I tumori della testa e del collo colpiscono ogni anno circa 65 000 persone negli Stati Uniti. Escludendo i tumori della cute e della ghiandola tiroide, > 90% dei tumori maligni di capo e collo è rappresentato da carcinomi a cellule squamose (epidermoidi); tra i rimanenti la maggior parte sono adenocarcinomi, sarcomi e linfomi.
Le localizzazioni più frequenti dei tumori del distretto cervico-cefalico sono
Laringe (regione sovraglottica, glottica, e sottoglottica)
Cavità orale (corpo della lingua, pavimento della bocca, palato duro, mucosa buccale e creste alveolari)
Orofaringe (pareti faringee posteriore e laterali, base della lingua, tonsille palatine e palato molle)
Siti meno comuni comprendono la rinofaringe, le cavità nasali e i seni paranasali, l'ipofaringe e le ghiandole salivari.
Altri siti dei tumori della testa e del collo sono
L'incidenza dei tumori di capo e collo aumenta con l'età. Sebbene la maggior parte dei pazienti abbia tra i 50 anni e i 70 anni di età, l'incidenza tra i soggetti più giovani è in aumento, legata ai tumori (principalmente orofaringei) causati da infezione da papillomavirus umano. Il cancro alla testa e al collo è più comune tra gli uomini rispetto alle donne, almeno in parte perché i fumatori maschi continuano a essere più numerosi dei fumatori di sesso femminile e perché l'infezione orale da papillomavirus umano è più frequente nei maschi.
Eziologia dei tumori della testa e del collo
La grande maggioranza, circa l'85% o più, dei pazienti con tumori della testa e del collo ha un'anamnesi di consumo di alcol, tabacco o entrambi. Forti consumatori a lungo termine di tabacco e alcol hanno un rischio 40 volte superiore di sviluppare un carcinoma a cellule squamose. Altre cause possibili comprendono: l'uso di tabacco da fiuto o da masticare, l'esposizione alla luce solare, l'esposizione a raggi X per diagnostica della testa e del collo, alcuni tipi di infezioni virali, apparecchi dentali non idonei, candidosi cronica e la scarsa igiene orale. In India, il cancro della cavità orale è estremamente diffuso, probabilmente a causa della masticazione di betel (mistura di varie sostanze, nota anche come paan). L'esposizione a lungo termine alla luce solare e l'uso di tabacco sono le cause principali del carcinoma squamocellulare del labbro inferiore.
L'infezione da papillomavirus umano è associata a carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, in particolare a quello orofaringeo. L'aumento di tumori correlati al papillomavirus umano ha provocato un aumento globale dell'incidenza del cancro orofaringeo, altrimenti previsto in riduzione per la ridotta abitudine al fumo osservata nel corso degli ultimi 2 decenni. Il meccanismo di oncogenesi mediata da virus potrebbe differire dai percorsi dell'oncogenesi legata al tabacco.
I pazienti che in passato sono stati trattati con terapia radiante per acne, ipertricosi facciale, ingrossamento del timo o ipertrofia di tonsille e adenoidi sono predisposti a sviluppare carcinomi della tiroide, delle ghiandole salivari e tumori salivari benigni.
Il virus di Epstein-Barr ha un ruolo nella patogenesi del cancro nasofaringeo, i livelli sierici di talune sue proteine virali potrebbero essere biomarker di recidiva.
Sintomatologia dei tumori della testa e del collo
Le manifestazioni cliniche dei tumori della testa e del collo dipendono dalla sede e dall'estensione del tumore stesso. Le manifestazioni iniziali comuni dei tumori della testa e del collo comprendono
Una massa del collo asintomatica
Ulcerazione della mucosa dolorosa
Lesione della mucosa visibile (p. es., leucoplachia, eritroplachia)
Raucedine
I sintomi successivi dipendono dalla sede ed estensione del tumore e comprendono
Dolore
Parestesia
Paralisi dei nervi
Trisma
Alitosi
L'otalgia è un sintomo spesso trascurato e rappresenta usualmente un dolore riferito dalla sede primaria tumorale. Si osserva inoltre frequentemente perdita di peso causata da disfagia e odinofagia.
Diagnosi dei tumori della testa e del collo
Valutazione clinica
Biopsia
Imaging ed endoscopia per valutare l'estensione della malattia
L'esame obiettivo di routine (compreso un accurato esame del cavo orale) è il metodo migliore per rilevare precocemente un cancro ancora asintomatico. Lo screening per i tumori del cavo orale è facilitato dai kit per biopsia "brush" disponibili in commercio. Un sintomo inspiegato relativo al distretto testa-collo come un mal di gola, una raucedine, un'otalgia che persista da > 2-3 settimane deve essere rapidamente inviato all'attenzione di uno specialista ORL, che eseguirà una laringoscopia con fibre ottiche flessibili per esaminare la laringe e la faringe.
La diagnosi di certezza richiede la biopsia. L'agoaspirazione con ago sottile può essere indicata per indagare una massa cervicale; si tratta di una procedura ben tollerata che, a differenza della biopsia a cielo aperto, non influisce su future opzioni di trattamento. Lesioni orali vengono valutate con una biopsia incisionale o tramite citologia esfoliativa. Le localizzazioni a livello di nasofaringe, orofaringe e laringe sono indagate mediante biopsia endoscopica.
Le metodiche di imaging (TC, RM, o PET/TC) sono utili a definire l'estensione del tumore primitivo, il coinvolgimento delle strutture adiacenti e dei linfonodi cervicali.
Stadiazione dei tumori della testa e del collo
I tumori del distretto testa-collo sono stadiati in base alle dimensioni e alla sede del tumore primitivo (T), al numero e alle dimensioni delle metastasi ai linfonodi cervicali (N) ed alla presenza di metastasi a distanza (M) (1, 2). Per il cancro orofaringeo, si prende in considerazione anche lo stato del papillomavirus umano. La stadiazione clinica richiede solitamente l'imaging mediante TC, RM o entrambe; spesso si fa ricorso alla PET.
La stadiazione clinica (cTNM) si basa sui risultati dell'esame obiettivo e dei test effettuati prima dell'intervento chirurgico. La stadiazione patologica (pTNM) si basa sulle caratteristiche patologiche del tumore primitivo e sul numero di linfonodi positivi riscontrati durante l'intervento chirurgico.
L'estensione extranodale è inclusa nella categoria "N" per il cancro metastatico ai linfonodi del collo. La diagnosi clinica dell'estensione extranodale si basa sul reperto di un'evidente estensione extranodale durante l'esame obiettivo insieme ai test di imaging che confermano il risultato. L'estensione della patologia extranodale è definita come un'evidenza istologica di tumore in un linfonodo che si estende attraverso la capsula linfonodale nel tessuto connettivo circostante, con o senza reazione stromale associata.
Riferimenti relativi alla stadiazione
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
2. Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205
Prognosi dei tumori della testa e del collo
La prognosi nei tumori della testa e del collo varia notevolmente a seconda delle dimensioni del tumore primitivo, del sito primario, dell'eziologia e della presenza di metastasi regionali o a distanza. In genere, la prognosi è favorevole se la diagnosi è precoce e il trattamento è tempestivo e appropriato.
I tumori della testa e del collo manifestano dapprima un'invasione locale e quindi una metastatizzazione ai linfonodi regionali cervicali. La diffusione ai linfonodi locoregionali è parzialmente correlata alle dimensioni del tumore, all'estensione ed all'aggressività e riduce la sopravvivenza globale di quasi la metà. Le metastasi a distanza (in genere ai polmoni) tendono a manifestarsi successivamente, di solito in pazienti con stadio avanzato di malattia. Le metastasi a distanza riducono notevolmente la sopravvivenza e sono quasi sempre incurabili.
La malattia localizzata e avanzata (che costituisce un criterio per definire i T di stadio avanzato) con invasione delle strutture muscolari, ossee o cartilaginee attigue riduce significativamente la possibilità di guarigione. La diffusione perineurale, come evidenziato dal dolore, dalla paralisi o dall'intorpidimento, è tipica di forme tumorali aggressive, spesso si associa con metastasi linfonodali e ha una prognosi meno favorevole rispetto alle lesioni che non presentano invasione perineurale.
Con un trattamento adeguato la sopravvivenza a 5 anni può raggiungere il 90% per lo stadio I, dal 75 all'80% per lo stadio II, dal 45 al 75% per lo stadio III e fino al 50% per alcuni tumori al IV stadio. I tassi di sopravvivenza variano notevolmente a seconda del sito primario e dell'eziologia. I tumori laringei di stadio I hanno un eccellente tasso di sopravvivenza rispetto ai tumori delle altre sottosedi. I tumori orofaringei provocati da papillomavirus umano sembrano avere una prognosi significativamente migliore rispetto ai tumori orofaringei causati dal tabacco o dall'alcol. Poiché la prognosi tra tumori orofaringei positivi al papillomavirus umano e negativi al papillomavirus umano è differente, tutti i tumori dell'orofaringe devono essere sistematicamente indagati per la presenza di papillomavirus umano.
Trattamento dei tumori della testa e del collo
Chirurgia e/o radioterapia
Eventuale chemioterapia
I principali trattamenti per il cancro della testa e del collo sono la chirurgia e la radioterapia. Queste modalità possono essere usate singolarmente o in combinazione e con o senza la chemioterapia. Molti tumori, indipendentemente dalla loro ubicazione, rispondono in modo simile alla chirurgia e alla radioterapia, permettendo così di decidere il trattamento anche in base ad altri fattori, come le preferenze del paziente o la morbilità in base alla specificità di ubicazione.
Tuttavia, per certe sottosedi, vi è netta superiorità di una delle modalità terapeutiche. Per esempio, la chirurgia è preferibile per la malattia in stadio precoce che coinvolge la cavità orale, in quanto la radioterapia può causare potenzialmente un'osteoradionecrosi mandibolare. La chirurgia endoscopica è divenuta d'uso più frequente; in casi selezionati di tumore della testa e del collo, essa dimostra tassi di guarigione simili o migliori di quelli della chirurgia a cielo aperto o della radioterapia, e la sua morbilità è significativamente inferiore. Gli approcci endoscopici sono solitamente utilizzati per la chirurgia laringea e abitualmente con bisturi laser. Vengono anche utilizzati approcci endoscopici nel trattamento dei tumori senonasali specifici.
Se come terapia di prima linea viene scelta la radioterapia, essa viene somministrata sulla sede primaria e a volte bilateralmente sui linfonodi cervicali. Il trattamento dei linfonodi, sia chirurgico che radioterapico, è determinato dal sito primario, da criteri istologici e dal rischio di metastasi linfonodali. Le lesioni in fase iniziale spesso non richiedono il trattamento dei linfonodi, al contrario di lesioni più avanzate. Le localizzazioni a carico di strutture ricche di vasi linfatici (p. es., orofaringe, sovraglottide) di solito richiedono radioterapia sui linfonodi indipendentemente dallo stadio, mentre i siti con un minor numero di vasi linfatici (p. es., laringe) di solito non necessitano di radioterapia sulle stazioni linfonodali per la malattia in stadio precoce. La radioterapia ad intensità modulata permette l'irradiazione di una specifica area, riducendo potenzialmente gli eventi avversi e senza compromettere il controllo del tumore.
Tumori di stadio avanzato (stadio III e IV) richiedono spesso un trattamento multimodale, che può includere una combinazione di chemioterapia, radioterapia e chirurgia. L'invasione di strutture ossee o cartilaginee implica la resezione chirurgica del sito primario e, usualmente, dei linfonodi regionali, dato il rischio elevato di diffusione linfonodale. Se viene trattato chirurgicamente il T primario, il trattamento radioterapico sui linfonodi è riservato a situazioni ad alto rischio quali la presenza di metastasi linfonodali multiple o con estensione extracapsulare. La radioterapia postoperatoria è solitamente da preferire alla radioterapia preoperatoria in quanto i tessuti irradiati cicatrizzano con difficoltà.
Recenti studi hanno dimostrato che l'aggiunta della chemioterapia alla radioterapia adiuvante nel collo migliora il controllo regionale e la sopravvivenza. Tuttavia, questo approccio combinato implica notevoli effetti avversi, quali l'insorgenza di disfagia o la mielosoppressione; quindi la decisione di associare la chemioterapia deve essere attentamente valutata.
Il carcinoma squamocellulare avanzato senza infiltrazione ossea spesso viene trattato con chemioterapia concomitante a radioterapia. Anche se implica il salvataggio d'organo, il trattamento combinato chemioradioterapico raddoppia il tasso di tossicità acute, soprattutto di disfagia grave. La radioterapia esclusiva trova indicazione nei pazienti debilitati con malattia avanzata che presentino controindicazioni alla chemioterapia e un rischio anestesiologico troppo elevato.
La chemioterapia esclusiva non è quasi mai utilizzata come trattamento primario a fini curativi. La chemioterapia primaria è riservata ai tumori radiosensibili, come il linfoma di Burkitt, o ai pazienti con metastasi diffuse (p. es., interessamento epatico o polmonare). Cisplatino, fluorouracile, bleomicina e metotrexato sono di aiuto nel trattamento palliativo del dolore e riducono la massa tumorale in pazienti che non possono essere trattati con altre modalità. La risposta iniziale a tale trattamento può essere buona ma non è duratura e la patologia tumorale quasi sempre recidiva. I farmaci mirati come il cetuximab sono sempre più utilizzati al posto dei tradizionali farmaci chemioterapici per pazienti selezionati, ma i dati sull'efficacia finora sono limitati.
Poiché il trattamento dei tumori della testa e del collo è molto complesso, è essenziale che la pianificazione del trattamento avvenga nell'ambito di un gruppo multidisciplinare. Idealmente, ogni paziente deve essere valutato collegialmente dagli specialisti coinvolti nel processo diagnostico-terapeutico, insieme ai radiologi e patologi, in modo tale da pianificare caso per caso il trattamento più adeguato. Una volta che il trattamento è stato determinato, è utile che il paziente afferisca a un gruppo multidisciplinare comprendente chirurghi ORL e plastici, oncologi medici e radioterapisti, logopedisti, dentisti e nutrizionisti.
I chirurghi plastici e ricostruttivi svolgono un ruolo sempre più importante perché l'uso di tecniche di trasferimento di lembi liberi ha permesso di attuare ricostruzioni funzionali e cosmetiche in grado di migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti a seguito di procedure invasive o demolitive. Siti donatori comuni utilizzati per la ricostruzione includono il perone (spesso utilizzata per ricostruire la mandibola), la porzione radiale dell'avambraccio (comunemente usata per la lingua e il pavimento della cavità orale) e quella anterolaterale della coscia (spesso utilizzata per la ricostruzione della laringe o della faringe).
Trattamento di recidiva del tumore
La gestione dei tumori che recidivano dopo la terapia è complessa e ha potenziali complicanze. Una massa palpabile o una lesione ulcerata con edema o dolore nella sede primaria dopo terapia suggerisce fortemente un tumore persistente. Tali pazienti necessitano di TC (a scansioni sottili) o di RM.
Nelle recidive locali dopo trattamento chirurgico, vengono asportati insieme al tumore residuo tutti i piani cicatriziali ed i lembi ricostruttivi. Si può sottoporre il paziente a radioterapia, chemioterapia o entrambe, ma esse sono di efficacia limitata. I pazienti con recidiva dopo radioterapia sono meglio trattati con un intervento chirurgico. Tuttavia, alcuni pazienti possono trarre beneficio da trattamenti radioterapici supplementari, ma questo approccio ha un elevato rischio di effetti avversi e deve essere condotto con attenzione. Gli inibitori dei checkpoint immunitari pembrolizumab e nivolumab sono disponibili per le malattie ricorrenti o metastatiche resistenti alla chemioterapia a base di platino; i primi risultati sono promettenti, ma le migliori pratiche per l'integrazione di questi trattamenti nella cura clinica non sono ancora chiare.
Controllo dei sintomi
Il dolore è un sintomo frequente nei pazienti affetti da tumore della testa e del collo e deve essere adeguatamente affrontato. La chirurgia palliativa o la radioterapia palliativa possono alleviare temporaneamente il dolore nel 30-50% dei pazienti; la chemioterapia può produrre un miglioramento che dura per una media di 3 mesi. Un approccio graduale alla gestione del dolore, come raccomandato dalla World Health Organization: Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, è fondamentale per controllare il dolore. Uno specialista in terapia antalgica gestirà al meglio i casi di dolore critico.
Dolore, difficoltà ad alimentarsi, soffocamento conseguente a secrezioni e altri problemi rendono fondamentale l'adeguato trattamento dei sintomi. Le direttive anticipate per il paziente circa tali evenienze devono essere chiarite fin dall'inizio.
Effetti avversi della terapia
Tutti i trattamenti per il cancro implicano potenziali complicanze e sequele attese. Poiché molti trattamenti hanno tassi di guarigione simili, la scelta della modalità si basa in gran parte sulle differenze, reali o percepite, delle sequele.
Anche se si pensa comunemente che la chirurgia provochi maggiore morbilità, molte procedure possono essere effettuate senza compromettere in modo significativo l'aspetto esteriore o la funzionalità. Procedure e tecniche ricostruttive sempre più complesse come protesi, innesti, lembi peduncolati, lembi regionali e lembi liberi complessi sono in grado di riportare a una condizione vicina alla normalità l'aspetto e la funzione d'organo.
Gli effetti tossici della chemioterapia comprendono: malessere, grave nausea e vomito, mucosite, perdita transitoria dei capelli, gastroenterite, soppressione emopoietica e immunitaria ed infezione.
La radioterapia per tumori del capo e del collo presenta diversi effetti avversi. La funzione di ogni ghiandola salivare compresa nell'area irradiata è distrutta in modo permanente da una dose di circa 40 gray, portando a xerostomia che, a sua volta, aumenta marcatamente il rischio di carie dentaria. Tecniche di radioterapia più recenti, come la radioterapia ad intensità modulata, possono in casi selezionati ridurre al minimo o eliminare effetti tossici a carico delle ghiandole parotidi.
L'apporto ematico alle ossa, in particolare la mandibola, è inoltre compromesso somministrando dosi > 60 Gy, con possibile osteoradionecrosi (vedi anche Radioterapia). In questa condizione, le sedi di estrazioni dentarie cedono, perdendo osso e tessuti molli. Perciò, qualunque trattamento odontoiatrico necessario, tra cui levigatura, otturazioni ed estrazioni, deve essere realizzato prima della radioterapia. Ogni dente in condizioni scadenti, che non può essere recuperato, deve essere estratto. Non è chiaro se l'ossigenoterapia iperbarica possa prevenire l'osteoradionecrosi dopo un'estrazione dentaria.
La radioterapia può causare anche mucosite orale e dermatite nella cute sovrastante, che può portare a fibrosi del derma. Possono comparire perdita del gusto (ageusia) e compromissione dell'olfatto (disosmia), che di solito sono reversibili.
Prevenzione dei tumori della testa e del collo
Rimuovere i fattori di rischio è fondamentale; tutti i pazienti devono interrompere l'uso del tabacco e limitare il consumo di alcol. Questo contribuisce anche alla prevenzione delle recidive nei pazienti con carcinoma laringeo. Un nuovo tumore primario si sviluppa in circa il 5% dei pazienti/anno (sino a un rischio massimo di circa il 20%); il rischio è più basso in coloro che smettono di consumare tabacco.
Gli attuali vaccini contro il papillomavirus umano sono diretti contro alcuni ceppi implicati nel cancro orofaringeo; ci si può aspettare che le campagne vaccinali attualmente in corso possano ridurre l'incidenza di questo tumore.
Il cancro del labbro inferiore può essere prevenuto dall'uso di filtri solari e con la sospensione dell'abitudine tabagica. Poiché il 60% dei tumori della testa e del collo è avanzato (stadio III o IV) al momento della diagnosi, la strategia più promettente per ridurre la morbilità e la mortalità è un attento esame di routine del cavo orale.
