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多发性骨髓瘤

作者: James R. Berenson, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research, West Hollywood

多发性骨髓瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤,表现为骨髓或机体其他部分浆细胞增殖失控。

  • 病人常有骨痛和骨折,也可能有肾脏问题,免疫功能低下、虚弱和意识模糊。

  • 诊断常依赖检测血液和尿液中不同类型抗体的量,而确诊依赖骨髓活检。

  • 治疗常用化疗药和皮质激素。

一般来说,多发性骨髓瘤发生于60岁以上人群。尽管病因不明,多发性骨髓瘤在近亲中发生率增高提示遗传发挥作用。放射暴露、暴露于苯和其他溶剂也被认为是可能原因。

正常情况下,浆细胞占骨髓细胞的1%以下。多发性骨髓瘤,多数骨髓成分是恶性浆细胞。骨髓中过多的癌性浆细胞导致蛋白产量增加,从而抑制白细胞、红细胞、血小板(帮助机体止血的细胞样颗粒)等其他正常骨髓成分的分化。另外,异常的浆细胞几乎总是会生成大量单一类型的抗体,同时伴所有其他类型的正常抗体水平明显减低。

通常,恶性浆细胞聚集在一起发展成为导致骨量丢失的肿瘤,最常见的部位是骨盆、脊柱、肋骨和颅骨。少见情况下,这些肿瘤发生在骨外的部位,特别是肺部、肝脏和肾脏。

症状

因为浆细胞肿瘤常侵犯骨骼,可以出现骨痛,特别是背部、肋骨和髋部。其他症状来源于并发症。

并发症

如果浆细胞肿瘤导致骨密度下降(骨质疏松)可以出现骨折。

另外,骨骼释放的钙可以导致血钙异常升高,可能导致便秘、尿频、肾脏问题、无力和意识障碍。

红细胞生成减少常会导致贫血,而出现疲劳、虚弱和苍白,并可能导致心脏问题。白细胞生成减少导致反复感染,出现发热和寒战。血小板生成减少影响血液凝固能力,导致容易皮肤青紫或出血。

单克隆抗体的一部分是轻链,常导致肾脏集合系统功能障碍,有时通过影响其滤过功能而永久性损害肾脏,甚至导致肾衰竭。尿(或血)中的抗体的轻链部分被称为Bence Jones蛋白。恶性肿瘤细胞过多可以导致尿酸生成过多,尿液中尿酸排泄过多,从而导致肾结石。某些类型的抗体组分可以沉积在肾脏或者其他器官,导致淀粉样变(见 淀粉样变性病),这是发生于少部分多发性骨髓瘤患者的另一种严重疾病。

罕见情况下,多发性骨髓瘤因为血液黏稠而影响皮肤、手指、足趾、鼻部、肾脏和脑的血流(高黏滞综合征—见 症状及并发症)。

诊断

多发性骨髓瘤可以在症状出现前被发现,如因其他原因行实验室检查发现血液或者尿液中蛋白水平升高,或者因其他原因行X线检查发现特殊区域骨质丢失。骨质丢失可以广泛分布,但更常见的是骨骼孤立的穿凿样改变。

有时怀疑多发性骨髓瘤是因为其症状,诸如背痛或其他部位骨痛、疲劳和淤青。因为这些症状行血液检查时可能会发现病人有贫血、白细胞数目减少、血小板数目减少或肾衰竭。

最有价值的实验室检查时血和尿的蛋白电泳和免疫电泳。多数多发性骨髓瘤病人会出现单一类型抗体水平过高。医生还会定量测定不同类型的抗体,特别是IgG、IgA和IgM。

通常还会同时测定钙水平。检测24小时尿液中的蛋白量和类型。多发性骨髓瘤患者半数可以发现Bence Jones蛋白。

可以检查骨髓穿刺(见 血液疾病的诊断 : 骨髓检查)和活检来确诊。对于多发性骨髓瘤病人,其标本表现出大量浆细胞异常片状或簇状排列。单独的细胞也可能形态异常。

另外,其他血液检查也有助于病人的总体判断。病人血液中beta2-微球蛋白水平升高和白蛋白水平降低同时提示生存期缩短,并可能影响治疗决策。

治疗和预后

尽管近年来对于多发性骨髓瘤的治疗有非常大的进展,但是它仍然是不可治愈的疾病。治疗的目的是预防或者缓解症状和并发症,破坏异常浆细胞和减缓疾病的进展。

尽管很多新药带来很大希望,对于多发性骨髓瘤最一贯有效的药物是皮质激素,诸如泼尼松、甲泼尼龙或地塞米松。另外,化疗可以通过杀伤异常浆细胞而减缓多发性骨髓瘤进展。因为化疗杀伤异常细胞的同时会杀伤正常细胞,所以必须监测血细胞水平,如果正常白细胞和血小板数目下降过多就要调整剂量。美法仑(较少情况下是环磷酰胺),是皮质激素基础上最常加用的化疗药物。阿霉素和新的化疗药也有效。大约1/3的病人应用沙利度胺或硼替佐米(bortezomib)治疗有效,这些药物与化疗药或皮质激素合用会增加它们的效果。一种类似沙利度胺的新药名为来那度胺(lenalidomide),它治疗多发性骨髓瘤也有效,特别是对于难治或者复发的骨髓瘤患者。来那度胺和皮质激素合用会增加其疗效。

你知道吗……

  • 因为多发性骨髓瘤是很严重的疾病,所以尽管沙利度胺可以导致出生缺陷,医生仍然会使用,但同时必须严格遵守注意事项。

目前临床应用了很多新的联合治疗方案。其中之一是在几个月的常规化疗后进行大剂量化疗。因为这么大剂量的治疗对骨髓生成正常血细胞也有毒性,在大剂量化疗前要采集病人的干细胞(未特化的细胞,会转变为不成熟血细胞,然后最终成熟为红细胞、白细胞和血小板)。在大剂量治疗后再把这些干细胞回输(移植)给病人(见 干细胞移植)。一般来说,这种方法仅限于用于70岁以下的病人。

多发性骨髓瘤骨痛可以很剧烈,这时可以应用强效止痛药和受累骨骼的局部放疗。放疗还可能会防止骨折发生。然而,放疗可以损害骨髓功能,这可能会影响病人抗骨髓瘤药物的使用。每个月静脉应用帕米磷酸(一种双磷酸盐——可以减缓骨密度下降的药物)或者更强的药物唑来磷酸(zoledronic acid)可以减少骨骼并发症的出现,并且大多数多发性骨髓瘤病人终生使用这些药物作为其治疗的一部分。如果病人血钙水平不高,医生鼓励病人服用钙和维生素D补剂,并且鼓励他们多活动,因为这些方法可以防止骨质丢失。长期卧床往往加速骨质丢失,使骨骼更容易发生骨折。多数病人可以正常生活,从事大多数活动。饮用足够的水可以稀释尿液,防止脱水(脱水更容易发生肾衰竭)。

病人如果有感染征象——发热、寒战、咳痰、皮肤发红——应尽快就医,应用抗生素治疗。患者也容易发生带状疱疹病毒感染,特别是应用特殊的抗骨髓瘤药物诸如硼替佐米时。长期口服抗病毒药阿昔洛韦可以防止疱疹病毒感染。严重贫血的病人可能需要输注红细胞。促红细胞生成素或darbepoietin是刺激红细胞生成的药物,对某些病人的贫血治疗有效。血液中尿酸水平高或者病变广泛的病人可能会在别嘌呤醇(一种阻断机体尿酸生成的药物)治疗中获益。

目前,多发性骨髓瘤尚无治愈方法,但多数病人治疗有效。近来,治疗有效的方法增加,随之病人生存期延长了近一倍。但是生存时间根据临床特点不同而有很大差异,这些特点包括诊断时肾脏问题、beta2-微球蛋白及血清白蛋白水平,遗传学特点及治疗反应。重要的是,用双磷酸盐类减少骨骼并发症,用刺激血细胞生成的药物(生长因子)提高红细胞和白细胞数量,以及更好的止痛药可以明显提高生活质量。偶尔,患者在有效治疗多发性骨髓瘤并生存很多年后,会出现白血病或不可逆骨髓功能丧失。这些晚期并发症常导致严重贫血和容易感染和出血。

因为多发性骨髓瘤最终会致死,与医生、家人和朋友讨论临终关怀可能会使多发性骨髓瘤病人获益(见 事前申明)。讨论的要点可能包括事先的要求、鼻饲管的应用和缓解疼痛等(见 选择治疗项目)。

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