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营养不良

作者: John E. Morley, MB, BCh

营养不良是指热量不足或一种或多种必需营养素缺乏。

  • 由于人们不能获得或准备食物,患有导致进食或食物吸收困难的疾病,或对热量的需求显著增加,可能会发生营养不良。

  • 营养不良通常比较明显:这类人群体重偏轻、骨骼突出、皮肤干燥没有弹性、头发干燥容易脱落。

  • 医生通常可基于人的外观、身高和体重以及其他情况(饮食和体重减轻的信息)做出营养不良的诊断。

  • 如果可能,可以经口逐渐增加食物量,但有时可经将通过咽喉通插入到胃的管道或插入血管(静脉)管道给予。

营养不良通常是指基本的热量(所有事物产生的热量)或蛋白质不足,而将维生素和矿物质缺乏作为另外的独立疾病来考虑( 维生素矿物质)。然而,当热量不足时,也可能同时有维生素和矿物质不足。营养不良常与营养失调交替使用,但实际上是营养失调的一种类型。营养失调是指身体所需的营养物质与所摄取的营养物质之间失去平衡,因此,营养失调也包括营养过剩(摄入过多热量和营养素,包括:蛋白质、脂肪、维生素、矿物质和其他食物补充剂),以及营养不良。

在发达国家,营养不良常常远不如营养过剩那样常见,但营养不良还是时有发生,特别是在非常贫困的、无家可归的人群中,或者在精神疾病的患者中更为常见。有些人因为疾病食欲低下不能摄入足够的食物或因身体需要大量的营养物质得不到补充而导致营养不良。婴儿、儿童及青少年面临营养不良的风险,因为他们正在成长需要大量的热量和营养物质。

营养不良也发生在老年人身上。社区里的1/7的老年人每天摄入的热量不到1 000kcal,这对需要的营养来说是不够的。在医院和长期护理机构的老年人有一半不能摄入足够的热量。

你知道吗……

  • 社区里的老人大约有1/7,长期护理机构里大约有一半的老人有营养不良。

  • 过量饮酒也会导致营养不良。

当摄入的热量不足时,机体首先分解自身的脂肪并以此为热量,就好像燃烧家具来保持房间的温度。脂肪储备消耗完之后,机体可能分解其他的组织,比如肌肉组织和内脏器官组织,导致严重的问题,包括死亡。

严重的蛋白质和热量缺乏(所谓的蛋白质-热量营养不良或蛋白质-热量营养失调)发生于长期无法摄入足够的蛋白质和热量的人群。

在发展中国家,蛋白质-热量营养不良好发于儿童,是儿童死亡的重要原因(例如,增加威胁生命的感染的风险,如果有感染发生,增加感染的严重性)。然而,如果食物供应不充足,这种失调会影响各个年龄段的人群。

蛋白质-热量营养不良有两种主要形式:消瘦和夸希奥科病。

消瘦

消瘦是指极度缺乏蛋白质和热量,好发于婴儿及年轻儿童,典型症状是体重下降及脱水。母乳喂养可预防衰弱的发生。

饥饿是衰弱(和营养不良)的最严重表现,发生于长期缺乏部分或全部营养物质。

夸希奥科病

夸希奥科病(Kwashiorkor)是指严重的缺乏蛋白质和热量,其中蛋白质的缺乏更严重。夸希奥科病没有消瘦那样常见。这个词来源于非洲语,意思是“第一个孩子到第二个孩子”。因为当第二个孩子出生后取代第一个孩子的母乳喂养时,第一个孩子常常容易在断奶后发生夸希奥科病。由于孩子是在断奶后才容易发生这种疾病,因此夸希奥科病的患儿的年龄往往要比消瘦病的患儿大。夸希奥科病常局限于世界某些地区,这里人们的主要食物和儿童断奶以后的食物都缺乏蛋白质,尽管在这些食物中以碳水化合物的形式提供了足够的热量。他们常用的食物有:薯类、木薯粉、大米、甘薯和青香蕉等。任何一个人,如果他的主要食物是碳水化合物都可能患夸希奥科病。患者有体液潴留,出现水肿或浮肿。严重对的夸希奥科病会导致腹部膨隆。

病因

营养不良可由以下的因素引起:

  • 缺乏获取食物的渠道

  • 功能障碍或药物干扰营养素摄入、代谢(metabolism)和吸收

  • 热量需要增加

服用某些药物也可引起营养不良。很多药物可以减少食欲,例如治疗高血压(比如利尿剂)心衰(比如地高辛)或者肿瘤(比如顺铂)的药物。其他药物(比如甲状腺素和茶碱)可增加新陈代谢,还有一些药物干扰营养物质在肠道内的吸收。戒断某些药物(如抗焦虑药物和抗精神病药)或戒酒都可引起体重下降。

酒精虽有热量但营养价值极低,过度饮酒会降低食欲。因为酒精会损伤肝脏,也会干扰营养物质的吸收和利用。吸烟会导致味觉和嗅觉下降,从而减少进食的愉悦感。吸烟同时也会导致身体的其他改变引起体重下降。例如,吸烟刺激交感神经系统,从而增加机体热量的消耗。

老年人的营养不良常由多种因素包括年龄相关的身体改变共同作用引起。

营养不良的病因

病因

举例

缺乏获取食物的渠道

饥荒

无法获得食物(如缺乏运输或者身体损害)

贫穷

限制摄入食物量或食物类型的疾病

时尚饮食

一些素食主义者或者素食饮食

自行限制热量(如严格减重饮食或禁食)

干扰营养素摄入、代谢和吸收

艾滋病

酒精中毒

神经性厌食症

肿瘤

抑郁症

糖尿病

腹泻

滥用药物

肾功能衰竭

精神功能受损,如痴呆

肠道炎症(如克罗恩病和溃疡性结肠炎)

肝功能异常

吸收障碍

有时通过手术来促进减肥(减肥手术)

呕吐

药物干扰营养素摄入、代谢和吸收

治疗焦虑、高血压、心衰。甲状腺功能低下(hypothyroidism)、哮喘和肿瘤的药物

热量需要增加

高要求的运动,如运动竞技的恢复和训练

损伤,如烧伤

高热

广泛或严重的感染

生长发育中的婴儿、儿童和青少年

甲状腺过分活跃(甲状腺功能亢进)

妊娠和母乳喂养

手术

症状

热量不足最明显的表现是身体的脂肪(脂肪组织)减少。

饥饿对身体的影响

受累部位

影响

消化系统

胃酸减少

消化道容量减少

频繁、经常危及生命的腹泻

心血管系统(心脏和血管)

心脏体积缩小、心输出量减少、心率缓慢、最终心力衰竭

最终心力衰竭

呼吸系统

呼吸减慢、肺活量减少

最终呼吸衰竭

生殖系统

女性卵巢、男性睾丸体积缩小

性欲(libido)减退

妇女闭经

神经系统

淡漠、易怒

儿童中,有时智力残疾

老年人精神迟缓(有时)、

麻痹或刺痛,尤其是脚和手

肌肉

肌肉体积减少、强度降低、体能和工作能力降低

血液

贫血

代谢(体内物质产生热量和合成需要的物质)

体温过低(hypothermia)

手臂、腿、腹部体液潴留

皮下脂肪消失

皮肤和头发

皮肤变薄、干燥、无弹性

头发干燥、稀疏、容易脱落

容易擦伤

免疫系统

抗感染和创伤修复的能力受损

如果人们绝食1个月左右,会减少约四分之一的体重。如果热量严重不足,成人的体重可以减少一半,儿童可以减少得更多。骼突出,皮肤变薄、干燥、无弹性、苍白、发冷。最终,面部脂肪丧失,导致脸颊下陷、眼睛凹陷。头发干燥、稀疏、容易脱落。严重的肌肉和脂肪组织的缺乏可导致恶病质。恶病质被认为是由于细胞因子——免疫系统应答紊乱如肿瘤或者艾滋病时分泌的,生成过多引起的。

其他症状有:发绀、低体温、腹泻、食欲减退、易怒和淡漠,有时候会导致木僵。人们觉得虚弱,无法完成日常活动。对于女性,月经周期可变的不规律或停经。如果营养不良严重,液体可以在手臂、腿部和腹部积聚。

某些种类的白细胞数目减少,类似艾滋病患者的改变。免疫系统减弱,感染的危险性增高。如果热量不足长时间继续下去,就可能发生肝、心脏和呼吸衰竭。完全饥饿(没有食物摄入)8~12周可导致死亡。

严重营养不良的患儿行为发育明显变慢,可能出现轻度精神发育迟缓并持续至学龄期。即使已经治愈,营养不良对于神经功能和消化问题的营养可能会持续,有时候是终身影响,大部分成年人经治疗可完全恢复。

诊断

医生可以根据病人的表现诊断严重的、持续时间较长的营养不良。他们也会询问他们的饮食、体重下降、购买及准备食物的能力、有没有其他疾病和使用药物史、情绪和精神功能。当营养不良不明显是,这些问题可以明确诊断和病因。明确病因在儿童中非常重要。

作为体格检查的一部分,医生可以测量身高和体重并确定人体质量指数(BMI— 肥胖)。他们通常测量上臂围——一种快速、简单检查肌肉和脂肪丢失的方法。他们可以检查其他可以提示营养不良的症状(例如皮肤和头发的改变以及液体在四肢和腹部的积聚)。这些检查结果可以帮助他们确诊,并确定营养不良的严重程度。

是否需要做检查取决于具体情况。例如,例如,如果原因明显,且可以得到纠正,通常则没有必要做检查。血液检查可以测定白蛋白水平(当蛋白质摄入不足时,白蛋白水平下降)和某些白细胞的数量(当营养不良恶化时,白细胞的数量减少)。

可做皮试实验来检查免疫系统功能。给皮肤下注射一种含有抗原(可正常触发免疫反应)的物质。如果在一定时间内出现反应,则免疫系统功能正常。反应延迟或没有出现反应则表示免疫系统出现问题,这可能是由于营养不良而导致的。

如果医生怀疑患者维生素或矿物质缺乏,则可进行血液检查来测量这些营养素的水平。

如果医生怀疑病因是其他疾病,会采取相应检查来明确病因。例如,如果有严重腹泻或经过治疗仍然持续,医生会对大便样本中可引发感染的微生物群进行检查。检查,如尿检和胸x线,可以用于寻找感染部位。

治疗

大多数患者的治疗都是逐渐增加增加热量的摄入。最好的方法是每天吃几次小量的、富于营养的膳食。例如,处于饥饿状态的患者,重新进食时最初可多次给予少量食物(一天6-12次)。然后,逐渐增加食物量。如果儿童腹泻,喂养应该延迟一或两天,这样不至于使腹泻恶化。在间歇期,应该给予流食。

无法消化固体食物的人群需要供应流质。因为许多人消化乳糖(一种糖)比较困难,而且营养不良会使这种问题恶化,所以通常,使用不含乳糖的补充剂。如果这些人摄入含有乳糖的食物,经常会导致腹泻。

此外,还应使用多种维生素补充剂,确保人们获得他们需要的所有营养。

可能导致营养不良的疾病(如,感染)需要得到治疗。

严重营养不良的患者则需要住院治疗。

患有营养不良的人摄取食物过快会导致并发症,如腹泻和身体水分、血糖(一种糖)和其他营养元素的失衡。如果摄取食物的速度减慢,这些并发症通常会消除。

如果可能营养物质均经口摄入,如果不允许经口,则可通过消化道插管通过或静脉补充营养素(intravenously)。

管饲

消化道功能正常,但经口进食不能完全满足营养需要的患者(如严重烧伤)或不能吞咽的患者(如卒中的人)可通过管饲喂食。

管饲是用一条细的塑料管(鼻导管)经过鼻腔下到咽喉插入胃或小肠喂食。如果需要长期管饲,可通过腹壁的小切口直接将塑料管插入胃或小肠。

通过管饲给予的食物(肠内营养)应含有人体需要的全部营养素,用特制的液体食物或经过加工的固体食物经鼻饲管输入,特殊方法——对于有特别需求的患者(如注入浓缩的液体食物)是可行的。可以将液体食物缓慢的持续不断的输入,也可以每几小时输入一次大量的食物(即食团)。

管饲可能引起很多问题,有的可以危及生命:

  • (aspiration)将食物吸入肺内:在老年人中最常见的问题是将食物吸入肺内,引起肺炎。管饲后抬高床头1~2小时,可以减少食物向上吐出(反流);缓慢输入液体食物都可以减少食物吸入。

  • 腹泻和腹部不适:改变方法或者减缓输入液体食物的速度可能减少这些问题。

  • 组织刺激:导管可能刺激并侵蚀鼻、咽喉或消化道组织,如果组织受到刺激,可移除导管,可持续使用不同的导管饲喂。

静脉营养

当消化道不能充分的吸收营养(如吸收障碍患者)或必须暂时保持排空状态(如溃疡性结肠炎或重症胰腺炎患者)时可使用静脉营养。由静脉补充营养(肠道外营养)可以提供人体所需要的部分营养(部分肠道外营养);也可以提供所需要的全部营养(全肠道外营养)。因为全肠道外营养需要较大的静脉输入导管,常将导管插入较大的静脉如位于锁骨下方的锁骨下静脉。

静脉营养也会引起问题:

  • 感染:静脉置管的时间较长,通过导管输入的液体又常常含有大量的葡萄糖,有助于细菌生长。因此这类患者时有感染的危险。应对接受全肠道外营养的患者密切监护。注意有无感染的表现。

  • 水分过多(负荷过重):摄入过多的水分可引起肺水肿,导致呼吸困难。因此医生应注意体重和尿量的改变。喂养开始前,有时可以通过计算所需水量来减少风险。

  • 营养素失衡和缺乏:维生素和矿物质的缺乏极少发生。医生定期检测电解质、血糖和尿素(评估肾功能的指标)来明确营养失衡的存在,并据此调整方案。

  • 骨密度下降:全肠道外营养给予超过大约3个月,会引起部分患者骨密度下降。具体原因不明,最好的解决方法是暂时或彻底停止全肠道外营养。

  • 肝脏损伤:全肠道外营养会引起肝功能障碍,常发生于新生儿。血液检查可以评估肝功能。

  • 胆囊损伤:胆囊可能增大。治疗包括调整方案,一天里停止几小时的喂养,可能的话经口或管饲供给食物。

药物

严重营养不良的患者,有时需要机遇一些药物如屈大麻酚或者甲羟孕酮来增加食欲或一些药物如生长激素或合成的代谢类固醇来促进体重增加(如,诺龙或睾酮)。

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