化,可根据情况决定是否选用退热药物或冰毯控温。只要血压不过高(超过220/120mmHg),医生通常不必急于降压治疗,因为当动脉狭窄时,高于平常水平的血压有利于大脑供血,但因为过高的血压会损伤心脏、肾脏及眼睛,所以当血压过高时仍需降压治疗。

如果卒中症状非常严重,应予降低颅内压、减少脑细胞肿胀的药物治疗,有些患者甚至需要辅助呼吸治疗。

缺血性卒中的特异治疗包括:溶解血栓的药物治疗(溶栓药物),使血液不易凝集的药物(抗凝及抗血小板聚集治疗),手术治疗,康复治疗。

溶栓治疗

条件允许时可使用组织型溶酶原激活物(tPA)静脉输注,溶解栓子,重建脑血供,然而因为tPA可随着静脉血流分布全身,所以如果患者有以下几种情况时,不可使用溶栓治疗:

  • 既往的出血性卒中,颅内供血动脉的动脉瘤,其他的颅内结构畸形,脑肿瘤

  • 起病时合并癫痫的

  • 出血倾向

  • 近期的大手术

  • 近期消化道或泌尿系出血

  • 近期脑外伤或其他重大创伤

  • 血压过低或过高。

  • 心脏感染

  • 近期使用抗凝药物(华法令)

  • 大面积卒中

  • 使用降压药物后仍不能控制的高血压

  • 症状迅速消失的

在给予tPA治疗之前,应行头CT排除脑出血。为保证安全性及有效性起见,应在起病后3小时内静脉给药。因为在起病3小时后,多数脑损伤是不可逆的,而且会增加出血风险,使得使用静脉溶栓的风险大于获益。有时卒中起病时间较难界定,我们通常认为在患者最后一次被确定正常时算作起病时间。例如,如果患者起床时发现卒中症状,则将患者表现正常并就寝的时候算作起病时间。再次需要强调的是,tPA只能在患者起病后的最初几小时用于溶栓。

如果患者在起病后3~6小时到达医院,可根据情况让其接受rtPA或其他溶栓药物治疗,但需经动脉给药,动脉内溶栓时,医生将动脉导管经皮肤切口由股动脉进入,经过主动脉弓及其分支到达目标动脉,在栓子附近给药。动脉内溶栓治疗只能在少数有条件的卒中治疗中心进行。

抗凝或抗血小板聚集药物

如果不能行溶栓治疗,多数患者应尽早使用抗血小板聚集药物(阿司匹林)。如果症状持续恶化,有些情况下可使用抗凝药物(肝素),使用肝素的有效性尚未被明确。抗血小板聚集药物可使血小板聚集倾向减低,从而减少血栓。抗凝药物是血液中促凝血的纤维蛋白受抑制,从而减少血栓。

不论开始的治疗方案如何,长期的治疗通常包括阿司匹林或其他的抗血小板聚集药物,从而减低血栓及卒中风险(见 脑卒中 : 预防)。由于抗血小板聚集药物几乎没有抑制心内血栓形成的作用,所以对于有房颤或心脏瓣膜病变的患者多使用抗凝药物(华法令)。有时,患者有再次中风危险因素时会被同时给予阿司匹林和华法林。

如果患者已经使用溶栓治疗,则至要等24小时后才可开始抗血小板聚集或抗凝治疗,以免增加颅内出血风险,如患者有不能控制的高血压或脑出血,不能给予抗凝或抗聚治疗。

手术

当缺血性卒中发生后,可手术处理颈动脉动脉瘤或栓子(动脉内膜切除术)。颈动脉内膜切除术可使以下患者受益:

  • 颈动脉狭窄大于70%的卒中。

  • 在卒中发生后受累血管供血的脑组织仍具有功能时。

  • 患者预期寿命至少大于5年。

对于上述患者,颈动脉内膜切除术可降低卒中再发风险,而且可重建受累血管的血流。不过已经死亡的脑细胞的功能并不因此恢复。

行颈动脉内膜切除术需行全身麻醉或局部麻醉(颈部手术区域),如果患者在手术过程中保持清醒,外科医生可更好的评估大脑功能。行上述手术时,术者在局部狭窄附近选择切口,打开血管,移除栓子,然后闭合血管切口。在术后的数天内,局部伤口可能会有疼痛,甚至出现吞咽困难。多数患者需住院1~2天。在术后的3周内应避免举重物,数周后,患者可恢复日常活动。

颈动脉内膜切除术可诱发卒中,因为术中可能造成栓子的释放造成栓子在血流中移行,造成血管阻塞,但术后数年,手术的获益将超过单纯用药。

在椎动脉等其他动脉狭窄时,动脉内膜切除术是不能实行的,因为相当于颈动脉而言,在椎动脉行手术要危险得多。

动脉内膜切除术应由有经验的医生实行,可以降低严重的术后并发症(如心衰、卒中、死亡),如果手术医师经验不足,则弊多利少。

支架术

如果动脉内膜切除术风险过高时,可考虑行创伤较小的支架术。在颈动脉内植入带保护伞的网状支架,支架撑开狭窄动脉,保护伞防止此时掉落的栓子栓塞颅内动脉造成卒中或肺动脉栓塞。该过滤器和用于防止肺栓塞的过滤器相似(见 伞:预防肺栓塞的方法之一)。行支架术时予局部麻醉,在股动脉或上肢大动脉附近切开皮肤小切口,使导管进入动脉,到达颈内动脉,注入造影剂,并在X线引导下定位狭窄。植入支架,拔除导管,结束手术。术中患者保持清醒,整个手术过程约需1~2小时,支架术在防止卒中发生降低死亡率方面的有效性几乎与动脉内膜切除术相当。

其他治疗

另一个正在研究的选择是一个微小的螺旋形的设备,它能连接导管,穿透血块,并被用于阻碍血凝块形成。然后血凝块通过导管被拉出。可能使不能使用tPA的患者获益。可能使不能使用tPA的患者获益。

对卒中并发症的治疗

早期防治吸入性肺炎(见 吸入性肺炎),早期防治压疮(见 褥疮 : 预防),皮下注射肝素可能防止深静脉血栓(见 深静脉血栓(DVT))。同时需评估患者的食道膀胱及肠道功能。如果发生心衰、心律失常或肺部感染需及时治疗。卒中稳定后应对高血压进行治疗。

卒中可造成情绪障碍(常见抑郁),如果患者有抑郁表现,患者家属应注意观察并及时向医生反映。针对抑郁可使用药物或心理治疗(见 抑郁症 : 治疗与预后)。

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