膀胱癌通常为移行细胞（泌尿道上皮）癌。患者通常出现血尿（最常见的），或刺激性排尿症状，如频率和/或紧迫性;随后出现尿路梗阻可引起疼痛。根据膀胱镜和活检诊断。 治疗包括电灼、经尿道电切、膀胱内灌注、根治性手术、化疗、外照射或联合疗法。
在美国，每年约有83,190例新发膀胱癌病例，每年死亡16,840例（2024年估计数据）(1)。膀胱癌是男性第四位的肿瘤，女性的发生率低，男女发生比例约为3：1。膀胱癌在白人中比黑人更常见，发病率随年龄增长而增加。
膀胱癌的危险因素包括：
吸烟（最常见的危险因素，是≥50%新病例的发病原因）
长期应用环磷酰胺
接触碳氢化合物、色氨酸代谢产物或工业化学药品、著名的芳香族胺（苯胺染料，如染料工业中应用的萘胺）和橡胶、电子、电缆、油漆和纺织工业中用到的化学物质
膀胱癌的分型：
>90%的膀胱癌是移行细胞癌（泌尿道上皮癌）。大多数为乳头状癌，位于浅表、分化良好且向外生长。固定的肿瘤更隐匿，易于早期侵袭和转移。
鳞状细胞癌较少见，通常见于寄生虫感染或慢性黏膜刺激。
腺癌可以是原发肿瘤，罕见为肠癌的转移。需排除膀胱转移。
>40%的患者膀胱癌可在膀胱的同一部位或其他部位复发，尤其是肿瘤较大、分化差或多发的患者。膀胱癌易于转移至淋巴结、肺、肝和骨。
膀胱原位癌级别较高，但为非侵袭性，通常呈多发病灶，易于复发。
参考文献
1.Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A.Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin.2024;74(1):12-49.doi:10.3322/caac.21820
膀胱癌的症状和体征
膀胱癌的诊断
膀胱镜+活检
尿细胞学检查
B根据临床表现怀疑膀胱癌。如果患者出现血尿，检查是风险分层的，包括诊断性膀胱镜检查和成像（CT尿路造影或肾超声）[1]）。尿液细胞学可以检测恶性细胞，也应该进行检查。 异常部位的膀胱镜检查和活检或切除的肿瘤需要进行诊断和临床分期。可行尿抗原检测但不作为常规推荐。如果癌症疑似但细胞学结果为阴性，有时可以使用。
膀胱内滴注氨基乙酰丙酸己酯后用蓝光进行膀胱镜检查可以提高膀胱癌的初步检测以及无复发生存率。更高的检出率有望通过减少未来的复发和促进早期识别某些肿瘤对治疗无反应（从而避免一些患者不必要的治疗）来改善临床结果。
对于占膀胱癌70%至80%的非肌肉浸润性膀胱癌（原位癌、Ta、T1）肿瘤，膀胱镜检查和活检（同时完全切除）足以进行分期。然而，若活检显示肿瘤浸润程度超出浅表或扁平肿瘤，则应在4至8周内考虑二次切除，并确保包含肌层组织。若发现肿瘤侵犯肌层(≥T2期)，可行血液检查、腹部和盆腔CT以及胸部x光检查以确定肿瘤范围并评估转移。可以考虑 MRI 进行局部分期。麻醉后双合诊（男性直肠指检，女性直肠阴道检查）并同时行膀胱镜检查并活检。使用标准的TNM（肿瘤、淋巴结、转移）分期系统（ AJCC/TNM膀胱癌分期和表膀胱癌的TNM定义）。
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AJCC/TNM *膀胱癌分期
分期 | 肿瘤 | 区域淋巴结转移 | 远处转移 |
|---|---|---|---|
0A | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a，T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
或者 | |||
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 | |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2，N3 | M0 |
IVA | T4b | 任何N | M0 |
或者 | |||
任何T | 任何N | M1a | |
IVB | 任何T | 任何N | M1b |
*AJCC/TNM定义，见表 膀胱癌TNM定义。Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. | |||
AJCC=美国癌症协会；T=原发肿瘤；N=局部淋巴结转移；M=远端转移。 | |||
TNM膀胱癌定义*
特征 | 定义 |
|---|---|
原发肿瘤 | |
Ta | 非浸润性乳头状癌 |
Tis | 扁平肿瘤（原位癌） |
T1 | 侵犯上皮下结缔组织 |
T2 | 侵犯肌层 |
T2a | 侵犯上层肌肉（内半） |
T2b | 侵犯深部肌肉（外半） |
T3 | 侵犯膀胱周围组织 |
T3a | 显微镜下肿瘤侵犯膀胱周围组织 |
T3b | 肉眼肿瘤侵犯膀胱周围组织 |
或T4 | 侵犯邻近器官 |
T4a | 侵入前列腺、精囊、子宫或阴道 |
T4b | 侵犯盆壁或腹壁 |
区域淋巴结转移 | |
NX | 未累及的 |
N0 | 无淋巴结转移 |
N1 | 在真骨盆单个结节 |
N2 | 在真骨盆≥2个结节 |
N3 | ≥1髂总结节 |
远处转移 | |
M0 | 无远处转移 |
M1a | 存在于远离髂总肌的淋巴结 |
M1b | 无淋巴结转移 |
* Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages.Accessed February 3, 2025. | |
TMN =肿瘤、淋巴结、转移。 | |
诊断参考文献
1.Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline.J Urol.204(4):778-786, 2020.doi: 10.1097/JU.0000000000001297
膀胱癌的治疗
经尿道电切和膀胱内免疫治疗或化疗（针对非肌肉浸润性膀胱癌）
膀胱切除术或放射化疗（针对侵入肌肉的癌症）
浅表肿瘤
非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）应通过经尿道切除或电灼术完全切除。术后24小时内灌注化疗药物（丝裂霉素C和吉西他滨）已被证明可以减少复发。门诊重复膀胱灌注治疗也可能减少低危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的复发。原位癌及其他高级别非肌层浸润性尿路上皮癌可采用卡介苗（BCG）膀胱内灌注或根治性膀胱切除术治疗（1）。卡介苗灌注治疗可从每周到每月间隔进行，持续1~3年。对于因卡介苗引起明显不适症状（如膀胱刺激或排尿困难）或膀胱癌复发或进展的患者，二线选择包括膀胱内化疗（吉西他滨/多西他赛）、nadofaragene firadenovec-vncg膀胱内治疗（一种基于非复制腺病毒载体的基因疗法）、nogapendekin alfa inbakicept（IL-15激动剂）联合卡介苗膀胱内治疗、静脉注射帕博利珠单抗、早期膀胱切除术和临床试验入组。
侵袭性肿瘤
肿瘤侵犯膀胱壁肌层≥stage T2）常需根治性膀胱切除术（切除膀胱和邻近结构），同时进行尿道改道；<5%的患者可行部分膀胱切除术。膀胱切除术前使用含顺铂方案的新辅助化疗被认为是合格患者的标准治疗。为了分期和潜在的治疗益处，需要在手术时进行淋巴结清扫术； 但是，清扫程度尚有争议。
膀胱切除术后的尿转流通常是通过回肠代膀胱导管通过腹壁造口将尿液导入体外集尿袋。替代方案如原位新膀胱或可控皮肤改道的应用正变得越来越普遍，并适用于部分患者。这两种方法都是用肠道在体内建立一贮尿池。对于原位新膀胱，贮尿池与尿道相连。患者可通过放松盆底肌肉和增加腹部压力来排空储尿池，使尿液几乎自然地通过尿道。大多数病人在白天能控制排尿，但晚上有时会尿失禁。对于可控性皮肤尿流改道术，将储尿池与可控的腹部造口相连。患者全天定时进行自我导尿排空储尿池。
联合积极经尿道切除术、化疗和放疗的保膀胱治疗方案可能适用于部分患者，包括年龄较大或拒绝接受更积极手术的患者。然而，具有良好疾病特征（无肾积水、单个病灶、完全切除、无原位癌病灶）的选定患者，通过保留膀胱的技术可以达到与膀胱切除术相当的治疗效果（2）。这些方法可使5年生存率达到36%-74%，其中10%-20%的患者需接受挽救性膀胱切除术(3, 4)。
根治性膀胱切除术后，如果患者未接受新辅助治疗，应考虑给予辅助性顺铂类化疗；如果患者在新辅助化疗后仍有明显残留病灶，或无法耐受顺铂类化疗，则应考虑给予辅助性纳武利尤单抗治疗。
应每3～6个月监测患者是否有进展或复发。
转移以及复发的肿瘤
转移需要全身治疗，通常是基于顺铂的化疗（吉西他滨/多西他赛或MVAC[甲氨蝶呤、长春碱硫酸盐、盐酸多柔比星（阿霉素）和顺铂]）或联合免疫疗法/抗体药物偶联物（恩福妥单抗/帕博利珠单抗），这种疗法通常有效，但除非转移局限于淋巴结，否则很少能治愈。若先接受化疗，后续可采用阿维鲁单抗维持免疫治疗。全身治疗可延长转移性肿瘤患者的生存期。第一种靶向疗法厄达非替尼现在可用于FGFR3和FGFR2突变的化疗治疗失败的患者。
复发的肿瘤根据临床分期、复发部位和既往的治疗情况进行治疗。表浅肿瘤经尿道切除术后局部复发，通常需进行二次切除或电灼治疗。 复发性高级别浅表性膀胱癌推荐早期行膀胱切除术。远处复发采用全身治疗。
治疗参考文献
1.Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA.324(19):1980-1991, 2020.doi:10.1001/jama.2020.17598
2.Ditonno F, Veccia A, Montanaro F, et al.Trimodal therapy vs radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int.2024;134(5):684-695.doi:10.1111/bju.16366
3.Kulkarni GS, Hermanns T, Wei Y, Bhindi B, Satkunasivam R, Athanasopoulos P, Bostrom PJ, Kuk C, Li K, Templeton AJ, Sridhar SS, van der Kwast TH, Chung P, Bristow RG, Milosevic M, Warde P, Fleshner NE, Jewett MAS, Bashir S, Zlotta AR.Propensity Score Analysis of Radical Cystectomy Versus Bladder-Sparing Trimodal Therapy in the Setting of a Multidisciplinary Bladder Cancer Clinic.J Clin Oncol.2017 Jul 10;35(20):2299-2305.doi: 10.1200/JCO.2016.69.2327.Epub 2017 Apr 14.PMID: 2841001
4.Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, et al.Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol.2017;71(6):952-960.doi:10.1016/j.eururo.2016.12.020
膀胱癌的预后
非肌肉浸润性膀胱癌（Ta、Tis 或 T1 期）局部复发率很高，但一部分患者进展为更晚期的癌症。低级别和Ta期肿瘤很少导致死亡。高级别和T1期肿瘤可能发展为肌肉浸润性膀胱癌。原位癌（Tis期）可能比类似的乳头状肿瘤更具侵袭性，应作为高级别肿瘤进行治疗。病变侵袭膀胱肌层的病人5年生存率约50%，但辅以新型化疗药可能改善化疗敏感者的预后。
通常，进展性或转移性浸润性膀胱癌患者的预后较差。 鳞状细胞癌或膀胱腺癌的预后也差，因为它们通常是高度浸润的且往往在疾病晚期才被发现。
关键点
>90%的膀胱癌是移行（泌尿道上皮）细胞癌。
对不明原因的血尿或其它泌尿症状（特别是中年或老年男性）者应怀疑膀胱癌。
通过膀胱镜活检明确诊断膀胱癌，如果有肌层的侵袭，做影像学检查以明确分期。
经尿道切除或电灼切除浅表肿瘤，随后给予膀胱反复药物灌注。
如果癌症渗透到肌肉，则采用新辅助的顺铂化疗，然后通常是根治性膀胱切除术加尿路转移，或者较少的情况下，放疗加化疗。
