肺脓肿是以含脓液空腔形成为特征的坏死性感染。肺脓肿大多为意识障碍的病人吸入口腔分泌物引起。症状为持续性咳嗽、发热、出汗和体重减轻。诊断主要根据胸部X线检查。 治疗通常是联合β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯。
肺脓肿的病因
口腔分泌物的吸入（最常见）
支气管内阻塞
肺的血行播散（较少见）
肺脓肿大多为有牙龈炎或口腔卫生差的病人吸入口腔分泌物引起。通常，患者因酒精、娱乐性药物、麻醉剂、镇静剂或阿片类药物而意识改变。高龄及那些因神经系统疾病不能自行处理口腔分泌物的患者也是高危人群。
肺脓肿也可继发于支气管阻塞（如支气管癌）或免疫抑制（如艾滋病毒/艾滋病或脏器移植后以及使用免疫抑制药物）。
极少情况下见于由化脓性血栓栓塞（如静脉用药或勒米尔综合征所致脓毒性栓塞）或右侧心内膜炎产生的脓毒性栓子经血行播散引起的坏死性肺炎所致的肺脓肿。与误吸和梗阻相反，这些疾病通常表现为急性，并导致多发性而非孤立性肺脓肿。
某些化脓性细菌可能直接感染（例如来自脓胸、膈下或纵隔脓肿）而不是血行接种（例如金黄色葡萄球菌)。
病原体
由误吸引起的肺脓肿最常见的病原体是厌氧菌，但约有50%的病例为厌氧菌和需氧菌混合感染（见表 肺空洞性病变的感染性病因）。
最常见的厌氧性病原体 是
Peptostreptococcus消化链球菌
Fusobacterium梭形杆菌
Prevotella普雷沃菌属
Bacteroides类杆菌属
最常见的需氧性病原体 是
肺脓肿也可由革兰氏阴性菌引起，尤其是 克雷伯杆菌。免疫受损患者的肺脓肿最常见的病原体为铜绿假单胞菌及其它革兰阴性菌，其它病原体如诺卡菌、分枝杆菌或真菌亦应考虑。
发生肺坏疽或败血症肺炎暴发比较罕见，已报告有致病菌如MRSA、肺炎链球菌和克雷伯杆菌一些患者由于结核分枝杆菌而有脓肿的危险，少数病例是由于阿米巴感染(例如溶组织内阿米巴)、包虫病、肺吸虫病或假性伯克霍尔德菌感染。
这些病原体进入肺内后首先引起炎症，1-2周后导致组织坏死脓肿形成。脓肿破入支气管，脓性物咳出后常形成一个充满气体和液体的空腔。约10%的病例直接或间接蔓延（经支气管胸膜瘘）进入胸膜腔形成脓胸。
肺空洞形成的病因
病因 | 举例（疾病） |
|---|---|
需氧菌 | Burkholderia pseudomallei类鼻疽假单胞菌*, † Klebsiella pneumonia肺炎克雷伯杆菌* Nocardia奴卡菌‡ Pseudomonas aeruginosa铜绿假单胞菌* Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌§ Streptococcus milleri米勒链球菌§ 其他链球菌§ |
厌氧菌 | Actinomyces米勒链球菌 ‡ Bacteroides拟杆菌属* Clostridium梭状芽胞杆菌属‡ Fusobacterium* Peptostreptococcus消化链球菌属§ Prevotella普雷沃菌属* |
真菌病 | Aspergillus (aspergillosis) Blastomyces dermatitidis皮炎芽生菌（芽生菌病） Coccidioides immitis球孢子菌（球孢子菌病） Cryptococcus neoformans新型隐球菌（隐球菌病） Histoplasma capsulatum荚膜组织胞浆菌（组织胞浆菌病） Pneumocystis jirovecii（耶氏肺孢子菌肺炎） Rhizomucor根毛真菌霉菌（毛霉菌病） Rhizopus根真菌属毛霉菌（毛霉菌病） Sporothrix schenckii申克孢子丝菌（孢子丝菌病） |
分枝杆菌 | Mycobacterium avium-cellulare鸟-胞内分枝杆菌 Mycobacterium kansasii堪萨斯分枝杆菌 Mycobacterium tuberculosis结核分枝杆菌† |
寄生虫 | Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴（阿米巴病）† Echinococcus granulosus细粒棘球绦虫（棘球蚴病）† Echinococcus multilocularis 多房棘球绦虫（棘球蚴病）† Paragonimus westermani 卫斯特曼并殖吸虫（肺吸虫病）† |
*革兰阴性杆菌 | |
†这些病因通常只在某些流行率高的地区或旅行到这些地区后才会出现。 | |
‡革兰氏阳性杆菌。 | |
§革兰氏阳性球菌。 | |
肺脓肿的症状和体征
由厌氧菌或厌氧菌和需氧菌混合感染引起的肺脓肿的症状常呈慢性过程（数周或数月），包括咳痰、发热、盗汗和体重减轻。患者也可出现咯血和胸痛。痰可以是脓性的，也可以带血丝，通常有恶臭。患者可能有恶臭的呼吸。
由需氧菌感染引起的肺脓肿起病较急，症状与细菌性肺炎相似。由其他一些非厌氧性病原体（如分支杆菌, 奴卡菌）引起的肺脓肿，无腐臭的呼吸道分泌物，往往发生在非好发部位。
肺脓肿的体征是非特异性的，与肺炎相似：呼吸音减低提示实变或渗出，体温≥38°C，病变部位有湿啰音，支气管羊鸣音，当有渗出时叩诊浊音。典型的病例往往有牙周疾病的体征和易发生误吸的病史，如吞咽困难或意识障碍。
肺脓肿的诊断
胸部X线检查
经常进行胸部CT检查，以便更好地观察或怀疑支气管内阻塞
痰培养检查需氧菌、真菌和分枝杆菌
支气管镜检查可用于排除肺部肿瘤，检测异常的病原体如真菌或分枝杆菌，以及免疫功能低下患者
胸水培养
根据患者有意识障碍或吞咽困难导致误吸可能的病史可疑诊肺脓肿，进一步行胸部X线可确诊。
肺部空洞性病变不一定总是由感染引起。非感染性疾病的空洞病变病因包括：
由误吸引起的厌氧菌感染，胸部X线往往显示实变影及有气液平的单个空洞，空洞位于重力依赖部位（如病人平卧则为上叶后段或下叶背段）。这有助于区分是厌氧菌感染引起的肺脓肿还是其他肺部空洞性病变，因为弥散性或栓塞性肺部疾病常引起多发空洞，而典型的肺结核常累及肺尖部。
CT不是常规检查（如患者具有肺脓肿的危险因素，在X线上有清晰的空洞性改变）。以下情况加做胸部CT：如X线未能清晰显示空洞性病灶，或者怀疑因阻塞性因素导致肺叶的引流不畅，或者肺脓肿需与脓胸或肺大疱鉴别。
By permission of the publisher.摘自 Leaf H.In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections.Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
支气管肺癌可导致阻塞性肺炎和肺脓肿形成。肺脓肿患者对抗感染治疗无反应，或者症状及病灶位置不典型、无发热等，均应考虑支气管肺癌的可能。有时需行支气管镜检查以除外肺癌或异物或协助诊断少见病原体感染，如真菌或者分枝杆菌。如果是免疫抑制患者应行支气管镜检查。
培养
厌氧菌感染很少能通过细菌培养鉴定，一是因为很难得到未被污染的痰标本，二是因为大多微生物实验室不能培养厌氧菌或者不常规做。如果痰有腐臭味，提示厌氧菌感染。而且，如果出现脓胸，脓液是一个很好的厌氧菌培养基。
如临床表现考虑厌氧菌感染的可能性很小，则要考虑需氧菌、真菌或分枝杆菌感染，并设法明确病原体。痰培养和经支气管镜采样均有助于明确病原体。
肺脓肿的治疗
静脉用抗生素，病情轻的患者可以口服治疗
对抗生素治疗无反应或者出现脓胸，行经皮、气管内或手术引流。
首选β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦1.5g(1g氨苄西林+0.5g舒巴坦)至3g(2g氨苄西林+1g舒巴坦)静脉或肌注，每6小时一次，剂量不宜超过12g/d。 其他选择包括碳青霉烯类（如亚胺培南/西司他丁500mg 每6小时一次静脉滴注）或用甲硝唑500mg 每8小时一次静脉滴注加青霉素200万 单位 每6小时一次静脉滴注联合治疗。在对青霉素过敏的患者中，克林霉素600 mg每8小时静脉注射一次，莫西沙星400 mg每天一次，或左氧氟沙星750 mg每8个小时一次和甲硝唑500 mg联合治疗是替代选择。
病情较轻的患者可以口服抗生素，例如 阿莫西林/克拉维酸盐 每 12 小时口服 875/125 毫克，或对青霉素过敏的患者，克林霉素每 6 小时口服 300 毫克。当患者退热时，IV 方案可转为口服方案。
对于涉及 MSRA 的非常严重的感染，最好的治疗方法是利奈唑胺或万古霉素。
如果从痰或血液中培养出显着浓度的革兰氏阴性杆菌，并在革兰氏染色中发现，除了厌氧菌外，还应修改抗生素方案以覆盖特定病原体。
克林霉素是首选药物， 600 毫克每 6 至 8 小时静脉注射一次，因为它对链球菌和厌氧菌具有极好的活性；然而，它已成为二线药物，因为它的Clostridioides （以前， Clostridium) difficile 发生率很高。如果感染则克林霉素治疗时间延长。它仍然是青霉素过敏患者的有用选择。
最佳疗程尚不确定，一般认为需治疗至胸部X线提示病灶完全消失或仅残留较小稳定的慢性病灶，通常需3~6周或更长。一般来说，脓肿越大，X线上病灶消散的时间越长。
大多数专家不推荐胸部理疗和体位引流，因为这可使感染扩散到其他支气管以及引起支气管急性阻塞。
并发脓胸须引流。约10%对抗生素治疗无效的肺脓肿以及形成肺坏疽的病人需经皮或外科手术引流。抗生素耐药最常见于脓腔大及阻塞后脓肿。如果患者经治疗后7至10天不能退热或临床症状加重，需考虑病原体耐药或特殊病原体、气道阻塞，以及非感染因素的可能。
当有必要手术时，肺叶切除术是最常采取的手术；对于小的病灶（空洞直径<6cm），采取肺段切除术即可。对药物治疗无反应的多发性肺脓肿或肺坏疽需行肺切除术。如患者不能耐受手术治疗，经皮穿刺引流或通过支气管镜置入猪尾巴导管引流脓液。.
关键点
肺脓肿大多为意识障碍的病人吸入口腔分泌物引起，因此厌氧菌是最常见的病原体。
疑诊为肺脓肿的患者易发生误吸，亚急性起病、有呼吸道症状，胸部X线片提示空洞性病灶。
初始用抗生素治疗;如果患者经治疗7至10天无反应，应考虑特殊或耐药病原体、支气管阻塞以及非感染性因素形成的肺空洞性病变的可能。
引流脓胸，对药物治疗无效的肺脓肿及肺坏疽者需考虑引流或者手术治疗。
