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谵妄

作者: Juebin Huang, MD, PhD, The University of Mississippi Medical Center

谵妄是指突然的、症状呈波动性的、通常可以逆转的认知功能障碍,以定向不能、注意力下降、不能细致思考以及伴有意识水平改变为特点。

  • 很多疾病和药物可以诱发谵妄。

  • 医师主要依据症状及查体诊断,并通过血液、尿液和影像学检查来查找病因。

  • 针对病因进行诊治通常可以纠正谵妄。

谵妄是指精神状态的异常,并不是一种独立的疾病。尽管该术语有特定的医学意义,但常常被用作描述任何类型的意识障碍。谵妄并不属于正常状态,通常表明存在严重的或新情况,在老年人尤须重视。一旦诊断为谵妄需要立即治疗,如果病因能够得到迅速纠正,谵妄常可治愈。

由于谵妄较为短暂,要判断多少人患有谵妄非常困难,累及大约15%-50%的70岁或70岁以上的住院患者。

谵妄可发生于任何年龄,但老年人中多见,常见于家庭护理的居民。年轻人发生谵妄多由于药物或罹患危重疾病。

病因

几乎任何疾病的发展或恶化都可能导致谵妄,任何病情严重的患者或服用影响脑功能药物的患者都会出现谵妄状态,但是老年人或卒中、痴呆或其他神经变性疾病的患者更易发生谵妄。在这些人群中,相对轻微的疾病都可导致谵妄,比如小便或大便潴留、感觉剥夺(由于未佩戴眼镜或助听器等引发的社会活动孤立所导致)、持续的睡眠被剥夺等。有些人也可以找不到确切病因。

住院

可导致或诱发谵妄。发生在重症监护室(ICU)的感觉或睡眠剥夺可以发生谵妄,这类情况有时被称作ICU精神病。在ICU病房,没有窗户和钟表,因此住院患者存在感觉剥夺。患者夜间可能由于治疗或检查而被唤醒,监护仪器,病房内的通讯系统、和警报等噪音干扰睡眠造成患者睡眠剥夺。此外,治疗疾病的多种药物也是主要诱因。

手术

谵妄在外科手术后也很常见,可能是由于手术的精神压力、手术期间使用麻醉药物以及手术后使用镇痛药物所致。

药物

药物所致的谵妄是最常见的可逆转的谵妄,年轻人谵妄的常见原因是服用违禁药品或急性酒精中毒。在老年人群处方药物是谵妄的常见原因。

精神药物对神经细胞有直接影响从而损害脑功能,有时可能导致谵妄,包括下列药物:

  • 阿片类药物(包括吗啡和哌替啶)

  • 镇静药物(苯二氮卓类及辅助睡眠药)

  • 抗精神病药物

  • 抗抑郁药物

其他药物也有可能导致谵妄,例如:

  • 抗胆碱能药物(见 抗胆碱作用:什么意思?),包括许多非处方药物,如抗组胺药物

  • 安非他明、可卡因等兴奋剂

  • 西米替丁

  • 皮质类固醇

  • 地高辛

  • 左旋多巴

  • 肌松药

长时间服用镇静药物后突然戒断(如苯二氮卓类和巴比妥类药物)也可导致谵妄。谵妄也经常发生在嗜酒者突然戒酒(见 戒断症状)、吸海洛因者突然戒毒时。

疾病可以导致谵妄

水电解质异常,如钙、钠或镁都能干扰脑细胞的代谢活动而导致谵妄。水电解质异常可能系使用利尿药物、脱水或肾衰竭、癌症广泛转移等原因造成。甲状腺功能减退引起淡漠性谵妄;甲状腺功能亢进则导致过度活动性谵妄。

年轻人发生谵妄的原因通常是脑膜炎或脑炎等直接影响大脑的感染性疾病。在年老者,常常是药物或影响机体的系统性疾病间接影响大脑所致,如泌尿道感染、肺炎或流感等。

中毒

年轻人误服异丙醇和防冻液等中毒也能发生谵妄。

症状

谵妄通常突然发生,并在数小时或数天内加重。谵妄患者的表现虽有差异但都与进行性中毒患者的表现类似。

谵妄的特点是注意力下降,谵妄患者不能集中注意力,因此处理新信息困难,也不能复述新近发生的事件。对时间概念突然发生紊乱,至少空间概念(自己处在什么地方)部分模糊是谵妄的早期症状。如果谵妄比较严重,患者可能不知道自已是谁,思维紊乱、散漫,甚至语无伦次,意识水平可能在清醒和昏睡之间波动。症状常常在数分钟内发生变化,每天的晚些时候加重(日落现象)。谵妄患者经常在睡眠时动作不停,或者睡眠一觉醒周期颠倒,白天睡眠或夜间清醒。

谵妄患者可能被奇异的视幻觉所惊吓视幻觉所惊吓,看到一些不存在的人或事物。部分患者有妄想或错觉(通常是由对感知和经历的误解导致的假性认识)。

患者的人格和情绪可能发生改变,一些患者非常安静、性格孤僻,没有人注意到他们处于谵妄状态。另一些患者则躁动不安或来回踱步。服用药物所致的谵妄可能表现为昏昏欲睡和性格孤僻。服用安非他明或停止服用镇静药物的患者可能表现出攻击性和活动过多。

谵妄可能持续数小时、数天甚至更长,这取决于严重程度和病因。谵妄可能持续数小时、数天甚至更长,这取决于严重程度和病因。如果不能很快识别谵妄的病因并进行治疗,患者可能逐渐嗜睡或反应迟钝,需要强烈的刺激才能唤醒(昏睡—见 昏睡与昏迷)。昏睡可发展为昏迷或死亡。

你知道吗……

  • 老年期才出现的精神异常常提示谵妄或痴呆

诊断

医师根据临床表现诊断谵妄。轻度谵妄较难识别,对各种住院谵妄患者的误诊率高。

大部分被认为患有谵妄的人应该住院评估和治疗,医院应迅速和安全地采取措施进行诊断,并尽快治疗被检出的任何疾病。

由于谵妄可能系任何严重的疾病(可迅速致死)所致,应尽可能地找如病因,一旦明确病因后成立即治疗,常常可以逆转谵妄。

首先应区分谵妄和其他影响精神功能的疾病,并尽可能地采集更多的既往病史,通过进行体格检查,以及通过化验。

病史

应向朋友、家庭成员或其他旁观者询问意识紊乱,包括以下问题:

  • 意识紊乱的发生时间

  • 进展速度

  • 患者的身体和精神状况

  • 以及药物(酒精和违禁药物,特别是年轻人)的使用情况

  • 剂量、是否有近期加减药物史

可以从病历、警察、急诊医务人员或药瓶、其他记录等证据中获取信息。支票簿、近期信件、账单或失约等记录能提示精神功能的改变。

如果谵妄伴有躁动和幻觉、错觉或妄想,必须辨别是否是躁狂-抑郁症或精神分裂症等精神疾病。因精神障碍所致的精神病患者不会出现意识紊乱或记忆丧失,意识水平也不会发生改变。但是,如果精神病开始于老年阶段,通常是由谵妄和痴呆所致。因精神障碍所致的精神病几乎不起始于老年阶段。

体格检查

查体时,需要检查有无诱发谵妄的病因,比如感染和脱水的征象。需要进行脑功能神经专科检查(见 体格检查),例如通过让患者读一些短句,然后复述来判断其是否存在注意力缺陷(谵妄患者不能完成),以及测试短期记忆和长期记忆,命名能力,书写能力和画图能力等。

检查

血和尿液检查,进行培养以寻找感染的证据;也可进行CT或MRI。心电图、末梢血氧监测和胸片检查来评价心肺功能。

如患者伴有发热和头痛,可进行腰椎穿刺(腰椎穿刺—见 如何做腰椎穿刺)获取脑脊液进行检验,以帮助医师排除感染或出血。

谵妄还是精神疾病?

体征

谵妄

精神疾病

定向力

对时间、地点或人物的识别困难

通常对时间、地点和人物的识别正常

注意力

严重损伤

保持较好

近记忆

丧失

保留

计算力

不能进行简单的计算

计算能力保持完好

幻觉

大部分为视幻觉或触幻觉(如存在幻觉)

大部分为听幻觉(如存在幻觉)

其他

存在其他异常体征并非常严重

既往精神疾病史

用药史

最近使用药物的证据

不一定使用药物

治疗

大部分谵妄的患者应住院进行治疗。但是,当谵妄的病因明确且容易纠正(例如低血糖),患者在急诊室短期观察后可以回家进行治疗。

谵妄的治疗取决于其病因,例如,使用抗生素治疗感染、静脉补充液体和电解质治疗脱水、苯二氮卓类药物(同时采取措施戒酒)治疗酒精戒断所致的谵妄。停用各种导致谵妄加重的药物。正确的治疗能避免发生脑的永久性损伤,患者可以完全康复。

支持治疗同样重要,应尽可能保持环境安静,应该有充足的光线,使患者认识到有什么和谁在他们的房间里,以及他们在哪里。在房间里放上时钟,日历,和家人的照片,可以帮助患者定位。在任何情况下,医务人员和家属都应让患者充满信心,帮助患者对时间和空间的定位,及时提供眼镜或助听器,解释治疗措施和进程。

谵妄患者易出现脱水、营养不良、大小便失禁、跌倒和褥疮等并发症,需要格外小心防止这些并发症。由医师、物理治疗师、护士和社工组成的跨学科小组能更好地治疗这些老年患者。

需要采取措施防止极度躁动或伴有幻觉的患者自伤或伤人,必要时可以采取下列措施:

  • 鼓励家属和患者待在一起

  • 将患者安置于靠近护士站附近的房间

  • 派护工照顾患者

  • 尽量避免静脉输液、导尿管或支具约束,因为这些措施可能激怒患者,也增加受伤风险。

但是,有时为了避免患者拔除静脉输液通道,必须在住院期间对患者使用保护性约束时,应小心使用约束带,并在一定时间间隔内松开,尽可能不要连续使用,因为约束可使患者更加烦躁并且加重躁动不安。

对于躁动不安的患者,只有当其他措施无效时才使用药物治疗。通常选择两类药物,但都不是理想药物:

  • 抗精神病药:(见 抗精神病药物治疗)尽管抗精神病药物可能使躁动不安更为严重,但其仍然是最常使用的药物。新型抗精神病药物如利培酮,较氟哌啶醇等传统抗精神病药物副作用小。但如果长时间用于痴呆患者,可能增加中风和死亡的风险。

  • 苯二氮卓类:(镇静药物—见 广泛性焦虑障碍抗焦虑药物),比如劳拉西泮,可以使谵妄患者平静下来,但是可以加重意识障碍或反应迟钝,在老年人尤为明显。对由于长期大量饮酒突然戒断药物所致的谵妄尤为有效苯二氮zaozi001类药物副作用多于抗精神病药物。

医师在处方这类药物时应小心谨慎,尤其在针对老年患者时,尽可能选择小剂量,短时间使用。

预后

如果引起谵妄的原因能迅速被识别并给予治疗,大部分患者可完全康复,任何延误可极大地减少痊愈的机会。即使在治疗开始后,一些症状仍可能持续数周或数月,症状改善可能较为缓慢。在一些患者,谵妄逐步发展为近似痴呆的慢性脑功能不全。

谵妄住院患者在住院期间发生并发症(包括死亡)的几率较无谵妄的住院患者高出10倍以上。住院谵妄患者,尤其是老年患者住院时间更长、治疗费用更昂贵、出院后的康复时间也较长。

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